早期監(jiān)測(cè)肝移植患者白細(xì)胞介素4項(xiàng)的臨床意義*

徐媛， 潘光輝， 左石， 李海洋

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 器官移植科， 貴州 貴陽(yáng) 550004)

肝移植(liver transplantation，LT)是終末期肝病及肝臟腫瘤的重要治療手段之一，因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大以及術(shù)后使用免疫抑制劑等因素，使得患者免疫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂，從而增加了術(shù)后排異或感染的風(fēng)險(xiǎn)[1]。白細(xì)胞介素-2(interleukin-2，IL-2)、IL-6、IL-8及IL-10是由多種細(xì)胞來(lái)源又具有多向性作用細(xì)胞因子[2]，具有刺激T細(xì)胞增殖活化、炎癥反應(yīng)、免疫應(yīng)答以及免疫調(diào)節(jié)方面的作用[3-6]，但這些細(xì)胞因子與LT患者術(shù)后CRP、PLT血清學(xué)表達(dá)之間的關(guān)系缺乏確切地研究結(jié)果[7-8]。本研究收集了145例LT術(shù)后患者的一般情況以及術(shù)后第1天時(shí)IL-2、IL-6、IL-8、IL-10、總膽紅素(total bilirubin，TB)、直接膽紅素(direct bilirubin，DB)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)等血清學(xué)指標(biāo)，分析其發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素，并探討IL 4項(xiàng)與CRP、PCT之間的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

以2018年1—6月145例行LT術(shù)患者作為研究對(duì)象，男109例、女36例，年齡19～72歲、平均51.75歲；其中肝癌79例(54.5%)、乙肝后肝硬化47例(32.4%)、酒精性肝硬化5例(3.4%)、原發(fā)性膽汁性肝硬化3例(2%)、自身免疫性肝病3例(2%)、多囊肝3例(2%)、肝豆?fàn)詈俗冃?例(1.4%)、藥物性肝功能損害2例(1.4%)。根據(jù)圍手術(shù)期感染情況分為感染組(n=15)和非感染組(n=130例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行經(jīng)典原位肝移植患者；(2)年齡≥18歲；(3)術(shù)前術(shù)后規(guī)范使用免疫抑制劑。排除術(shù)后48 h死亡或自請(qǐng)出院患者。

1.2 研究方法

1.2.1治療方法 在全身麻醉下行肝移植手術(shù)，術(shù)中予0.9%氯化鈉注射液100 mL+甲潑尼龍500 mg靜滴后，開放門靜脈前予0.9%氯化鈉注射液100 mL +巴利昔單抗20 mg靜滴。術(shù)后第1天甲潑尼龍240 mg靜滴，后每日減量40 mg，直至用量為20 mg后改為口服維持。胃腸道功能恢復(fù)后，按病人體質(zhì)量及CYP3A5基因分型予相應(yīng)劑量的他克莫司膠囊+嗎替麥考酚酯膠囊口服。

1.2.2觀察指標(biāo) 收集兩組患者的年齡、性別、原發(fā)疾病、是否合并乙肝病毒感染等一般情況以及術(shù)后第1天的IL-2、IL-6、IL-8、IL-10、TB、DB、PT、CRP以及PCT等血清學(xué)指標(biāo)。所有血標(biāo)本均在LT術(shù)后第1天清晨空腹采集，抽取不抗凝靜脈血3 mL，血標(biāo)本室溫靜置 約1 h，3 000 r/min離心10 min 后分離血清，檢測(cè)IL-2、IL-6、IL-8、IL-10、CRP、PTC、TB及DB等血清學(xué)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)。按患者術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)[9]將患者術(shù)前肝功能情況分為A級(jí)(5～6分)、B級(jí)(7～9分)以及 C級(jí)(≥10分)，按術(shù)中出血量分為少量(出血<500 mL)、中等量(出血500～1 000 mL)、大量(出血量>1 000 mL)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用 SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布計(jì)量資料以M(P25,P75)形式記錄，計(jì)數(shù)資料以n(%)形式記錄，組間各計(jì)量指標(biāo)采用Mann-Whitney檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，計(jì)數(shù)指標(biāo)采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；若為連續(xù)變量，用Kruskal- Wallis秩和檢驗(yàn)得出, 如計(jì)數(shù)變量理論數(shù)<10，用Fisher精確概率檢驗(yàn)得出；條件回歸法對(duì)單因素分析中具有顯著性意義變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，探究鑒別術(shù)后感染的相關(guān)因素；P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組LT患者的性別、年齡、原發(fā)病以及是否合并乙肝等情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般情況比較Tab.1 Comparison of general data between two groups

2.2 血清學(xué)指標(biāo)

兩組LT患者靜脈血中TB、DB、PT以及CRP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中感染組患者血清TB、DB高于非感染組，感染組PT高于非感染組、CRP低于非感染組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組LT患者血清學(xué)指標(biāo)比較[M(P25,P75)]Tab.2 Comparison of serological indexes between two groups[M(P25,P75)]

2.3 術(shù)前肝功能分級(jí)與術(shù)中出血量

兩組LT患者術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而術(shù)中出血量等級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 LT后感染組與非感染組患者術(shù)前肝功能分級(jí)及術(shù)中出血量比較Tab.3 Comparison of preoperative liver function grading and intraoperative blood loss between infection and non-infection groups after LT

