我國醫聯體運行模式及發展路徑

蔣無有

我國醫聯體運行模式及發展路徑

蔣 無 有

（上海工程技術大學 ?管理學院，上海 ?201620）

摘 要：介紹深圳羅湖醫療集團、福建省尤溪縣域醫療共同體、北京兒童醫院跨區域專科聯盟、中日友好醫院遠程醫療協作網絡、江蘇省人民醫院與南京棲霞區人民政府“院府合作”五種較為成熟的醫聯體模式及其特點，分析醫聯體存在的患者就醫理念較傳統引起低認同感、現有的激勵機制成效不足、缺乏協調機制等問題。在此基礎上，對醫聯體的完善提出具體的發展路徑，即充分發揮政府的主導作用，增強基層醫療機構的實力，推進更深層的醫保支付改革，并加快醫聯體內信息化建設，以破解醫院間的信息孤島狀態。

關鍵詞：醫聯體；運行模式；發展路徑

中圖分類號：R197 ? ? ? ?文獻標志碼：A ? ? ?文章編號：1673-291X（2022）33-0066-03

引言

21世紀以來，隨著全球人口老齡化程度日益加劇、慢性疾病發病率逐漸升高、家族經濟負擔逐漸加重以及國民健康意識逐漸覺醒，醫療衛生費用增長迅速，各國醫療衛生資源的配置都面臨著嚴重的挑戰。2009年我國印發的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中提出，健全基層醫療衛生服務體系，降低群眾醫療支出，提高醫療服務的便捷性；2016年出臺的《國家衛生計生委關于開展醫療聯合體建設試點工作的指導意見》，標志著我國醫聯體建設正式拉開序幕；2020年，黨的十九屆五中全會要求全面推進健康中國，落實“三醫”聯動機制，扎實完善醫聯體建設，實現醫療資源的下沉。新冠肺炎疫情后我國醫藥衛生體制的改革進入重要節點和關鍵時刻，醫聯體是公共衛生服務與醫療服務高效協同的重要實現形式，也是現階段構建“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的科學合理就醫新格局重要方式，對解決醫療衛生服務供給之間的矛盾與“看病難，看病貴”的社會問題具有積極意義。本文將對現有醫聯體建設模式進行分析，并提出相關建議。

一、醫聯體的運行模式

醫療聯合體（以下簡稱“醫聯體”）是我國醫療資源整合的一種方式，一般由區域內三級醫院或二級醫院牽頭，聯合專科醫院或基層醫療機構組成的服務、責任、利益、管理的共同體。新醫改后，全國根據各地分級診療的實施情況，充分考慮地域差異、功能定位、服務能力等不同構建醫聯體。

（一）深圳羅湖醫療集團

深圳羅湖醫療集團由深圳羅湖區內5家區屬級別的醫院和35家社康中心組成，于2015年成立，醫院集團院長為醫院唯一法定代表，由理事會直接對集團院長進行考核。其主要特點有：一是轉變辦醫方向。明確社區健康中心以醫治多發病、預防保健和公共衛生服務功能定位，培養以健康為導向的全科醫師，建立“醫衛融合，醫教聯動”的聯防聯控機制，使醫院從“重醫療”轉向“重健康”。二是轉變醫保支付機制。推行醫保費用“總額管理、結余獎勵”制度改革，降低醫保基金的支付，調動醫務人員關注居民健康的積極性，探索“醫療保險”向“健康保險”轉變的路徑。三是轉變就醫模式。建立醫學檢驗、醫學影像、藥事服務等醫療資源共享中心，以社區健康中心為主體，配套集團醫生與遠程醫學診療平臺，上下聯動，提供診療方案、用藥目錄、服務質量等方面的協同服務，打造居民15分鐘內獲得優良、有效健康服務的生活圈，提高居民在社區首診的意愿。四是構建全生命周期的醫療服務體系。針對從孕優階段、青少年兒童階段、中壯年階段到老年階段各階段易出現的健康問題進行總結，提供針對性培訓，提高預防、診療的技術水平，促進醫療服務的連續性[1～2]。

