有癥狀的妊娠期合并腎積水臨床特點及治療方法評價

王 莉, 武 強, 蒲巍林, 葛 君,杲飛瑩, 張國泰, 盧 丹

(1. 甘肅省婦幼保健院 生殖泌尿外科, 甘肅 蘭州, 730050;2. 揚州大學附屬蘇北人民醫院, 江蘇 揚州, 225001;3. 中南大學湘雅二醫院 胸外科, 湖南 長沙, 410011;4. 江蘇省中西醫結合老年病防治重點實驗室, 江蘇 揚州, 225009;5. 揚州大學醫學院/揚州大學轉化醫學研究院, 江蘇 揚州, 225009)

妊娠期腎積水是一種常見現象, 可發生在妊娠早中晚期，更常見于右腎[1], 80%的女性會出現生理性腎積水[2-3]。妊娠期合并腎積水除了由增大的子宮壓迫泌尿系管道導致之外，還可能與泌尿系結石、髂動脈和擴張的子宮靜脈的壓迫以及黃體酮對輸尿管平滑肌的抑制作用等有關[1, 4-5]。生理性妊娠期腎積水進展到一定程度可能出現間歇性腰痛、血尿、蛋白尿、急性腎功能衰竭和嚴重感染。目前，有癥狀的妊娠期腎積水的治療方式主要包括保守治療和非保守治療，后者包括輸尿管支架置入(雙“J”管)和經皮腎臟造口術等[6-8]。本研究回顧性分析在甘肅省婦幼保健院就診的妊娠期合并腎積水患者的臨床資料，總結妊娠期腎積水的特點，并比較不同治療方式的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析了甘肅省婦幼保健院2020年7月—2021年7月因妊娠期合并腎積水入院的89例女性患者的臨床資料，患者平均年齡(26.65±4.98)歲，其中58例接受了支架置入, 31例選擇保守治療，所有臨床資料均從甘肅省婦幼保健院His系統調取，主要包括年齡、偏側(左側或右側)、妊娠時期、合并疾病、治療方式(保守治療和輸尿管支架置入)、治療前后腎積水的嚴重程度[核磁共振成像(MRI)和B超檢查]以及治療前后血常規變化等資料，見表1。

表1 89例妊娠期合并腎積水患者臨床基線資料比較

1.2 治療方式

保守治療措施包括留置導尿、經驗性抗感染或目標抗感染等治療。輸尿管支架置入需要在輸尿管鏡下行輸尿管支架置入、常規留置導尿以及抗感染治療，一般于支架置入術后3個月左右根據復查結果適時取出支架。

本研究納入的89例患者均因腰痛、發熱或腹痛等臨床癥狀入院，經上述治療，患者臨床癥狀明顯緩解，且均未出現流產等不良后果。其中1例34歲中期妊娠(孕22+周)合并左側輕度腎積水的患者先予以保守治療, 1個月后再發腰痛, B超檢查提示左側輸尿管結石及中度腎積水，遂予以氣壓彈道碎石和輸尿管支架置入等侵入性治療，術后患者臨床癥狀及腎積水明顯好轉。

本研究中2例患者行二次置管，其中1例為34歲中期妊娠(孕24周以上)合并右側中度腎積水患者，第1次因腰背部疼痛入院, B超檢查提示腎臟體積增大和中度腎積水，遂置入右側輸尿管支架，患者癥狀以及腎積水得以明顯改善，分娩后拔除輸尿管支架，但拔管后再次出現發熱等癥狀，遂二次置入輸尿管支架; 另外1例為22歲中期妊娠(孕14周以上)合并中度腎積水、泌尿系結石患者，左側輸尿管置入了支架，近4個月就診時擬取出支架，但術中見較多結石附著于支架上，遂決定更換新輸尿管支架，避免晚期妊娠時出現嚴重腎積水。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 妊娠期合并腎積水特點

本研究結果發現，妊娠期合并腎積水患者的平均年齡為(26.65±4.98)歲，右側腎積水最常見，中晚期妊娠患者占比最高，早期妊娠患者占比最低。入院時MRI或B超檢查提示，97.75%的患者為輕中度腎積水，最常見合并疾病為泌尿系結石，其他合并合并疾病有腎盂腎炎、膿毒血癥或休克等。本研究共有58例接受了輸尿管支架置入術, 31例行保守治療。經支架置入或保守治療后，再次通過B超評估腎積水情況發現, 33例患者腎積水完全緩解, 35例為輕度腎積水, 3例為中度腎積水, 18例患者因各種原因未復查B超，無法評估腎積水情況。

2.2 不同治療方式的臨床特征比較

本研究根據治療方式的不同將89例患者分為支架置入組58例和保守治療組31例，其中，支架置入組合并疾病的患者30例，保守治療組9例，不同治療方式的臨床特征比較見表2。支架置入組和保守治療組孕婦平均年齡比較，差異有統計學意義(P<0.05); 支架置入組中位住院時間較保守治療組更長，差異有統計學意義(P<0.05); 2組右側腎積水均最多，但2組腎積水分布、妊娠時期比較，差異無統計學意義(P>0.05); 2組最常見的合并疾病為泌尿系結石, 2組合并疾病比較，差異無統計學意義(P>0.05); 2組治療前腎積水程度比較，差異無統計學意義(P>0.05); 治療后, 2組腎積水程度比較，差異無統計學意義(P>0.05); 2組入院時血白細胞計數(WBC)及治療前后血WBC變化(治療后WBC-治療前WBC)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

