D-Dimer 檢測(cè)在診斷口腔疾病中的應(yīng)用

于洋，魏清

吉林大學(xué)口腔醫(yī)院檢驗(yàn)科，吉林長(zhǎng)春 130021

纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）指存在于血漿中的纖維蛋白發(fā)生降解后， 所生成的具有特異性的降解產(chǎn)物。 D-二聚體（D-Dimer） 是人體內(nèi)生成最簡(jiǎn)單的FDP， 通過檢測(cè)患者血漿D-Dimer 的含量， 當(dāng)DDimer 檢測(cè)的結(jié)果升高時(shí)， 就說明可能在人體內(nèi)出現(xiàn)了血液高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)的情況。 近年來，臨床上廣泛應(yīng)用D-Dimer 來監(jiān)測(cè)下肢深靜脈血栓（DVT）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、肺栓塞（PE）等凝血功能發(fā)生障礙和血栓性疾病，但是隨著更加深入的研究表明，惡性腫瘤、妊高癥孕婦、腦梗死等疾病中均可使D-Dimer 升高[1,2]。 該綜述就DDimer 的產(chǎn)生、 檢測(cè)方法和其與口腔疾病診斷中的應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)。

1 D-二聚體的產(chǎn)生

纖維蛋白溶解系統(tǒng)主要成分有以下4 種： 纖溶酶、纖溶酶原、纖溶酶抑制物和纖溶酶原激活劑。 在t-PA 的作用下, 纖溶酶原被激活后轉(zhuǎn)化成纖溶酶,塊狀結(jié)構(gòu)的纖維蛋白在纖溶酶的作用下開始溶解后形成多種可溶片段FDP，F(xiàn)DP 則由4 種物質(zhì)構(gòu)成：D-Dimer、X-寡聚體、中間片段、片段E[3]。 在發(fā)生病理性改變時(shí)， 人體內(nèi)凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡就會(huì)遭到破壞，從而導(dǎo)致FDP 增加，血液中的DDimer 含量也就相應(yīng)增加。

2 D-二聚體的檢測(cè)方法

檢測(cè)D-Dimer 的反應(yīng)基本原理是抗原-抗體的反應(yīng)，檢測(cè)同一份樣本中的D-Dimer，如果應(yīng)用不同的試劑， 檢驗(yàn)結(jié)果差異顯著， 往往是不具有可比性的。 其主要原因是D-Dimer 是一個(gè)結(jié)構(gòu)復(fù)雜的復(fù)合物，由不同結(jié)構(gòu)的片段混合而成，然后根據(jù)不同結(jié)構(gòu)的片段所制備具有針對(duì)性的單克隆抗體， 從而導(dǎo)致在同一份血漿中不同結(jié)構(gòu)片段的結(jié)合能力也不同。所以導(dǎo)致D-Dimer 的檢測(cè)方法有很多種，據(jù)最新研究進(jìn)展報(bào)道，D-Dimer 的檢測(cè)方法大約有30 多種[4]。檢測(cè)D-Dimer 的樣本類型主要為血漿和血清，在臨床上常用的檢測(cè)方法主要包括酶聯(lián)免疫吸附法、熒光免疫法、膠體金免疫滲透法、免疫比濁法、乳膠凝集法、化學(xué)發(fā)光法等[5]。

2.1 酶聯(lián)免疫吸附法

酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)D-Dimer 的原理是以雙抗體夾心的方法，將D-Dimer 抗體結(jié)合到固相載體上形成固相未標(biāo)記抗體， 然后與待測(cè)樣本中的相應(yīng)抗原結(jié)合后形成抗原-抗體復(fù)合物，加入洗滌液洗滌后，再加入酶標(biāo)診斷抗體，結(jié)合后形成固相抗體-抗原-酶標(biāo)抗體復(fù)合物， 反應(yīng)后加底物進(jìn)行顯色處理，顏色深淺與待測(cè)抗原量呈正相關(guān)， 根據(jù)顯色的結(jié)果判斷D-Dimer 含量[6]。 該方法的缺點(diǎn)是操作過程比較復(fù)雜，而且檢測(cè)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。

2.2 熒光免疫法

熒光免疫法檢測(cè)D-Dimer 的原理是對(duì)D-Dimer抗體用熒光色素進(jìn)行標(biāo)記， 再加入樣本與D-Dimer形成共價(jià)鍵的化學(xué)基團(tuán)， 然后在熒光顯微鏡下觀察熒光反應(yīng)。 該方法可用來定量檢測(cè)血液中D-Dimer的含量，具有靈敏度較高、特異性強(qiáng)、檢測(cè)所需時(shí)間較短，可批量檢測(cè)的特點(diǎn)，但是該方法容易受到本底熒光的干擾[7]。

