單胎妊娠胎死宮內的臨床分析

崔素芬, 馬 敏, 韓欣寧, 郁 林

(揚州大學附屬醫院 婦產科, 江蘇 揚州, 225012)

中國對死胎的定義為妊娠20周后胎兒在子宮內死亡[1]。近年來研究[2]發現，妊娠期子宮破裂導致的胎兒死亡病例明顯增多。圍產兒病死率的統計與死胎數量密切相關，為產科醫療質量指標之一。本研究回顧性分析揚州大學附屬醫院收治的單胎妊娠發生胎死宮內的病例資料，旨在探討單胎妊娠胎死宮內的高危因素，尋找孕期需關注的項目及有效避免死亡的預防措施，以降低死胎發生率，提高產科醫療質量，同時減少不必要的醫患矛盾，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月—2020年12月揚州大學附屬醫院診治的79例單胎妊娠發生胎死宮內的孕婦為研究對象，患者年齡20～43歲，其中20～35歲(適齡孕婦)69例，年齡≥35歲(高齡孕婦)10例; 初產婦44例，經產婦35例; 孕齡20+2～40+3周，中位孕齡27+5周。孕婦一般情況見表1。納入標準: ①孕婦為單胎妊娠，孕齡20周以上，超聲檢查證實無胎心搏動; ②臨床病例資料中關鍵信息齊全，既往無不良孕產史。排除死產以及因社會因素或者其他情況要求終止妊娠的孕婦。

表1 79例單胎妊娠胎死宮內孕婦的一般資料

1.2 方法

回顧性分析79例單胎妊娠胎死宮內的孕產婦資料。觀察孕婦一般情況(年齡、孕產次、孕周、胎動等情況)，孕產婦出現的并發癥或合并癥，胎盤情況，臍帶情況，胎兒情況以及羊水量。

1.3 統計學方法

采用SPSS22.0統計學軟件對數據進行分析。定性資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 死胎的總體發生情況

2013年1月1日—2020年12月31日，揚州大學附屬醫院總分娩量為30 311例，其中死胎共81例，包括單胎妊娠79例，雙胎妊娠2例，死胎總發生率為0.27%(81/30 311)。2016年、2017年、2018年、2019年和2020年每年胎死宮內的發生率分別為0.29%(15/5 143)、0.30%(14/4 681)、0.21%(8/3 843)、0.20%(8/3 931)、0.29%(9/3 048)。胎死宮內發生時，孕婦平均年齡為28.5歲，中位孕周為27+5周。

2.2 單胎妊娠胎死宮內原因分析

(1) 臍帶因素: 79例孕婦中, 26例(32.9%)死胎與臍帶相關，其中臍帶過度螺旋14例，臍血管血栓4例，臍帶纏繞2例，無盤繞臍帶2例，單臍動脈2例，臍帶附著異常2例(表現為球拍狀胎盤)。(2) 母體因素: ① 孕婦妊娠期高血壓病5例，其中重度子癇前期3例，慢性高血壓病1例，產前子癇1例; ② 子宮破裂2例，發生時間為孕34～35周; ③ 妊娠合并甲狀腺功能減退2例; ④ 妊娠期肝內膽汁淤積1例，孕周為35+5周; ⑤ 妊娠期糖尿病1例; ⑥ 妊娠合并梅毒1例; ⑦ 妊娠合并肥胖癥1例，體質量指數(BMI)為43.8 kg/m2。(3) 胎兒因素: 3例非免疫性胎兒水腫, 4例B超檢查提示結構異常, 1例B超檢查提示胎兒生長受限。胎兒非免疫性水腫和胎兒結構異常導致死胎均發生于28周前。(4) 胎盤因素: 1例孕婦孕期為22+3周，B超檢查提示胎盤功能Ⅱ+級，考慮胎盤功能低下; 1例為無明確誘因的胎盤早剝，孕婦為28歲的經產婦，無任何并發癥或合并癥。(5) 羊水因素: 8例孕婦主要表現為羊水過少，其中7例發生于孕中期, 1例發生于38+3周。(6) 不明原因: 原因不明的死胎21例。若多種因素共同存在，以主要高危因素進行統計，單胎妊娠胎死宮內原因分析見表2。

