腹腔鏡手術(shù)在高齡膽結(jié)石患者治療中的應(yīng)用價(jià)值及安全性分析

董守江，董璐瑤

1.壽光市人民醫(yī)院外科，山東壽光 262700；2.青州市人民醫(yī)院兒科，山東青州 262500

膽結(jié)石是常見(jiàn)消化系統(tǒng)疾病， 近年來(lái)發(fā)病率不斷升高，疾病高發(fā)于40 歲以上成年人，且女性比例高于男性[1-2]。 膽結(jié)石質(zhì)地硬，反復(fù)刺激膽囊，導(dǎo)致炎癥和膽道梗阻，疾病常見(jiàn)的癥狀為發(fā)燒、腹痛、嘔吐和發(fā)熱等， 嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)休克和感染， 影響生命安全。膽結(jié)石多應(yīng)用手術(shù)治療，傳統(tǒng)治療方式為開腹膽囊切除術(shù)治療， 雖然可以將結(jié)石取出， 但是創(chuàng)傷較大，術(shù)后容易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)[3-4]。 腹腔鏡手術(shù)是常見(jiàn)的手術(shù)方式，創(chuàng)傷小，恢復(fù)速度快，術(shù)中出血量少，可以降低術(shù)后的并發(fā)癥[5-6]。與傳統(tǒng)開腹膽囊切除手術(shù)治療相比， 腹腔鏡手術(shù)治療可以更好地促進(jìn)患者恢復(fù)。 為評(píng)價(jià)高齡膽結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療對(duì)患者的治療效果與安全性， 該研究選擇該院2020 年8 月—2021 年8 月接診的96 例高齡膽結(jié)石患者開展調(diào)研。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取該院96 例高齡膽結(jié)石患者，利用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與觀察組，每組48 例。對(duì)照組女27 例（56.25%），男21 例（43.75%）；年齡60～82 歲，平均（68.56±2.82）歲；病程4～8 年，平均（4.85±0.63）年；單發(fā)結(jié)石患者30 例（62.50%），多發(fā)結(jié)石患者18 例（37.50%）。 觀 察 組 女25 例 （52.08%）， 男23 例（47.92%）；年齡60～83 歲，平均（68.79±3.46）歲；病程4～9 年，平均（4.79±0.42）年；單發(fā)結(jié)石患者28 例（58.33%），多發(fā)結(jié)石患者20 例（41.67%）。 兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65 歲；自愿入組研究，并簽署知情同意書；患者資料完整；經(jīng)過(guò)B 超與CT 檢測(cè)符合膽囊結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者無(wú)手術(shù)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：癌癥患者；肝腎功能障礙患者；精神類疾病患者；臟器功能疾病患者；嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病伴發(fā)者； 既往有膽道或腹部手術(shù)史者； 上腹部手術(shù)史者；凝血功能障礙者；癌變患者。

1.2 方法

對(duì)照組給予開腹膽囊切除手術(shù)治療。 采用全身麻醉的方式，體位選擇平臥位，在患者的右上腹做切口，長(zhǎng)度約為12 cm，逐層將皮膚切開，探查腹腔內(nèi)部情況，將膽囊壁切開，膽囊三角區(qū)腹膜進(jìn)行鈍性分離，摘除膽囊將結(jié)石取出，手術(shù)為患者放置引流管。膽囊窩滲血位置使用紗布?jí)浩戎寡?無(wú)活動(dòng)性出血后，在出血點(diǎn)位置結(jié)扎，止血完畢后，逐層進(jìn)行縫合，使用無(wú)菌沙包固定包扎。

觀察組給予腹腔鏡手術(shù)治療。 術(shù)前經(jīng)過(guò)超聲檢查，明確結(jié)石位置和數(shù)量，術(shù)前禁食8 h、禁水6 h，輸液抗感染處理。常規(guī)消毒鋪巾，氣管插管全麻處理后，建立人工氣腹，氣腹壓設(shè)定在12 mmHg。 使用三孔法在劍突下、右肋緣、鎖骨中線和膽總管接近保持垂直狀態(tài)。 建立二氧化碳?xì)飧梗刂悄毾路阶? cm切口，將腹內(nèi)壓力控制在12～14 mmHg 中。進(jìn)入腹腔后將膽囊三角解剖，將膽囊動(dòng)脈、膽囊管分離，在膽囊動(dòng)脈近端放置可吸收夾，離斷動(dòng)脈。將可吸收夾放置在靠近于膽管端膽囊管位置，切除膽囊。采取常規(guī)操作，放置腹腔鏡，取出結(jié)石，應(yīng)用生理鹽水沖洗膽道并縫合，留置引流管。術(shù)中采用電切電凝法，血管先凝后切，止血徹底。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)用抗生素后，等患者清醒將導(dǎo)尿管拔除，并靜脈滴注抗生素，術(shù)后拔除腹腔引流管，術(shù)后1 周夾閉T 形管。

1.3 觀察指標(biāo)

①恢復(fù)情況。比較兩組手術(shù)時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量。

②并發(fā)癥發(fā)生率。 包括腎功能減退、膽管損傷、腹腔感染、切口感染等。

③機(jī)體免疫指標(biāo)。 免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA） 和免疫球蛋白G （immunoglobulin G，IgG），應(yīng)用免疫速率散射比濁法進(jìn)行檢驗(yàn)。