2.3 膠體金免疫滲透法

膠體金免疫滲透法檢測(cè)D-Dimer 的原理是用單克隆抗體微孔濾過膜吸附D-Dimer 之后，再加入D-Dimer 單克隆抗體與膠體金偶聯(lián)物， 通過滲濾而逐步反應(yīng)在濾過膜上會(huì)出現(xiàn)不同深淺度的顏色，然后用儀器來判別顏色的深淺， 從而來得到D-Dimer濃度。該方法操作簡(jiǎn)便、所用時(shí)間短、成本相對(duì)較低，缺點(diǎn)是特異性不強(qiáng)，因此也不適用于大批量檢測(cè)[8]。

2.4 免疫比濁法

免疫比濁法檢測(cè)D-Dimer 的原理是將D-Dimer抗體與待測(cè)的樣本在特定反應(yīng)系統(tǒng)內(nèi)反應(yīng)，抗原-抗體進(jìn)行特異性結(jié)合形成可溶性復(fù)合物， 在促聚劑的作用下自液相析出形成微粒從而使反應(yīng)液出現(xiàn)濁度， 然后用全自動(dòng)血凝儀對(duì)其進(jìn)行吸光度或散射光強(qiáng)度檢測(cè)，從而對(duì)D-Dimer 的水平進(jìn)行定量檢測(cè)[9]。該方法的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、靈敏度高、用時(shí)短，可以作為對(duì)大量樣本進(jìn)行檢測(cè)的首選方法。

2.5 乳膠凝集法

乳膠凝集法檢測(cè)D-Dimer 的原理是用通過用抗D-Dimer 的特異性單克隆抗體來標(biāo)記的乳膠顆粒和待測(cè)樣本血漿中的D-Dimer 特異性抗體進(jìn)行凝集反應(yīng)， 在乳膠表面抗原-抗體以共價(jià)鍵交聯(lián)，若該反應(yīng)出現(xiàn)凝集塊則說明樣本檢測(cè)呈陽性反應(yīng)[10]。該方法操作簡(jiǎn)單、快捷，但是其結(jié)果的判斷主要是要用肉眼識(shí)別，主要用于血漿中D-Dimer 的快速定性與半定量測(cè)定，敏感度低是其最大的缺點(diǎn)，由于結(jié)果需要肉眼觀察， 所以在不同觀察者之間一定會(huì)存在對(duì)結(jié)果判斷的差異，且不可避免，因此該方法不適用于大批量樣本的檢測(cè)。

2.6 化學(xué)發(fā)光法

化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)D-Dimer 的原理是將化學(xué)發(fā)光物質(zhì)對(duì)D-Dimer 抗體進(jìn)行標(biāo)記，然后將酶標(biāo)記抗體包被于磁珠上，加入待測(cè)的樣本進(jìn)行抗原-抗體的特異性結(jié)合，洗去雜質(zhì)后，發(fā)光物質(zhì)在反應(yīng)劑激發(fā)下生成激發(fā)態(tài)中間體， 當(dāng)激發(fā)態(tài)中間體回到基態(tài)時(shí)發(fā)射光子，用自動(dòng)發(fā)光分析儀接收光信號(hào)，通過測(cè)定光子產(chǎn)生的量，就可以反映D-Dimer 的含量。 該檢測(cè)方法的優(yōu)點(diǎn)是靈敏度高、 準(zhǔn)確度強(qiáng)， 試劑穩(wěn)定無毒害、檢測(cè)時(shí)間短，但易受乳糜血的干擾。

