單側鎖定鋼板與雙側鎖定鋼板應用在脛骨平臺骨折治療中的效果差異分析

趙澤亮，馮小勇

1.青州市人民醫院骨二科，山東濰坊 262500；2.青州市人民醫院骨一科，山東濰坊 262500

脛骨平臺骨折是常見、高發性骨科疾病，多見于青壯年群體中，多數是因內外翻暴力因素導致。近年來，在我國交通事業飛速發展的背景下，臨床脛骨平臺骨折發生率呈顯著升高趨勢。 經過Schatker 分型共計有6 類， 其中Ⅴ、 Ⅵ型歸屬為復雜脛骨平臺骨折，該類患者病情嚴重、損傷累及范圍廣泛，并發癥多，通過復位及固定后無法穩定維持，導致膝關節功能恢復不佳， 故是臨床膝關節創傷治療的重點及難點[1]。脛骨平臺骨折后交叉韌帶、半月板、側副韌帶等往往會受累，使得膝關節穩定性喪失，故臨床治療難度較大。手術是治療該類病患者的有效手段，以往臨床治療以單側鎖定鋼板內固定治療為主，療效尚可，但該技術術中剝離范圍大，容易造成較大損傷，術后發生骨不連、關節功能活動受限等并發生風險高，故在臨床應用中存在一定局限性，導致患者預后不良。研究發現， 實施雙側鎖定鋼板內固定可有效解決上述問題，有利于關節功能早期恢復，進而提高患者預后，但仍需深入研究探討[2]。 基于此，該研究選取2020 年1—12 月80 例脛骨平臺骨折患者為研究對象， 著重分析單側與雙側脛骨平臺骨折的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的80 例脛骨平臺骨折患者為研究對象，該研究已獲取該院相關部門審批。 參考“隨機數表法”，將研究對象分為對照組和觀察組，每組40 例。 觀察組男22 例，女18 例；年齡23～60 歲，平均（37.52±6.48）歲；致傷原因：扭傷、意外交通事故、摔倒、重物砸傷各占8 例、15 例、10 例、7 例；合并半月板損傷4 例、前后交叉韌帶損傷12 例、外側副韌帶損傷4 例；Schatker 分型：Ⅴ型、Ⅵ型各占18 例、22 例。 對照組男24 例，女16 例；年齡21～58 歲，平均（37.21±6.18）歲；致傷原因：扭傷、意外交通事故、摔倒、重物砸傷各占10 例、16 例、8 例、6 例；合并半月板損傷3 例、前后交叉韌帶損傷9 例、外側副韌帶損傷5 例；Schatker 分型： Ⅴ型、 Ⅵ型各占19 例、21例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①經臨床影像學診斷確診；②均屬于新鮮骨折；③存在明確外傷史，為閉合性骨折；④受傷至入院時間＜2 周；⑤對該次研究內容及所涉風險性充分知曉，配合度高[3]。

排除標準：①陳舊性骨折者；②并發肝腎等重大臟器病變，手術不耐受者；③骨折前肢體不便者；④存在認知缺失、精神障礙問題者；⑤脊柱骨折者；⑥凝血機制不正常者；⑦存在手術禁忌證者；⑧合并重要神經及血管損傷者； ⑨病例資料不真實不可靠，或治療中途缺席、失聯者。

1.2 方法

兩組入院后均做好術前準備，完善檢查，給予石膏外固定、根骨牽引，患肢適度抬高，并進行冰敷，在確定患者無出血傾向時，實施低分子肝素注射，以防形成靜脈血栓。 待患肢腫脹得到緩解，有皮紋，組織炎癥反應減輕后，開展手術。 完善術前檢查，排除手術禁忌證。