表2 不同治療方式組患者的臨床特征比較

3 討 論

妊娠期母體變化最大的器官是子宮，主要表現為子宮體積明顯增大，血流量增加以及子宮下段形成。妊娠12周后，增大的子宮逐漸突出盆腔，由于乙狀結腸占據在盆腔左側，因此妊娠晚期子宮會發生輕度右旋[9]。妊娠期受孕激素的影響，泌尿系統平滑肌張力下降，輸尿管增粗，蠕動減慢，尿流緩慢，腎盂及輸尿管妊娠中期輕度擴張，右側輸尿管受子宮壓迫，可導致腎積水，孕婦易患右側急性腎盂腎炎[1, 4, 9-10]。本研究發現，妊娠中晚期合并腎積水患者占比最多，大部分患者為右側(含雙側)腎積水，這與既往研究[1, 11]一致。

妊娠期腎積水常合并其他疾病，如結石、腎盂腎炎以及腎臟疾病等，其中大胎齡、降鈣素原≥1.5 μg/L、術前尿培養陽性、尿路結石史、腎積水分級>2級是妊娠期腎絞痛患者輸尿管支架置入術前尿源性膿毒血癥的獨立危險因素[12]。最近一項研究[13]發現，懷孕會增大首次出現有癥狀腎結石的風險，這種風險接近分娩時最大，分娩后1年有所改善，但仍然存在適度的腎結石風險。MANDAL D等[14]對妊娠期泌尿系統疾病進行回顧性匯總分析發現，常見泌尿系統疾病有腎積水(72.72%)、輸尿管積水(60.60%)、腎-輸尿管連接處梗阻和腎盂腎炎(各占15.15%)、尿路結石和腎結石(18.18%)和腎膿腫(12.12%)。本研究中最常見的合并疾病為泌尿系結石(28.09%), 其次為腎盂腎炎(8.99%)、膿毒血癥或休克(4.49%), 另外2例合并有腎臟內臟疾病，其中1例合并有多囊腎和馬蹄腎，另外1例合并重復腎。本研究納入的8例腎盂腎炎患者均是中期妊娠, B超檢查均未見泌尿系結石, 1例MRI檢查提示不排除泥沙樣結石, 7例均出現了輸尿管上段的擴張，這種輸尿管擴張主要由于子宮壓迫等生理性因素所致。MANDAL D等[14]研究顯示，中度腎積水42例(63.63%), 重度腎積水6例(9.09%)。

另外陳曉東[15]分析108例妊娠合并輸尿管結石的孕婦發現，輕度腎積水41例(37.96%), 中度腎積水29例(26.85%), 重度腎積水38例(35.19%)。本研究中89例孕婦以輕中度腎積水為主(97.75%, 87/89), 相比于其他研究，本研究孕婦腎積水程度更輕。

妊娠期合并腎積水治療選擇目前還有一定爭議。2007年發表的一項前瞻性隨機研究[16]比較了雙“J”管支架和保守治療的作用，結果顯示，支架置入組治療妊娠期中、重度腎積水有效，且失敗率低于保守治療，但是考慮到手術并發癥和不適，仍應首選保守治療。最近一項研究[17]比較了經皮腎造瘺術(PCN)和雙“J”管支架置入術(DJS)治療有癥狀妊娠期腎積水的成功率發現, DJS組需要二次干預的患者數量較多，二次干預時間也顯著提前。因此，在有癥狀的妊娠期腎積水患者中，由于PCN 術后需要較少的再次干預，可能優于 DJS[18-19]。本研究納入的患者接受了支架置入或保守治療，其中支架置入組孕婦年齡比保守治療組更小，年齡較大的孕婦可能擔心支架置入導致流產等風險而選擇保守治療。本研究中支架置入組住院時間更長，術后需要更長時間評估患者一般情況、有無支架移位、有無明顯不適或疼痛等。劉學斌[12]研究發現，支架置入和保守治療兩種治療方式對于輕度腎積水患者的治愈率差異無統計學意義(P>0.05), 而對于中、重度腎積水患者，采用支架置入治療的治愈率高于保守治療(P<0.05)。本研究1例保守治療失敗后行支架置入術, 2例行二次置管。本研究重度腎積水患者的占比僅為2.25%(2/89), 而相關研究[8, 10]顯示重度腎積水的占比為10.80%～35.19%, 可能與目前孕產婦產檢的規范化和普遍化，可在疾病早期發現并給予干預，減少了重度腎積水患者人數有關，其次也可能是因為本研究樣本量偏小。本研究中, 2組治療后，接近一半的患者偏側、妊娠時期、合并疾病、治療前后腎積水程度以及血WBC等指標得到了緩解，說明保守治療有效，可避免侵入性治療誘發流產的風險，但是對于臨床癥狀明顯、腎積水程度較重以及伴隨有嚴重并發癥的患者，選擇支架置入更合適[20-23]。本研究也存在一定局限性。首先，本研究為一項回顧性研究，樣本量偏小; 其次，本研究未能納入患者更多遠期治療效果的資料，由于大部分患者后續診療并不是在甘肅省婦幼保健院進行，無法獲取準確資料進行再評估; 再次，不同治療方式的選擇上存在一定傾向性，若合并相關疾病如泌尿系結石等疾病，可能會優先考慮侵入性治療方式，但部分孕婦及家屬則擔心支架置入會引起胎兒流產而選擇保守治療; 最后，本研究未能納入更多實驗室檢驗資料。

有癥狀的妊娠期腎積水主要見于妊娠中晚期，且以右側腎積水為主，同時常合并泌尿系結石等疾病。在有癥狀的妊娠期腎積水患者中，輸尿管支架置入治療和保守治療具有相似的治療效果，但對于合并有泌尿系疾病的孕婦，選擇支架置入更合適。