3 D-二聚體在診斷口腔疾病中的應(yīng)用

3.1 D-二聚體與口腔頜面部間隙感染

顏面部由于存在許多的間隙， 當(dāng)這些間隙發(fā)生化膿性炎癥時(shí)被稱為間隙感染，由于間隙數(shù)量較多，因此發(fā)生感染的概率極大。此外，口腔頜面部的位置是在呼吸道和消化道的前端。 因?yàn)楸乔患翱谇坏忍厥饨馄蕦W(xué)結(jié)構(gòu)的存在， 導(dǎo)致更多有利于細(xì)菌滋生和繁殖所需的外在條件，如溫度、濕度等，致使口腔頜面部更易發(fā)生感染。 頜面間隙感染往往是由于溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等病原菌通過侵入顏面部潛在間隙內(nèi)， 進(jìn)而引起疏松結(jié)締組織溶解液化，由于炎性產(chǎn)物充滿其中，導(dǎo)致顏面部出現(xiàn)明顯間隙， 還會(huì)導(dǎo)致感染區(qū)域出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀，以及出現(xiàn)區(qū)域性的水腫、淋巴結(jié)炎，形成淋巴結(jié)外蜂窩織炎等癥狀[11]。 發(fā)展較快、較急時(shí)，還會(huì)導(dǎo)致多間隙感染，甚至合并海綿竇血栓性靜脈炎、腦膿腫、縱隔炎和敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命，后果極其嚴(yán)重[12]。

當(dāng)機(jī)體受到疾病侵襲時(shí)， 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)被激活， 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活纖溶系統(tǒng)， 致使D-Dimer升高。而機(jī)體處于血液高凝狀態(tài)時(shí)，體內(nèi)促凝因子及纖溶功能紊亂，出現(xiàn)纖維蛋白溶解反應(yīng)的異常增強(qiáng)，其主要表現(xiàn)就是D-Dimer 水平的升高。 通過實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，口腔頜面部間隙感染患者的D-Dimer 檢測(cè)結(jié)果隨病情加重而升高。手術(shù)治療后，D-Dimer 檢測(cè)結(jié)果恢復(fù)正常或明顯降低[13-14]。 對(duì)D-Dimer 的檢測(cè)有助于醫(yī)生對(duì)頜面部間隙感染的嚴(yán)重程度及預(yù)后做出判斷，制訂全面有效的治療方案，更好地提高臨床療效。

3.2 D-二聚體與口腔頜面部惡性腫瘤

惡性腫瘤是口腔頜面部較常見的疾病， 發(fā)生的概率較高，惡性腫瘤中癌癥最為常見，由其部位不同往往會(huì)導(dǎo)致較多嚴(yán)重并發(fā)癥， 包括疼痛、 舌運(yùn)動(dòng)受限、影響吞咽、說話等，導(dǎo)致如此多嚴(yán)重后果的原因，主要是由于其浸潤(rùn)性侵入鄰近的組織和血管[15]。

有研究認(rèn)為， 惡性腫瘤的生物學(xué)特性為浸潤(rùn)性轉(zhuǎn)移及生長(zhǎng)，故血管中纖溶亢進(jìn)、凝血系統(tǒng)的活化被認(rèn)為與惡性腫瘤密切相關(guān)[16]。 而纖溶亢進(jìn)、高凝血狀態(tài)又被稱作前彌散性血管內(nèi)凝血狀態(tài)， 前DIC 狀態(tài)促進(jìn)了惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移及生長(zhǎng)[17]。 相關(guān)學(xué)者對(duì)口腔惡性腫瘤患者進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)， 患者血漿中的DDimer 檢測(cè)結(jié)果異常升高， 與口腔頜面部惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，以及腫瘤的大小、分期具有相關(guān)性。醫(yī)生可以通過監(jiān)測(cè)患者血漿中D-Dimer 的檢測(cè)結(jié)果來輔助診斷口腔頜面部惡性腫瘤以及用來評(píng)估手術(shù)治療效果、判斷預(yù)后[18-21]。

4 D-二聚體在監(jiān)測(cè)口腔疾病術(shù)后并發(fā)癥下肢深靜脈血栓的應(yīng)用

頜骨缺損、頜骨囊腫、頜骨粉碎性骨折、頜骨骨髓炎、放射性頜骨壞死時(shí)往往需要游離腓骨瓣、游離髂骨瓣移植進(jìn)行修復(fù)， 通常復(fù)合瓣移植術(shù)是把供區(qū)組織瓣的動(dòng)脈、靜脈用顯微外科技術(shù)與受區(qū)的動(dòng)脈、靜脈相吻合,從而使組織瓣復(fù)活[22-23]。 通常此項(xiàng)手術(shù)較為復(fù)雜，進(jìn)行所需時(shí)間較長(zhǎng)，并且術(shù)后患者需要臥床休息，從而導(dǎo)致患者血流速度減慢，這些因素都會(huì)增加患者發(fā)生下肢深靜脈血栓（DVT）的概率。 雖然DVT 的發(fā)生概率很小， 但是一旦患者發(fā)生DVT，則會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。這就提示一定要嚴(yán)密注意監(jiān)護(hù)患者的情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，醫(yī)生可以盡早的治療干預(yù)，使其產(chǎn)生積極的作用，甚至可以挽救患者的生命[24-25]。