表2 79例孕婦胎死宮內的高危因素分析

2.3 不同年齡、孕周及產次的單胎妊娠發生死胎的主要因素

孕20～<28周，死胎發生率為51.9%(41/79), 其中17例發生于孕20～<24周, 24例發生于孕24～<28周; 孕28～<37周死胎發生率為29.1%(23/79), 其中8例發生于孕28～<32周, 15例發生于孕32～37周; 孕37周后死胎發生率為19.0%(15/79), 其中2例發生于40周后。與中期妊娠孕婦(孕20～<28周)比較，晚期妊娠孕婦(孕≥28周)因臍帶因素發生死胎的占比高，差異有統計學意義(P<0.05)。中期妊娠孕婦因胎兒因素或羊水因素發生死胎的比例高于晚期妊娠孕婦，差異有統計學意義(P<0.05)。

79例單胎死胎孕婦的年齡為20～43歲，其中20～24歲15例, 25～34歲54例，35～39歲9例, ≥40歲1例。與適齡孕婦(20～34歲)比較，高齡孕婦(≥35歲)母體并發癥或合并癥因素導致死胎的占比較高，差異有統計學意義(P<0.05)。產次與發生單胎死胎的各項主要因素比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表3。

表3 不同孕周、年齡及產次的單胎妊娠死胎的高危因素比較

3 討 論

本研究結果顯示，臍帶因素導致的死胎率最高，與部分報道相符，其中臍帶過度螺旋最為常見。正常臍帶生理性扭轉為6～11周，胎兒臍帶過度螺旋為臍帶螺旋30～54圈[3]。此外，本研究發現，孕晚期因臍帶因素發生死胎占比較孕中期高，差異有統計學意義(P<0.05)。但近80%的孕晚期孕婦自覺胎動異常均未及時就診。目前，胎動監測是公認的孕婦自我監測的重要措施[3]。報道[4]稱，產前超聲檢查發現臍帶過度螺旋，并采取相應干預措施，新生兒預后明顯優于產前未診斷者。研究[5]指出，超聲評價臍帶過度螺旋的靈敏度為86.54%, 特異度為97.10%。超聲檢查可直觀了解螺旋的疏密度、螺旋數，相鄰螺旋的平均間隔是評估臍帶過度螺旋的重要指標[6]。研究[5]認為，即使檢查提示臍帶過度螺旋，也無需過度擔心，因為大部分孕婦血管腔并未出現明顯縮窄，血流動力學也未見明顯改變。但對存在臍帶過度螺旋的孕婦，需按高危妊娠進行管理，并加強胎動監測。

本研究分析顯示，妊娠合并癥及并發癥因素導致的死胎發生率低于臍帶因素，高齡孕婦較適齡孕婦因母體并發癥或合并癥因素導致死胎率較高。研究[7]報告，妊娠期高血壓疾病可使死胎風險增加3.61倍。本研究5例妊娠期高血壓病導致胎死宮內, 3例發生于孕32周前，另外2例發生于32+1周和36+2周，與王爽等[3]研究相符，其研究報道了32例因重度子癇前期發生胎死宮內的孕婦，只有1例發生于34周后。何妍誼等[8]研究發現, 5例重度子癇前期發生死胎的孕婦均為早發型。因此，妊娠期高血壓疾病診治指南推薦孕28～34周的重度妊娠期高血壓及重度子癇前期孕婦若經積極治療病情仍加重，應終止妊娠[9]。目前，中國妊娠期高血壓婦女總體死胎發生率為2.19%[10], 高于正常血壓孕婦[11]。國外研究[12]表明，從孕11～14周開始，口服阿司匹林150 mg/d至妊娠36周，可降低子癇前期發生率，減少19%的死胎的發生。中國相關指南推薦妊娠早中期(妊娠12～16周)開始每天服用小劑量阿司匹林(50～150 mg), 并依據個體因素決定用藥時間，預防子癇可維持至妊娠26～28周[9]。