2.4 LT患者圍手術(shù)期發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

將LT患者TB、DB、PT、CRP以及Child-pugh分級(jí)納入logistic回歸分析，結(jié)果顯示，DB、CRP是LT患者圍手術(shù)期發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 LT患者圍術(shù)期發(fā)生感染危險(xiǎn)因素logistic回歸分析Tab.4 Logistic regression analysis of risk factors for perioperative infection in patients with LT

2.5 IL 4項(xiàng)與PCT、CRP的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)性分析顯示，IL-6與CRP水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.397，P<0.001)，IL-10與CRP水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.431，P<0.001)；IL-2與PCT水平呈正相關(guān)(r=0.247，P=0.006)。見(jiàn)表5。

表5 LT術(shù)后患者IL 4項(xiàng)與PCT、CRP的相關(guān)性Tab.5 The association of 4 types of interleukins with PCT and CRP in patients after LT

3 討論

有報(bào)道LT術(shù)后的患者，術(shù)前Child-Pugh評(píng)分、冷缺血時(shí)間、術(shù)前生化指標(biāo)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后生化指標(biāo)等因素，可能增加術(shù)后排異或感染的風(fēng)險(xiǎn)[10]。有研究發(fā)結(jié)果顯示，現(xiàn)總白細(xì)胞計(jì)數(shù)、TB、早期膽道并發(fā)癥、CRP是 LT 后早期感染并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[11]，移植后早期膿毒癥患者生存率低，膿毒癥發(fā)生率與移植前血清PCT水平相關(guān)[12]。IL-2、IL-6、IL-8及IL-10是多種細(xì)胞來(lái)源又具有多向性作用的細(xì)胞因子，可在急性炎癥反應(yīng)期誘導(dǎo)肝臟合成多種炎性介質(zhì)，產(chǎn)出包括CRP在內(nèi)的大量急性相蛋白，參與感染時(shí)固有免疫的識(shí)別和激活途徑[13]。但是目前對(duì)這4種細(xì)胞因子在肝移植術(shù)后的機(jī)體內(nèi)環(huán)境中表達(dá)及其與感染發(fā)生的關(guān)系缺乏研究，因此，本研究對(duì)145例LT患者的IL 4項(xiàng)進(jìn)行了收集和分析，觀察其在LT術(shù)后病人中的表達(dá)，試圖尋找移植術(shù)后感染患者的IL 4項(xiàng)與感染相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系。

一般認(rèn)為，IL-8是來(lái)自單核細(xì)胞的誘導(dǎo)性趨化因子，IL-10的功能是通過(guò)抑制IL-6和促進(jìn)IL-4的分泌來(lái)實(shí)現(xiàn)的，但它們之間的相互作用目前仍未有明確報(bào)道[14-15]。而在感染的預(yù)測(cè)方面， Zant等[16]認(rèn)為IL-6可以為術(shù)后細(xì)菌膿毒癥的檢測(cè)提供較好的動(dòng)力學(xué)依據(jù)。監(jiān)測(cè)IL-2等細(xì)胞因子產(chǎn)生的T細(xì)胞變化，有利于根據(jù)個(gè)人的實(shí)際感染風(fēng)險(xiǎn)定制免疫抑制和預(yù)防措施[17]。本研究發(fā)現(xiàn)IL-6、IL-10與CRP均呈負(fù)相關(guān)，這與理論上IL-6參與全身炎癥反應(yīng)、是肝臟急性反應(yīng)期的主要誘導(dǎo)因子、可刺激肝臟和上皮細(xì)胞分泌CRP等傳統(tǒng)觀念有所不同[18]。LT病人術(shù)前術(shù)后使用激素及舒萊，阻斷了IL-2受體鏈從而阻斷反應(yīng)性T細(xì)胞的信號(hào)傳導(dǎo)，導(dǎo)致雖然IL-6升高但靶信號(hào)受阻[11]，因此CRP不能及時(shí)表達(dá)。而IL-10作為免疫抑制因子，能夠抑制Th-1和巨噬細(xì)胞的活化[19]，通過(guò)抑制IL-2、TNF等炎癥因子釋放，減少CRP在血漿中的表達(dá)[20]。PCT在人體內(nèi)的穩(wěn)定性較好，因此在IL-2升高時(shí)，合成的PCT直接釋放入血，使得IL-2與PCT的表達(dá)成正相關(guān)關(guān)系[21]。這與本研究的結(jié)果是相符合的。本研究還發(fā)現(xiàn)DB及CRP為感染的獨(dú)立影響因素，DB升高將增加患者的感染風(fēng)險(xiǎn)，CRP與感染呈負(fù)相關(guān)。這可能與患者在使用免疫抑制劑后，反應(yīng)性T細(xì)胞的信號(hào)傳導(dǎo)受到較徹底的阻斷有關(guān)，CRP的合成降低從側(cè)面也反應(yīng)出患者較強(qiáng)的免疫抑制程度[22-23]。

綜上所述，CB、CRP是LT術(shù)后患者發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期聯(lián)合監(jiān)測(cè)LT患者外周血白介素4項(xiàng)(IL-2、IL-6、IL-8、IL-10)、CRP以及PCT水平變化可能有利于臨床評(píng)估患者的感染風(fēng)險(xiǎn)。