髖關節置換者術前血紅蛋白水平與住院時間的相關性*

全靜， 諶旻歡， 董璐， 王豐， 胡柏龍， 史靜， 鄒小華*

(1.貴州醫科大學附屬醫院 麻醉科， 貴州 貴陽 550004； 2.貴州醫科大學 麻醉學院， 貴州 貴陽 550004)

全球范圍內，預計到2050年髖部骨折(hip fracture，HF)將達到630萬例[1]。患者在HF后生活質量嚴重下降、死亡率顯著增加[2-3]。髖關節置換術(hip arthroplasty，HA)是HF常用治療手段，目前全世界每年有100多萬例關節置換術，預計未來20年內將增加1倍，該手術高昂的醫療費用將為患者家庭及社會帶來極大負擔[4]。住院時間(length of stay，LOS)延長是增加住院花費的重要因素之一，且與患者不良預后相關，包括出院后死亡率增加、術后傷口感染等，更短的LOS可以降低患者的90 d再入院率和整體醫療花費[5-7]。因此如何縮短LOS是合理利用醫療資源、改善患者轉歸的關鍵。接受HA的患者中貧血較為常見，術前貧血的發生率為24%～49%[8]。低血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平導致傷口延遲愈合、術后感染率增加[9]，但是否會導致LOS延長仍有爭議。有研究表明HA患者術前貧血與LOS增加相關[10-12]，但Suresh等[13]研究則認為HA患者術前貧血與LOS增加無關，因此本研究擬分析HA患者術前Hb水平與LOS的相關性，以期為完善臨床流程、合理利用醫療資源及改善患者轉歸提供臨床依據。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2014年3月—2020年8月首次行HA患者，排除合并骨腫瘤、年齡<18歲、2次及以上次數的髖關節手術、急診手術、手術前3 d以內已輸注紅細胞、同時行雙側髖關節置換以及資料有缺失的患者。共納入HA患者828例，男性357例、(43.1%)、女性471例(56.9%)，平均年齡為(65.0±14.2)歲。按術前Hb水平[14]分為貧血組(Hb <120 g/ L，n=285)和無貧血組(Hb ≥120 g/ L，n=543)，2組HA患者一般資料見表1。

1.2 研究方法

1.2.1臨床資料 通過回顧電子病歷系統，收集首次行HA患者信息，包括性別、年齡、體質量指數(body mass index，BMI)、合并疾病、術前Hb水平(通過采集患者上肢靜脈血，用全自動血液分析儀檢測血常規)、圍術期輸血、術后LOS(指手術結束后第1天至出院的時間，單位為d)、 美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級、麻醉方式、手術時間、術中失血量、術中輸液量(晶體和膠體)、氨甲環酸使用情況等。

1.2.2ASA分級[15]Ⅰ級為體格健康、發育營養良好、各器官功能正常，Ⅱ級為除外科疾病外有輕度并存病、功能代償健全，Ⅲ級為并存病情嚴重、體力活動受限、但尚能應付日常活動，Ⅳ級為并存病嚴重、喪失日常活動能力、經常面臨生命威脅，Ⅴ級為無論手術與否、生命難以維持24 h的瀕死病人，Ⅵ級為確診腦死亡，其器官擬用于器官移植手術。

1.2.3年齡校正的查爾森共病指數(age-adjusted Chalson comorbidity index，aCCI) 采用aCCI量化HA患者合并疾病評分，該評分工具包含16種共病(心肌梗死、充血性心力衰竭、外周血管疾病、腦血管病、癡呆、慢性肺病、結締組織病、胃十二指腸潰瘍、肝臟疾病、偏癱、中度或嚴重腎臟疾病、糖尿病伴多臟器功能障礙、各類腫瘤、白血病、淋巴瘤、艾滋病)和年齡評分(從40歲以后每10年為1分，累計評分)，分值越高，合并疾病越多；同時規定aCCI≤1分為第1四分位數(quartile 1，Q1)、2≤～≤3分為Q2、aCCI>3分為Q3[16]。

1.3 統計分析

2 結果

2.1 臨床特征

貧血組和無貧血組HA患者性別、年齡、aCCI、ASA分級、BMI、晶體液輸注量、膠體液輸注量及圍術期輸血比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 貧血組和無貧血組HA患者的臨床特征Tab.1 General data of patients undergoing hip replacement in the anemic and non-anemic groups

2.2 術前Hb水平與LOS的相關性

多元logistic回歸模型分析結果顯示，在未調整模型，與術前Hb>120 g/L組相比，Hb 90 g/L<～≤120 g/L組與≤90 g/L組患者LOS延長的風險分別增加23%及34%，OR(95%CI)分別為1.23(0.91～1.65)及1.34(0.66～2.75)；在微調整模型中，與術前Hb>120 g/L組相比，Hb 90 g/L<～≤120 g/L組與Hb≤90 g/L組HA患者LOS延長的風險分別增加18%及28%，OR(95%CI)分別為1.18(0.86～1.61)及1.28(0.62～2.65)；在完全調整模型中，與術前Hb>120 g/L組相比，Hb 90 g/L<～≤120 g/L組與Hb≤90 g/L組患者LOS延長的風險分別增加6%及15%，OR(95%CI)分別為1.06(0.76～1.50)及1.15(0.52～2.57)。見表2。