近年來研究發現，妊娠期子宮破裂導致的胎兒死亡病例明顯增多。2例子宮破裂導致的死胎均發生于2020年，孕婦均有陰道分娩后剖宮產手術史，均為離異女性，且隱瞞妊娠史，就診時均為失血性休克失代償期，綠色通道急診手術，估測孕齡約34～35周。子宮破裂直接威脅產婦及胎兒生命，是產科急危重癥，主要臨床表現是胎心異常、腹痛和陰道出血，部分患者癥狀不典型，最常見的原因是子宮操作史和梗阻性難產，其次還有子宮發育畸形、子宮肌層發育不良、剖宮產切口選擇不當等，另外部分患者無明顯高危因素[13]。子宮瘢痕破裂是發達國家子宮破裂的首位病因[14]。剖宮產次數與子宮破裂的相關性目前結論尚不統一，研究[15]表明，既往有2次剖宮產史的孕婦發生子宮破裂的風險是既往1次剖宮產史孕婦的2倍以上。另外研究[16]顯示，多次剖宮產手術史和1次手術史的孕婦發生子宮破裂的風險比較，差異無統計學意義(P>0.05)。江敏等[17]Meta分析顯示，高齡、多產是妊娠期發生子宮破裂的重要危險因素，有研究將隱瞞病史列為子宮破裂的高危因素[18]。對于無子宮破裂高危因素或臨床癥狀不典型的患者發生子宮破裂容易出現漏診或誤診[19]。另外，對有子宮破裂高危因素的孕婦應加強管理，監測子宮下段厚度，評估胎盤植入的情況。

本研究1例妊娠期肝內膽汁淤積癥導致胎死宮內，孕婦孕28周因羊水偏少住院治療，檢查結果顯示肝功能及膽汁酸正常，但孕32周產檢時未再次行肝功能及膽汁酸檢查，孕35+5周發生死胎。一項研究[20]以2 157例妊娠期肝膽汁淤積綜合征(ICP)患者為研究對象, 9例發生死胎，其中89%的死胎發生于孕33周以后，本研究發生于35+5周，因此臨床醫生每項檢查都應按照指南規范執行。有ICP高危因素者在孕28～30周應檢測血清總膽汁酸水平和肝酶水平，無瘙癢癥狀及非ICP高危孕婦，孕32～34周應常規測定肝功能及總膽汁酸水平[21]。

糖尿病孕婦妊娠導致死胎的總體風險是正常人群的2～5倍，妊娠期糖尿病發生死胎的風險不如糖尿病孕婦妊娠期的發生風險高[11]。研究[22]表明，糖尿病孕婦妊娠前糖化血紅蛋白>8.1%時，子癇前期的發生率增高(接近20%)。所以妊娠期合并糖尿病的孕婦孕期應同時監測血壓及尿蛋白，一旦發現異常，應及時處理。本研究因妊娠期糖尿病導致的1例死胎孕婦發生于2015年，孕28+4周發現胎死宮內，孕婦為經產婦，2年前因重度子癇前期行剖宮產術，孕期予以小劑量阿司匹林口服，妊娠結局可能改變。

本研究1例孕38+3周的初產婦, 1周前因羊水過少住院補液治療，但治療后羊水量增多不明顯，自動出院后1 d發生死胎。對于足月合并羊水偏少的孕婦，醫生需要仔細詢問患者的胎動情況，再根據胎心監測、超聲檢查臍血流和大腦中動脈血流以及宮頸Bishop評分綜合判斷決定處理方案，有胎兒宮內窘迫跡象需及時終止妊娠。另外還有很多孕婦死胎原因不明，教科書中指出，即使經過全面、系統評估，仍然有四分之一的孕婦無法明確死胎的病因[1]。本研究中不明原因導致的死胎占比27.9%，與教科書中的結論相符。死胎原因可通過尸檢得出部分結果，但由于受傳統觀念的束縛，大多數患者家屬不愿意接受尸檢。國外研究[23-24]顯示，胎盤胎膜病理檢查能夠一定程度上明確胎死宮內的原因，補充尸檢診斷的不足，診斷結果甚至優于尸檢。

綜上所述，單胎妊娠發生胎死宮內多因臍帶、母體、胎兒、胎盤等因素導致。隨著三孩政策的放開，高齡產婦增多，妊娠并發癥、合并癥也相應增多，特別是近年來子宮破裂病例明顯增多，對于高危因素的早期預防、識別及干預尤為重要，應增強對疾病、危機的預見性和警惕性。此外，圍生期保健監測內容在孕期不同時段應有差異，應在相應時間點完成檢查。另外，采用超聲檢查提高臍帶過度螺旋的診斷率，同時需要加強孕婦胎動監測的宣教，避免錯過最佳就診時機，盡可能避免發生晚孕期胎死宮內。