（二）福建省尤溪縣域醫療共同體

福建省尤溪縣醫聯體建設經歷了“兩院分管”的松散型醫聯體與尤溪縣半緊密型醫聯體探索后，于2017年聯合15個鄉鎮衛生院、城東社區衛生服務中心和212個村衛生所，組成緊密型醫共體——尤溪縣總醫院。其主要特點有：一是推行“一組團、一包干、兩確定”的醫保支付方式。通過組建緊密型醫共體，市醫保基金管理局扣除醫保基金中預留的部分（城鄉居民預留35元/人、城鎮職工預留100元/人），將預留后的醫保基金總額包干給尤溪縣總醫院使用，控制患者的自負費用在30%內，結余的醫保基金可直接納入醫院醫務性收入，計算工資總額。此外，健康促進經費從醫療機構成本中列支。二是建立市縣醫療協作機制。與市屬醫院建立支援幫扶機制，定期邀請高年資主治醫師到縣級醫院坐診、指導，派遣人員進修；共建信息化平臺，開展遠程會診技術，通暢上下轉診路徑。三是樹立“大健康”理念。縣總醫院成立全民健康管理部，實施家庭醫生簽約服務，建立縣級四大慢性病管理中心，對慢性并發癥患者重點跟蹤指導，由“治已病”轉向“治未病”[3～4]。

（三）北京兒童醫院跨區域專科聯盟

北京兒童醫院集團是國內首家跨區域組建協作關系的專科醫療集團，集團以北京兒童醫院為核心構建三級醫療服務網絡，發揮內部專科人才的優勢資源提升集團兒童醫療機構服務品質，促進分級診療的實現，緩解兒童“看病難，看病遠”難題。其特點有：一是集團橫向聯合17家省級兒童醫院，縱向輻射區縣級兒童醫院，實則為松散型的行業聯盟，各醫院的行政隸屬、經費撥款、單位體制、工作任務、醫院人員身份保持不變，但堅持“專家、臨床、科研、管理、教學、預防”六大共享理念，并采取“患者不動，醫生移動”的就診模式。二是該集團成立理事會、秘書會、學術委員會三大管理機構，分別負責公司頂層制度設計、集團日常運營及學術交流工作。三是集團旨在通過資源優勢互補提升基層醫療機構兒科的建設，將區域影響力及分流患者數量納入集團醫院的考核，對考核不合格成員進行淘汰[5～6]。

（四）中日友好醫院遠程醫療協作網絡

遠程醫療協作網絡是指由擁有優質醫療資源的牽頭單位聯合基層，偏遠地區，貧困地區的醫療服務機構，組建區域醫聯體與專科醫聯體，利用遠程教學、培訓、會診等網絡通訊技術，促進醫療資源的縱向流動與下沉，從而提升整體醫療服務的效率和醫療資源的可及性。2012年，中日友好醫院在衛生部的批準下設立“衛生部遠程醫療管理培訓中心”，目前已于5 400多家省、市、縣級醫院建立了遠程醫療的合作關系，擁有2 600余家專科醫聯體成員單位[7～8]。

近年來，中日友好醫院積極探索互聯網診療和遠程醫療相融合的新型就醫模式，于2021年成立“中日互聯網醫院”，借助已搭建遠程醫療協作網絡，開展“醫、教、研、防”的四維學科協同建設。其特點有：一是視患病情況，靈活使用在線復診與遠程醫療，構建向上轉診平臺，集中學科專家應對疑難雜癥，實現分級診療。二是啟動慢性病預防和復診中心，構建個人化的慢性病藥物的治療方案，通過互聯網復診和送藥到家服務，減少門診人數，增加患者就醫的便利性。三是通過遠程診療將醫療協作與基層醫師業務能力指導相結合，提升醫師診療能力與臨床思維。四是開設聯合門診服務，專家與當地醫生共同首診，減少誤診率。

