小兒胃食管反流的食管pH值監測及胃賁門角的超聲觀察

楊云飛, 呂興錕, 車 清, 孫 巍, 張文縉, 侯躍會, 錢 云

(河北省第七人民醫院, 1. 超聲科, 2. 心電圖科, 4. 心內科, 河北 保定, 073000;3. 河北省定州市人民醫院 超聲科, 河北 保定, 073000)

胃食管反流(GER)是引起食管炎病變的原因之一，多發于嬰幼兒，致病過程主要為胃或十二指腸內容物經賁門反流至食管引起，反胃、嘔吐、胃灼燒及噯氣等是主要臨床癥狀[1-2]。資料[3]顯示, GER的發病率高，無特異性臨床癥狀, 24 h食管pH值監測的診斷價值高，可作為診斷的金標準。研究[4]顯示，食管與胃連接處胃賁門(His)的解剖結構在抗反流中具有重要作用，且其增大可能是GER發生的一個重要結構性因素。目前，臨床關于24 h食管pH值監測及超聲His角的測量對GER的研究雖較多，但對GER的臨床診斷價值結論不一致。本研究探討24 h食管動態pH值監測及超聲觀察His角對GER患兒的診斷價值，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2021年6月收治的疑似GER患兒188例為研究對象，其中男102例，女86例，年齡5 d～14歲，體質量指數(BMI)13～22 kg/m2。納入標準: ① 經影像學檢查排除消化道畸形、呼吸系統疾病及心血管系統疾病者; ② 患兒依從性好，患兒及家屬均同意行食道pH值檢測; ③ 臨床癥狀表現為嘔吐、反酸、噯氣及溢乳者。排除標準: ① 檢查前1周使用藥物治療者; ② 凝血功能異常且伴有嚴重臟器受損者; ③ 治療依從性差不能配合檢查者。本研究經院醫學倫理委員會審核批準，患兒及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查: 采用飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀(型號iU22)進行檢查，選擇C5-1凸陣探頭，設置頻率為1～5 MHz。檢查前均需禁食，充盈胃，檢查時患兒均平臥，以肝左葉為聲窗，對探頭位置進行調整，超聲顯示出腹段食管及胃底后獲取圖像。沿低回聲的食管后壁及胃底胃壁分別做直線，兩直線間的夾角為His角，測量角度。所有患兒的檢查均由同一名影像科醫生測量完成。

1.2.2 食管pH值監測: 檢查前，患兒均禁止使用抑酸藥物及胃腸動力劑等藥物。檢查時，根據患兒身高對電極導管進行調節，隨后在患兒鼻腔置入導管，采用MMS-ups-2020 orion Ⅱ便攜式動態pH值監測儀監測pH值，在括約肌上方1.5～2.0 cm處食管下端安裝pH值傳感器，固定導管后啟動監測儀。記錄患兒臨床癥狀、食管pH值監測指標。檢測結束后，采用計算機分析軟件對監測數據進行分析。記錄患兒酸暴露指標(pH值<4反流總時間比、平均反流周期數、反流持續時間≥5 min次數及最長反流持續時間)。

1.3 觀察指標

參照《小兒胃食管反流病診斷治療方案》標準，辨別功能性GER和病理性GER。① 功能性GER: 多見于6個月以下嬰兒，以溢乳為主要表現，多在餐后發生; 生長發育不受影響，隨年齡增長癥狀減輕，無需治療。② 病理性GER: 反流頻繁且持續時間長，多發生于臥位、睡眠及空腹時，且Boix-Ochoa綜合評分>11.99分，且酸反流指數>4%判定為GER陽性，不符合者則為陰性。Boix-Ochoa評分為酸暴露指標的總積分。每項積分=(測定值-均數)/標準差+1。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 GER患兒單因素分析

188例疑似GER患兒采用Boix-Ochoa標準進行評估，其中病理性GER 142例(GER組)，非GER 46例(GER組)。單因素分析結果顯示, 2組患兒性別、年齡、BMI、咳嗽占比、反流占比及外周血嗜酸性粒細胞計數比較，差異均無統計學意義(P>0.05); 2組患兒病程及嘔吐發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 GER患兒單因素分析[n(%)]

2.2 2組食管pH值監測及超聲His角結果

GER患兒超聲圖像顯示，腹段食管呈局限性膨大，且形狀呈喇叭口狀，管腔內顯示雜亂上下運動強回聲，反流發作時可見胃內容物向食管涌入。結果顯示, GER組His角、pH值<4反流總時間比、站立位pH值<4反流時間百分比、臥位pH值<4反流時間百分比、平均反流周期數、反流持續時間≥5 min次數及最長反流持續時間均大于或長于非GER組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組食管pH值監測及超聲His角

2.3 GER患兒Logistic回歸分析

以“是否為GER”為因變量(賦值: 0=是, 1=否)，以“BMI(0=是, 1=否)、嘔吐(0=有, 1=無)、His角、pH值<4反流總時間比、平均反流周期數、反流持續時間≥5 min次數、最長反流持續時間”為自變量，納入Logistic回歸分析。多因素Logistic回歸分析顯示，病程是GER發生的保護因素(OR=0.075,P<0.05)，嘔吐、His角、pH值<4反流總時間比、平均反流周期數、反流持續時間≥5 min次數、最長反流持續時間值高是GER發生的危險因素(OR=3.609、1.221、8.600、1.124、46.136、1.574,P<0.05), 見表3。

