分析術中超聲引導神經內鏡手術與腦室外引流術治療腦室內血腫伴鑄型的臨床效果

劉廣飛，藍鵬

邳州市中醫院神經外科，江蘇邳州 221300

在臨床上， 腦室出血是比較常見的一種神經外科病癥， 其中腦室出血伴鑄型是具有較高致殘率及致死率的證型之一[1]。腦室外引流術則是既往臨床上針對腦室出血伴鑄型常見的治療術式， 其具有損傷較小、操作簡單的優勢[2]；但其在腦室血腫伴鑄型治療中， 則存在血腫清除較慢以及繼發神經功能損傷風險高，易合并顱內感染、遲發性腦積水等并發癥的弊端[3-4]。而神經內鏡則具有較高的照明效果，能夠輔助醫師抵近觀察及多角度操作， 在腦室內血腫治療中具有更為顯著的應用及推廣價值[5]。因受到腦室位置較深及其存在X 型形態結構的影響，在進行血腫清除中易出現一定殘留[6]；對此，在采取術中超聲干預的情況下， 能夠進一步輔助神經內鏡更為清晰有效地徹底清除腦室內血腫，提升臨床治療效果[7]。 該次研究選取該院2018 年1 月—2020 年12 月收治的66 例腦室內血腫伴鑄型患者為研究對象，分組予以術中超聲引導神經內鏡手術及傳統腦室外引流術治療，對比其預后效果。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的66 例腦室內血腫伴鑄型患者為研究對象， 采取隨機數表法分為兩組。 對照組（33例），男17 例，女16 例；年齡51～75 歲，平均年齡（66.65±6.12）歲；其中Ⅰ型（主要為單側腦室并第3腦室出血伴鑄型）12 例、Ⅱ型（主要為單側腦室并第3、4 腦室出血伴鑄型）13 例、Ⅲ型（主要為雙側腦室并第3、4 腦室出血鑄型）8 例。 觀察組（33 例），男18 例，女15 例；年齡52～75 歲，平均年齡（66.58±6.23）歲；其中Ⅰ型13 例、Ⅱ型13 例、Ⅲ型7 例。 兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該次研究經醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：①患病24 h 內入院治療，且經入院后CT 掃描確診為腦室血腫伴鑄型； ②腦實質出血量＜15 mL；③患者及家屬知情并簽字。

排除標準：①合并顱內動脈瘤、腦瘤或血管畸形等嚴重腦部病癥引發的腦出血者； ②小腦或腦干出血引發的腦室出血鑄型者； ③腦實質血腫量＞15 mL者；④發病時間＞24 h 者；⑤入院時格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分＜5 分者；⑥合并凝血功能異常或重要臟器功能不全者。

1.2 方法

對照組實施腦室外引流術治療： 患者病發24 h內入院， 予以雙側額角腦室外引流術治療， 之后1 d進行頭顱CT 復查，確認無新鮮出血的情況后，向血腫集中側引流管注射尿激酶以促進血凝塊溶解，每間隔12 h 注射1 次；術后定期進行頭顱CT 復查，及時了解患者腦室內積血情況，確定腦室內無血腫后，夾閉腦室引流管24 h；確認患者意識障礙未加深、進行頭顱CT 復查顯示其腦室系統通暢、 未見梗阻性腦積水后可將引流管拔除。

觀察組實施術中超聲引導神經內鏡手術治療：手術應用Storz 神經內鏡系統及器械。經血腫集中側側腦室入路，經額角穿刺點（中心點）作長7 cm 左右的豎直切口，形成4 cm×4 cm 的骨窗，此后將B 超探頭置入其中(參數：選取寬頻凸陣探頭；設置寬度為5 cm、深度30 cm)對腦室內血腫形態及位置進行探查(B 超表現：混雜或均勻的強光點回聲光團，無規則形狀， 且與周圍腦組織檢查存在清晰界限)。結合術中探查情況對神經內鏡進入角度及皮層切開點進行確定，進而避開皮質血管將硬腦膜切開，并使用腦穿針結合B 超定位情況進行側腦室額角穿刺，沿穿刺道將套筒置入其中建立工作通道；置入內鏡，并動作輕柔地將腦室內血腫清除， 同時通過室間孔將第三腦室血腫清除； 必要情況下可通過透明隔形式對側腦室血腫進行清除。在進行手術過程中，采用B 超對血腫清除程度、 是否有新鮮出血情況進行實施探查，若發現存在殘留，可再次經內鏡實施血腫清除。結束后以生理鹽水進行術腔填充，在神經內鏡輔助下，經側腦室置入引流管，同時敷貼止血材料、進行硬膜修補、骨瓣復位。 術后處理同對照組。