（五）江蘇省人民醫院與南京棲霞區人民政府“院府合作”醫聯體模式

南京市棲霞區人民政府打破慣用的“院院聯合”區域醫聯體組建模式，創新采用“院府合作”的模式，由政府出資，以購買服務的方式將轄區內全部醫療機構打包給江蘇省人民醫院，以破除醫聯體建設中缺乏協調機制而造成的發展困局。其特點有：一是政府牽頭，突出主體責任。政府通過強化“府院合作”制度安排、暢通審批通道打破醫師多點執業壁壘、對坐診基層的專家實行差額補貼、增加醫療衛生事業財政投入等措施，為提高基層醫療機構的服務能力做好后勤保障。二是醫院為載體，配合、落實工作。基于完善分級診療體系、建立三期四級康復醫療服務體系的宗旨，從機構建設、服務建設、學科建設、人才培養四方面入手，提升二級醫療機構和社區醫院的服務能力[9]。

二、存在的問題

（一）醫聯體內患者就醫理念較傳統，對醫聯體的認同不足

目前我國社會醫療資源分布呈倒三角形狀，城市中絕大部分的醫療資源集中在二甲、三甲醫院，基層社區醫療機構缺乏醫療設備、優質的醫療人才、充足的藥品儲備，這種資源配置的方式降低了基層醫療機構的社會認知，導致患者對基層醫療服務開始不信任；另一方面，患者就醫理念陳舊，對于慢性病、多發病診療更傾向于在大醫院就診，而按照醫聯體“金字塔型”制度設計，此類疾病診療首診應該由基層承擔，基層無法解決的疑難雜癥經由向上轉診平臺由大醫院專科門診進行收治，但現階段制度執行情況卻截然相反，公眾對醫聯體分級診療知曉率極低，且大部分不愿意前往基層就醫。在當前制度下，門診是醫院主要的收入來源，患者錯誤就醫理念進一步加劇了醫療資源分布的兩極分化，這種惡性循環導致患者擔憂醫聯體制度的推行會限制其就醫選擇，強制在基層社區衛生中心就醫，從而產生抵觸情緒，阻礙了“基層首診、雙向轉診”的分級診療模式推行。

（二）醫聯體內缺乏有效的協調機制

醫聯體外部按照合作模式，可劃分為緊密型、半緊密型及松散型，但在我國的實踐中緊密型醫聯體數量稀少，往往將只實現了部分資源、利益統一的半緊密型醫聯體稱為緊密型醫聯體，而因為觸及人、財、物等醫院核心利益，半緊密醫聯體內各醫院在進行醫療協作時勢必對醫療資源、技術有所保留，無法從根本上提高基層醫療服務水平[10]。

醫聯體內各成員的協作包括雙向轉診、專家坐診基層、聯合培訓基層醫務人員、遠程醫療等，而醫聯體外部較為松散的合作形式直接導致其內部協作存在局限性。首先，雙向轉診在實施時存在明顯的信息不對稱，基層醫療機構無法知曉上級醫院空余床位儲備的情況，而上級醫院對基層的醫療實力缺乏充分了解，且雙向轉診的手續較煩瑣，患者反而會因為轉診錯過了最佳就診時間。其次，下派坐診基層和培訓的一般都是專科醫生，基層更需要全科醫生，在缺乏專業醫療設備的情況下，其對提升基層醫療實力作用有限。最后，遠程醫療雖能將醫療協作與基層醫師業務能力培訓相結合，但其費用較高，服務態度、咨詢時間、等待時間相較于線下就診的優勢不明顯，且醫聯體內仍有部分醫院未引進遠程醫療技術[11]。

（三）醫聯體內缺乏激勵機制

醫聯體建設的目的是促進優質醫療資源的下沉，提高基層醫療機構服務水平，促進分級診療、雙向轉診的實現，而對于牽頭醫院來說，在派遣專家坐診基層、開展聯合培訓中往往需要花費大量的時間和成本，因此相較于基層醫院來說，牽頭醫院組建醫聯體的積極性明顯較低。在缺乏適當的政府激勵補償機制的情況下，強制大型醫院開展對基層的幫扶工作，會導致醫院選擇對其利益最大化的基層醫療機構，出現強強聯合的情況，違背了醫聯體組建的初衷；對患者來說，醫保優惠政策是其前往基層首診的動力之一，但目前醫保支付的差異化不明顯，部分地區在給予基層門診起付標準降低和提高報銷比例的同時取消了向上級醫院轉診的優惠，而基層醫院因醫療實力薄弱往往傾向于將病人向上轉診，進一步削弱了醫聯體對患者就醫導向的引導作用；對醫生來說，基層的崗位缺乏吸引力、工作待遇低、職稱晉升難、職業發展路徑不清晰、相關配套政策不完善等諸多問題迫使優質醫療人才放棄在基層擔任全科醫生的機會。