表2 HA患者術前Hb與LOS的多元回歸模型分析Tab.2 Multiple regression model analysis of preoperative Hb and LOS in patients with HA

2.3 術前Hb與LOS的非線性關系

采用平滑函數分析評估 HA患者術前Hb和LOS是否存在非線性關系。調整年齡、性別、BMI、aCCI評分、ASA分級、麻醉方式、手術持續時間、手術失血量、術中液體的輸注(晶體液和膠體液)、氨甲環酸的使用及抗凝藥物的使用等混雜變量后，患者術前Hb水平和LOS存在非線性關系：當術前Hb<90 g/L時，隨著Hb水平升高，LOS延長的風險降低；當術前Hb≥90 g/L后，LOS趨于穩定，不再受Hb水平變化影響。見圖1。

圖1 HA患者術前Hb和LOS的非線性相關性Fig.1 Nonlinear relationship between preoperative Hb and LOS in patients with HA

2.4 亞組分析

通過對年齡、性別、BMI、aCCI共病指數、ASA分級、麻醉方式、手術時間、是否使用抗凝藥物等因素進行亞組分析，交互P>0.05，提示術前Hb與LOS的相關性在各亞組之間無差異，表明在不同特征人群中回歸模型穩定。見表3。

表3 HA患者術前Hb與LOS的交互作用Tab.3 Interaction between preoperative Hb and LOS in patients with HA

3 討論

隨著人口老齡化程度加劇，需接受HA患者日益增多，患者LOS的影響因素成為研究熱點之一。在包括患者年齡、合并疾病、ASA分級、術前低水平Hb、手術時長、術中失血量等可能與術后LOS相關的因素中，Hb水平是能通過干預措施在短時間內可能得到改善的因素，因此充分認識Hb水平對HA患者的影響，術前優化患者Hb水平，對于縮短患者LOS、減少并發癥、促進醫療資源合理利用具有重要意義[17]。

Jans等[18]對5 165例行髖/膝關節置換術的前瞻性觀察性研究結果表明，患者術前Hb與LOS延長的風險顯著相關(OR=3.42；95%CI為2.6～4.5)；Song等[19]對1 112例初次全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)患者的研究結果則提示，患者術前Hb與LOS延長無關(OR=0.98，95%CI為0.32～1.41)。本研究結果與Jans等[18]一致，在排除混雜因素影響后，HA患者術前低水平Hb與LOS延長風險增加相關。對這一結果的可能解釋是本研究人群與Jans等[18]相同，均為HA手術患者，且均使用了多因素分析排除了混雜因素對LOS的影響，因此得到的結果相似。有研究顯示TKA患者手術創傷相比HA患者小、術中失血量也較少，導致術前Hb水平對LOS延長的影響不顯著[20-21]。不僅如此，本研究結果還顯示HA患者術前Hb水平和LOS延長風險存在非線性關系并找到拐點：當Hb<90 g/L，LOS延長的風險隨著Hb水平的增加而降低，但當Hb≥90 g/L以上時，雖然仍為輕度貧血狀態，但Hb水平的增加不再降低LOS的風險。因此，這一結果提示對于HA患者不需要追求更高的術前Hb水平以降低術后LOS。此外，本研究的亞組分析發現HA患者術前Hb水平與LOS的曲線相關性在不同年齡、ASA分級、aCCI分級等亞組間無差異，這可能是由于本研究的LOS定義為手術日開始至出院的天數，而高齡、ASAⅢ～Ⅳ級、合并癥更多的危重患者通常在手術前進行了更充分的術前準備以增加手術麻醉耐受力，安全平穩度過圍手術期，所以在術后能與其他患者有相似的康復時間。

有研究顯示，術前低水平Hb引起切口感染、肺部感染等并發癥從而可導致患者術后LOS延長[22-23]。對于HA手術的患者，術前Hb含量<90 g/L時，積極改善患者的術前Hb水平，包括原發疾病的治療、促紅細胞生成素(erythropoietin，EPO) 及鐵劑的補充、使用葉酸及維生素B12及加強營養等，可能有利于縮短患者LOS[24]。輸血也是提高患者Hb的重要手段，但輸血本身可能導致并發癥并延長患者LOS[25]，所以術前輸血是否有益于貧血的HA患者有待進一步研究。

本研究在骨科領域初步探討了術前Hb與LOS 延長風險的非線性相關性，增加了術前Hb水平與LOS關系的認識，具有一定的探索性。但因本研究系回顧性研究，基于特定人群進行研究可能產生選擇偏倚；其次，對患者年齡、麻醉方法等不能進行選擇和控制，某些亞組如區域麻醉組的患者病例數明顯少于其他亞組；且術后可能影響患者LOS的變量如下床活動時間、腸道功能恢復時間等信息不全，可能會對研究結果造成一定影響。此外，由于骨折往往造成患者劇烈疼痛，大部分骨折患者在受傷后立即到醫院就診，并在仍處于血液濃縮狀態的情況下進行了血液檢查，因此，本研究可能低估了患者術前Hb水平降低的程度。

綜上， HA患者術前Hb水平與LOS延長存在曲線相關關系，Hb<90 g/L時，Hb越低，LOS延長的風險越大；當術前Hb≥90 g/L時，LOS不再受Hb水平變化的影響；該曲線關系不受患者年齡、ASA分級、aCCI、麻醉方式及手術時間等影響。