表3 GER患兒Logistic回歸分析

2.4 食管pH值監測及超聲His角對GER的預測價值

ROC曲線結果顯示, His角、pH值<4反流總時間比、平均反流周期數、反流持續時間≥5 min次數、最長反流持續時間預測GER的曲線下面積(AUC)分別為0.912、0.998、0.963、0.988、0.986; 以ROC曲線靠左上方約登指數的最大切點作為最佳臨界值, His角預測的敏感度、特異度分別為77.5%、93.5%, pH值<4反流總時間比為97.2%、100.0%, 平均反流周期數為90.1%、100.0%, 反流持續時間≥5 min次數為97.9%、95.7%, 最長反流持續時間為97.2%、97.8%, 預測價值較好，見表4、圖1。

表4 食管pH值監測及超聲His角對GER的預測價值

圖1 食管pH值監測及超聲His角預測GER的ROC曲線

3 討 論

研究[5-6]顯示，吸煙、飲酒、非甾體類抗炎藥等的使用是成人GER發生的危險因素。本研究結果顯示，病程及嘔吐為GER患兒發生的危險因素，其原因為: ① GER病程可有效體現反流物刺激食管黏膜的時間，與GER的發病機制中反流物對食管黏膜的攻擊及抗反流機制下降等原因相符。在較多反流物的刺激下，長時間的酸反流刺激易造成食管黏膜炎癥的發生，降低患者食管黏膜的完整性[7-8]。另外，嬰幼兒的生理發育尚不成熟, His角較鈍，易造成反流物反流進入食管，隨時間的延長GER風險增大。② 嘔吐為GER的主要臨床表現，其在嬰幼兒中表現更加明顯。大量臨床實踐指南[9-10]指出，當患兒頻繁嘔吐或嘔吐量較大、嘔吐物含有血或膽汁等時，可能提示GER。因此，臨床及門診中應及時監測患兒24 h食道pH值，以明確患兒疾病，為GER的早期治療提供基礎。

24 h食管動態pH值監測可有效反映食管酸暴露程度和反流頻率，進一步明確臨床癥狀與反流的關系，因此可作為GER的有效診斷方式之一[11-12]。既往研究[13]指出, 24 h食管動態pH值監測為GER確診的金標準，其增加阻抗的獨特優勢明顯，可明確酸性與非酸性的反流，同時其與多通道腔內阻抗結合監測可根據液體及氣體的正反向通過電極的pH值來明確反流物的性質，對GER的確診具有重要意義。研究[14]證實, 24 h食管動態pH值監測對GER的診斷價值高，敏感性及特異性均高達90%以上。本研究結果顯示, GER組患兒pH值<4反流總時間比、站立位pH值<4反流時間百分比、臥位pH值<4反流時間百分比、平均反流周期數、反流持續時間≥5 min次數及最長反流持續時間高于或長于非GER組。回歸分析結果顯示, pH值<4反流總時間比、平均反流周期數、反流持續時間≥5 min次數、最長反流持續時間延長為GER發生的危險因素。ROC曲線顯示，食管pH值監測預測GER的AUC、敏感度及特異度均較高，說明食管pH值監測對GER的預測價值較高。

24 h食管pH值監測對GER價值雖較高，但該方法為侵入性監測方式，監測時間長，兒童耐受性差，因此具有一定限制性。既往研究中, X線鋇餐造影對GER具有一定的診斷價值，但該檢查方法具有瞬時性特點，難以進行定量及定性診斷。腹部超聲檢查顯示, GER病因的另一個有效診斷技術是基于GER現象的形態學觀察及直觀的圖像檢查手段，不僅可在胃窗造影下實時動態觀察GER部位的結構變化，還可測定食管壁與胃左穹窿切線的夾角, GER病理檢查同步測量His角，能夠進一步預測GER。嬰幼兒身體器官發育尚不成熟，胃容積小，胃底膨隆起不夠，因此His角較大。隨年齡的增長，食管變長，胃及胃底均趨于成熟，His角縮小。研究[15]表明, GER患兒賁門局部括約肌發育不全, GER發生后反流量、反流頻次及反流持續時間均顯著大于或長于正常兒童，以上均與His角的增大有關。胡志偉等[16]研究對GER患兒進行His角測量，結果顯示GER患兒His角多為鈍角。本研究中, GER組患兒His角大于非GER組，回歸結果顯示, His角變大為GER發生的危險因素。ROC曲線顯示, His角預測GER的AUC為0.912, 敏感度及特異度均較高。本研究結果提示，超聲檢查下His角的測量對GER的預測價值較高，可作為GER早期診斷的方式之一。

綜上所述，超聲檢查下測量食管His角及24 h食管動態pH值監測對GER的診斷價值均高，可作為GER篩查的有效方法。