三、發展路徑

（一）充分發揮政府的角色作用

政府應把在組建和發展醫聯體工作中的主導作用落到實處，不缺位，也不越位。首先，應協同好政府與市場的角色，明確政府主導市場補充的原則，因地制宜選擇合適的醫聯體模式，提倡自愿性，杜絕通過政治權利拖拉拽強制聯合，避免“聯而不合”情況發生。其次，在堅持政府主導的原則下簡政放權，讓度醫聯體運營、管理權給醫院，以資源整合、配套政策設計為職責，做好醫聯體發展與建設的保障工作，促進醫聯體持續健康發展。最后，積極探索醫療聯合體的建設，嘗試政府出資、政府兜底、醫院配合的新型模式，豐富醫聯體實踐的內涵。

（二）增強基層醫療服務機構的實力

基層醫院的醫療服務水平較低是醫聯體內“基層首診，雙向轉診”實施較為困難的主要原因，應加大各地對基層醫療機構投入力度，提升患者對社區衛生服務中心的信心，促進就醫理念的轉變。首先，增加各地對基層醫療機構的財政撥款，加強基層檢查、治療及康復設備的投入，提升基層醫院的硬件設置水平。其次，與各地衛生院校合作開展人才培養計劃，通過特設崗位、特招畢業生、特殊補貼、臨床實習等方式，為社區衛生服務中心等基層醫療機構輸送優質醫療人才。實施對全科醫生的激勵制度，通過適當放寬基層全科醫生職稱評定標準、崗位補貼等方式，吸引全科醫生留在基層。最后，在醫聯體內部不同醫療機構設置統一人事考核激勵制度，將上級醫院醫生坐診基層醫療服務機構時長納入中、高級職稱晉升條件、給予對口支援鄉鎮衛生院醫生崗位補貼，鼓勵醫療人才的下沉基層，實現醫聯體內部人才流動。

（三）進一步推進醫保支付改革

醫療保險具有經濟杠桿的作用，其支付方式能夠有效地引導醫聯體內各利益主體的行為，是醫聯體內重要的激勵約束手段。一是完善差異化的醫保支付政策，應基于政府的財政能力，考慮當地經濟發展水平、醫療衛生資源布局，調整不同級別醫療機構的報銷比例，因地制宜，確定不同的起付線、封頂線，引導就醫流向，促進基層首診；二是納入宏觀因素與微觀因素，改變醫保預付總額測算方式，降低醫保預算總額；三是改革對全科醫生薪酬支付方式，以績效評價制度為依據，采取與醫保相掛鉤的混合支付模式，提高全科醫待遇水平，鼓勵其留在基層。

（四）加快醫療機構的信息化建設

目前，我國醫聯體建設因合作方式、醫療資源、所處地區的差異，醫院間處于信息孤島狀態，存在著嚴重的信息不對稱問題，而互聯網與信息化的發展為醫療資源的共享提供了平臺，提升了基層醫療服務能力，增強了基層醫療資源的可及性。因此應加快信息化建設，盡快實現醫療機構間的互聯互通。一是搭建信息化檔案共享平臺，將患者病案、檢查報告、居民健康檔案等醫療衛生信息的數字化，進行醫聯體間平臺對接，做到資源共享、無縫對接，避免重復檢查而產生的醫療資源的浪費。二是完善遠程醫療服務配套制度，保持財政對遠程醫療長期支持，將遠程醫療納入醫保的報銷范圍，規范遠程醫療服務的價格及報銷比例，同時將遠程醫療納入醫生的績效考核指標，激發醫務人員的積極性。

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