④生存質(zhì)量指數(shù)（GLQI 評(píng)分）。 總分為144 分。其中包括生理功能、心理情緒、自覺(jué)癥狀、日常生活及社會(huì)活動(dòng)，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組恢復(fù)情況相比

觀察組手術(shù)時(shí)間、 胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組，觀察組的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者恢復(fù)情況相比（±s）

表1 兩組患者恢復(fù)情況相比（±s）

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2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比

觀察組腎功能減退、膽管損傷、腹腔感染、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組機(jī)體免疫指標(biāo)對(duì)比

兩組術(shù)后1 天的IgA 和IgG 相比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 與對(duì)照組相比，觀察組的IgA 和IgG 更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者機(jī)體免疫指標(biāo)對(duì)比[（±s）,g/L]

表3 兩組患者機(jī)體免疫指標(biāo)對(duì)比[（±s）,g/L]

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2.4 兩組GLQI 生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

觀察組GLQI 生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者GLQI 評(píng)分對(duì)比[（±s）,分]

表4 兩組患者GLQI 評(píng)分對(duì)比[（±s）,分]

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3 討論

膽結(jié)石是外科高發(fā)病， 我國(guó)的患病率在10%左右。 膽結(jié)石是膽道系統(tǒng)（膽囊、膽管內(nèi)）出現(xiàn)的疾病，若沒(méi)有及時(shí)干預(yù)治療，會(huì)引發(fā)繼發(fā)性胰腺炎、急性膽囊炎、嚴(yán)重的膽管炎，影響生命安全[7-8]。 導(dǎo)致膽結(jié)石的主要因素為膽固醇分泌失調(diào)， 膽結(jié)石患者中，近12%的患者合并膽總管結(jié)石， 主要表現(xiàn)為上腹部絞痛。疾病的常見(jiàn)誘發(fā)原因包括：飲食不潔、環(huán)境因素。膽結(jié)石若沒(méi)有及時(shí)干預(yù)治療可能惡化為嚴(yán)重的膽癌，影響生命安全[9-11]。

膽結(jié)石主要的治療途徑是手術(shù)治療， 臨床上常見(jiàn)的治療方式為手術(shù)治療， 然而開腹膽囊切除手術(shù)治療的具有較大的創(chuàng)傷性， 開腹膽囊切除手術(shù)主要是切開膽總管， 將結(jié)石取出， 患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，預(yù)后不良，容易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)， 易出現(xiàn)結(jié)石殘留。 高齡膽結(jié)石患者耐受性較差， 合適的膽結(jié)石手術(shù)方法對(duì)于改善患者預(yù)后具有深遠(yuǎn)影響[12-13]。

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是醫(yī)療科技進(jìn)步的成果， 是膽結(jié)石治療的新理念， 該術(shù)式可以保證膽囊內(nèi)的結(jié)石精準(zhǔn)取出，可以將患者體中結(jié)石清理干凈，還可以保留膽囊[14-15]。 腹腔鏡手術(shù)治療膽結(jié)石，該術(shù)式的創(chuàng)傷較小，可以降低患者的疼痛感，尤其是針對(duì)老年患者而言，老年膽總管結(jié)石患者身體功能衰退，器官功能減弱，且手術(shù)耐受性較差，術(shù)前會(huì)出現(xiàn)較大的心理壓力， 且高齡患者多合并基礎(chǔ)性疾病， 升高手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，盡可能降低對(duì)患者身心的創(chuàng)傷，可以降低患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)，安全性較高[16-17]。 腹腔鏡手術(shù)治療高齡膽結(jié)石患者，手術(shù)時(shí)間短，利用腹腔鏡有利于臨床醫(yī)師更好地探查腹腔，降低手術(shù)中對(duì)其他組織器官造成的損傷，有利于更好的促進(jìn)患者恢復(fù)，提升術(shù)后生活質(zhì)量。

關(guān)聰聰[18]研究結(jié)果顯示，研究治療組的術(shù)中出血量（50.87±11.12）mL 、 胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（12.56±4.23）h、 手 術(shù) 時(shí) 間 （97.34±11.57）min 和 住 院 時(shí) 間（6.44±2.67）d 均優(yōu)于常規(guī)治療組（56.34±12.65）mL 、（14.34±5.45）h、（102.12±9.78）min、（8.23±4.28）d；研究治療組的并發(fā)癥發(fā)生率（5.75%）低于常規(guī)治療組（14.94%）（P＜0.05）。其研究結(jié)果與該研究相近，在該研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間（95.63±10.25）min、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間（12.13±4.12）h 和住院時(shí)間（6.21±2.14）d 少于對(duì)照組 （103.56±10.19）min、（14.93±5.24）h、（8.65±1.42）d，觀察組的術(shù)中出血量（50.13±9.52）mL短于對(duì)照組（56.89±11.52）mL；觀察組腎功能減退、膽管損傷、 腹腔感染、 切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率（6.25%）低于對(duì)照組（25.00%）（P＜0.05）。

綜上所述， 高齡膽結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療的效果顯著，有利于降低患者并發(fā)癥，對(duì)于改善高齡患者生活質(zhì)量具有與重要價(jià)值。