對照組：應用單側鎖定鋼板固定，選擇外側作切口手術入路，指導患者采取仰臥體位，手術硬膜外麻醉， 患者膝關節屈曲并墊高， 確定膝關節外側中軸線，順著Gerdy 結節作一縱行切口，至脛骨前外側緣1 cm 處，使半月板顯露，并打開下方深筋膜，充分暴露關節面骨折端及外側脛骨平臺； 使用鈍性器械修復受損及塌陷關節面， 確認復位良好后利用克氏針固定維持，利用X 線檢查確保骨折力線良好，骨缺損區使用自身骨骼填充， 外側踝平臺利用鎖定鋼板固定。

觀察組：應用雙側鋼板內固定治療，選擇內、外側作切口入路，指導患者采取仰臥體位，手術硬膜外麻醉，使用止血帶纏繞患肢從根部開始驅血。內側切口處理：患肢外旋，選擇平行與脛骨近端的內側處做切口， 皮下組織逐層分離， 切口解剖使鵝足充分顯露，牽開鵝足后顯露出內側干垢端骨折。外側切口處理方法同對照組一致，在直視下復位脛骨平臺骨折，平整關節面。復位后利用雙側鎖定鋼板固定。盡可能在手術中一期復位半月板， 對于合并交叉韌帶損傷者，骨折后進行二期修復。 術后7 d 內常規應用抗生素，并給予低分子肝素預防深靜脈血栓，叮囑患者定期入院復查。

1.3 觀察指標

①手術相關指標：手術用時、術中出血量、術后開始負重時間、骨折愈合時間、住院時間。

②膝關節功能評分：分別于術前、術后1 個月、術后3 個月、術后6 個月，參考美國特種醫院膝關節功能評分（HSS）開展評估，包括疼痛、活動度、功能、肌力、穩定性等項目，總分為100 分，分值越高越好[4]。

③利用圖像軟件分別于術后、 術后6 個月測定患者脛骨平臺內翻角、后傾角。

④治療優良率： 以HSS 為標準，≥80 分判定為優； 介于70～79 分判定為良； 介于60～69 分判定為中；＜60 分判定為差[5]。 優良率=（優例數+良例數+中例數）/總例數×100.00%。

⑤觀察兩組術后并發癥情況并統計發生率。

1.4 統計方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料經檢驗符合正態分布，采用（±s）表示，進行t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

觀察組術后開始負重時間、骨折愈合時間、住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組手術用時、 術中出血量比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較（±s）

表1 兩組患者手術相關指標比較（±s）

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2.2 兩組術后膝關節功能評分比較

觀察組術后1、3、6 個月膝關節HSS 評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者HSS 評分比較[（±s），分]

表2 兩組患者HSS 評分比較[（±s），分]

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2.3 兩組脛骨平臺內翻角、后傾角比較

兩組術后、術后6 個月脛骨平臺內翻角、后傾角比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 兩組患者脛骨平臺內翻角、后傾角比較[（±s）,°]

表3 兩組患者脛骨平臺內翻角、后傾角比較[（±s）,°]

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2.4 兩組治療優良率比較

觀察組治療優良率（95.00%）相較對照組（80.00%）更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患者治療優良率比較

2.5 兩組術后并發癥發生率比較

兩組術后并發癥發生率率比較（12.50%vs 17.50%），差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表5。

表5 兩組患者術后并發癥發生率比較

3 討論

脛骨平臺骨折是一種極為常見的膝關節創傷類型， 因外界直接或間接暴力因素導致脛骨平臺塌陷而引起。該病又稱為骨踝骨折，骨折往往會累及近端關節面，破損關節內外受力平衡，進而影響膝關節功能，嚴重時伴有軟組織、半月板、交叉韌帶損傷，臨床治療難度大。 脛骨平臺骨折治療關鍵點為關節內骨折解剖復位并強化內固定， 故臨床治療以手術方式為主[6]。對于復雜脛骨平臺骨折其損傷機制較復雜，關節穩定性低，關節面、骨折塊的解剖復位操作有一定難度；且在發生骨折后往往會導致關節面塌陷，并發生嚴重錯位。 復雜脛骨平臺骨折多數為高能量創傷，多伴有四周軟組織損傷，且膝關節周圍結構遭到破壞，導致骨折部位出現粘連，病情嚴重，故膝關節功能恢復較難[7]。