1.3 觀察指標

①對比兩組患者術后24 h 的血腫清除率、留置引流管時間、NICU 住院時間及總體住院時間。

②對比兩組患者入院時及術后24 h 的GCS 評分，最高為15 分（意識清醒），3～8 分為昏迷，＜3 分為重度昏迷，評分越高則表示患者意識恢復情況越理想。

③對比兩組患者發生顱內感染、 分流依賴性腦積水、電解質紊亂及再出血等并發癥的概率。

④對比兩組患者術后6 個月的日常生活能力（Barthel 指數）評分，包括穿衣、用廁、大便控制、小便控制、床椅轉移、平地行走，總分100 分，得分越高表示患者日常生活能力越強。

⑤采用簡明生活質量評估量表（SF-36）對兩組患者術后6 個月的生活質量進行評估，主要包含生理健康、心理健康、軀體情況、社會參與及一般健康等方面；每項總分為100 分，評分越高則生活質量越好。

1.4 統計方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者預后恢復情況對比

觀察組術后24 h 血腫清除率高于對照組，且其留置引流管時間、NICU 住院時間及總體住院時間相比對照組均有明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者預后恢復情況對比（±s）

表1 兩組患者預后恢復情況對比（±s）

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2.2 兩組患者GCS 評分對比

兩組患者術前GCS 評分差異無統計學意義（P＞0.05）；術后24 h，觀察組GCS 評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后GCS 評分對比[（±s）,分]

表2 兩組患者治療前后GCS 評分對比[（±s）,分]

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2.3 兩組患者并發癥發生率對比

觀察組并發癥發生率為15.15%，對照組為27.27%，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率對比[n（%）]

2.4 兩組患者Barthel 指數評分對比

術后6 個月隨訪，觀察組患者Barthel 指數評分為（65.23±12.56）分，對比對照組的（80.12±19.65）分明顯較高，差異有統計學意義（t=3.668，P＜0.05）。

2.5 兩組患者生活質量對比

觀察組各方面SF-36 評分高于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者SF-36 評分對比[（±s）,分]

表4 兩組患者SF-36 評分對比[（±s）,分]

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3 討論

目前在腦室出血治療中， 腦室外引流術已被證實為最有效的干預方案之一[8]。其既能夠有效解決急性期腦脊液循環通路堵塞引發的腦積水， 也能夠結合尿激酶實施灌洗干預，逐步將腦室內的血腫清除，達到減輕血腫壓迫腦組織的效果[9-10]。 同時其也能通過外引流， 減輕血腫代謝毒物對大腦產生的損傷[11]。但針對腦室出血量高或伴鑄型患者而言， 其緩解血腫壓迫作用較為緩慢， 且該術式下長時間攜帶引流術也易引發顱內感染，加重對大腦的損傷，故在腦室血腫伴鑄型治療中， 應用腦室外引流術效果并不理想[12-13]。 伴隨現階段神經內鏡技術的不斷完善，該術式在腦出血治療中也得到了一定的推廣普及[14]。

該研究結果顯示，觀察組術后24 h 血腫清除率為（66.19±9.55）%， 高于對照組的（19.76±5.41）%（P＜0.05）， 且其留置引流管時間、NICU 住院時間及總體住院時間對比對照組均有明顯縮短（P＜0.05）；術后24 h，觀察組GCS 評分顯著高于對照組（P＜0.05）；術后6 個月隨訪，觀察組患者Barthel 指數評分相較于對照組有明顯升高（P＜0.05）；觀察組各方面SF-36評分高于對照組（P＜0.05）。 證實術中超聲引導下神經內鏡手術對比傳統腦室外引流術在腦室血腫伴鑄型治療中能夠發揮更為理想的效果。 同時觀察組并發癥發生率為15.15%，對照組為27.27%，差異無統計學意義（P＞0.05），與劉備等[15]的研究結果相似，在其研究中，實驗組并發癥發生率為16.67%（5/30），對照組并發癥發生率為26.67%（8/30）， 差異無統計學意義（P＞0.05）。 分析可見，對比腦室外引流術術中超聲引導神經內鏡下實施腦室血腫清除術具有如下優勢：①其照明系統更優質，能夠為直視下清除血腫提供可能，規避對腦室壁及血管造成損傷[16]。 ②可抵近觀察并進行多角度操作， 從而解決腦室位置深及“X”形結構特點帶來的問題。 ③術中可使用大量生理鹽水進行持續性沖洗， 進而有效減少紅細胞分解產物殘留， 避免代謝毒物伴隨腦脊液循環導致腦血管痙攣，避免產生一系列繼發病癥[17]。 ④術中通過室間孔還能夠更為精準地將第三腦室及部分第四腦室血腫清除干凈， 或通過透明隔造瘺清除對側腦室血腫，確保腦脊液能夠盡快建立正常循環通路[18]。 ⑤能夠在直視下放置引流管， 規避對脈絡叢產生的副損傷引發的腦室內再出血。

綜上所述，對比腦室外引流術，超聲引導內鏡下手術在腦室內血腫清除方面療效更為顯著， 可促進患者術后恢復， 提升患者的生活自理能力及生活質量，值得推廣。