臨床上常用多普勒超聲檢查、 螺旋CT 靜脈成像、MRI 靜脈成像、 靜脈造影、D-Dimer 等方法來檢測(cè)患者是否發(fā)生DVT[26-27]。多普勒超聲檢查、螺旋CT靜脈成像、MRI 靜脈成像、靜脈造影等檢測(cè)雖然具有準(zhǔn)確率高、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，然而這些檢測(cè)需要使用大型儀器，無法進(jìn)行床旁監(jiān)測(cè)，對(duì)于臥床休息的患者不是很方便，而D-Dimer 檢測(cè)彌補(bǔ)了這一缺點(diǎn)，檢測(cè)D-Dimer 只需要采集患者靜脈血進(jìn)行檢測(cè)， 其檢測(cè)結(jié)果D-Dimer 陰性即可排除患者發(fā)生DTV[28-31]。 所以只需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)患者的D-Dimer， 就能夠提前判斷在患者體內(nèi)是否有血栓的形成，盡早發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)采取治療措施。

5 總結(jié)

近些年，D-Dimer 在各領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，其具有檢測(cè)方法簡(jiǎn)單、方便、快捷等優(yōu)勢(shì)，并且對(duì)患者的創(chuàng)傷性極小， 在許多疾病的輔助診斷中都發(fā)揮著重要的作用。 口腔頜面外科的研究中大多數(shù)都是一些小樣本的定量研究, 但檢測(cè)D-Dimer 對(duì)口腔疾病的檢測(cè)意義卻起到舉足輕重的作用。 口腔頜面部是呼吸道和消化道的前端。 鼻腔及口腔等特殊解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的存在，顏面部較多間隙，這些間隙發(fā)生化膿性炎癥時(shí)感染的概率極大。 同時(shí)受到溫度、濕度等影響，口腔頜面部發(fā)生感染機(jī)會(huì)增加。 病原菌通過侵入顏面部潛在間隙內(nèi)，進(jìn)而引起疏松結(jié)締組織溶解液化，炎性產(chǎn)物進(jìn)一步導(dǎo)致感染區(qū)域出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀，以及出現(xiàn)區(qū)域性的水腫、淋巴結(jié)炎，形成淋巴結(jié)外蜂窩織炎等癥狀。 發(fā)展快、發(fā)展急，導(dǎo)致多間隙感染加重，甚至合并海綿竇血栓性靜脈炎、腦膿腫、縱隔炎和敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命，后果極其嚴(yán)重。 當(dāng)機(jī)體受到疾病侵襲時(shí)， 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)被激活，繼而激活纖溶系統(tǒng)，致使D-Dimer 升高。 而機(jī)體處于血液高凝狀態(tài)時(shí)， 體內(nèi)促凝因子及纖溶功能紊亂，出現(xiàn)纖維蛋白溶解反應(yīng)的異常增強(qiáng)，D-Dimer 水平升高。 口腔頜面部間隙感染患者的D-Dimer 檢測(cè)結(jié)果隨病情加重而升高。經(jīng)手術(shù)治療后，D-Dimer 檢測(cè)結(jié)果恢復(fù)正常或明顯降低。 對(duì)D-Dimer 的檢測(cè)有助于頜面部間隙感染的嚴(yán)重程度及預(yù)后做出判斷，制訂全面有效的治療方案。 惡性腫瘤是口腔頜面部較常見的疾病，生物學(xué)特性為浸潤(rùn)性轉(zhuǎn)移及生長(zhǎng)，血管中纖溶亢進(jìn)、 凝血系統(tǒng)的活化認(rèn)為與惡性腫瘤密切相關(guān)。同時(shí)出現(xiàn)前彌散性血管內(nèi)凝血狀態(tài)，如果患者血漿中的D-Dimer 檢測(cè)結(jié)果異常升高，則可能與口腔頜面部惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，以及腫瘤的大小、分期都具有相關(guān)性，因此，可通過監(jiān)測(cè)患者血漿中D-Dimer 的檢測(cè)結(jié)果來輔助診斷口腔頜面部惡性腫瘤，評(píng)估手術(shù)治療效果、判斷預(yù)后。 期望在口腔相關(guān)疾病的深入研究和應(yīng)用中，D-Dimer 檢測(cè)能為更多臨床醫(yī)生的實(shí)際工作起到實(shí)質(zhì)性作用。