復雜脛骨平臺骨折采取非手術方法治療， 無法實現韌帶、半月板等軟組織的修復，故需采用手術治療對骨折部位切開復位， 然后利用單側鎖定鋼板固定。但臨床研究發現，單側鎖定鋼板內固定在臨床應用中存在一定局限性，固定位置穩定性無法維持，易發生滑脫現象，且易引起單側切口感染，導致皮膚壞死[8]。 尤其是單側鎖定鋼板內固定治療粉碎性骨折，固定穩定性差，易發生關節內外翻畸形，對患者生活質量造成嚴重影響，故臨床需尋求更為有效、安全的治療方法[9]。應用雙側鎖定鋼板內固定技術在復雜脛骨平臺骨折治療中具有明顯的優勢： ①雙側鎖定鋼板內固定符合生物學理念，在骨折部位復位時，無需大范圍剝離內側切口的軟組織， 對缺血區域的血運不會造成影響，故術后骨折愈合速度較快[7，10]。 ②選擇骨折近端復位，有效保護骨折區域正常組織。③使用的內固定材料生物相容性良好， 可減少材料與骨皮質的接觸[11]。 ④手術創傷相對小，故術后感染風險較低。⑤大大提高骨折抗扭轉、荷載、剪切能力，以便于膝關節活動，同時可支撐植骨和骨折端氣道，避免復位后發生骨折再次移位情況， 控制及預防創傷性關節的發生[12]。

該研究結果顯示：觀察組術后開始負重時間、骨折愈合時間、住院時間較對照組短（P＜0.05），但兩組手術用時、術中出血量比較差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組術后1、3、6 個月HSS 評分高于對照組（P＜0.05）；兩組術后、術后6 個月脛骨平臺內翻角、后傾角及術后并發癥發生率（12.50% vs 17.50%）比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 觀察組治療優良率95.00%相較對照組80.00%更高（P＜0.05）。 說明相比單側鎖定鋼板固定治療， 實施雙側鎖定鋼板內固定在復位穩定性及術后膝關節功能恢復方面具有明顯優勢。 朱文滔等[13]研究中，雙側鋼板內固定治療組治療優良率95.45%明顯高于單一鋼板內固定治療組81.82%（P＜0.05），且術后并發癥發生率比較，雙側鋼板內固定治療組9.09%（感染、創傷性關節炎、下肢靜脈血栓各1 例） 與單一鋼板內固定治療組6.82%比較（切口感染、創傷性關節炎、關節僵硬各1 例）差異無統計學意義（P＞0.05），與該次研究結果高度一致，證實該次研究的可靠性。 分析原因為：單側鎖定鋼板內固定具有一定的臨床療效， 但未對脛骨平臺后踝進行解剖復位，導致后半部骨折易發生移位，致使膝關節內翻，對關節功能恢復不利。同時脛骨平臺骨折處靠后，復位和固定操作具有較大難度，無法維持內固定穩定性，導致術后并發癥風險大大提高[14]。雙側鎖定鋼板內定技術， 在治療中無需大范圍剝離骨膜就能與鼓面貼近，故對骨折區域血供的影響小；同時可防止克氏針退釘，提高固定穩定性，解決了單側鎖定鋼板固定不穩定的問題，與生物力學相符，提高內固定成功率[15]。 此外，雙側鎖定內固定不僅能實現穩定的骨折強度， 同時提供了穩定的骨折端恢復環境，可避免膝關節內翻，糾正骨折引起的脛骨平后傾角和內翻角，為骨折早期愈合提供穩定的內環境，以便于早期開展功能性鍛煉， 促進膝關節功能早日恢復[16-17]。

綜上所述， 對脛骨平臺骨折的治療中實施雙側鎖定鋼板內固定，相較單側鎖定鋼板固定，復位較方便， 能維持內固定的穩定性， 以便于膝關節及早活動，促進膝關節功能恢復，實現理想的治療效果。