鼻腔擴(kuò)容手術(shù)、內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正手術(shù)的療效及并發(fā)癥比較

韓愛榮

興化市戴南人民醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇泰州 225721

有研究表明耳鼻咽喉科鼻中隔偏曲發(fā)生率約為20%～50%[1]，可引起多種癥狀如鼻出血、鼻塞及頭痛等，鼻部發(fā)育異常與外傷為其主要病因。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛使用與開展，鼻中隔偏曲與中鼻道、中鼻甲及下鼻甲等部位的解剖結(jié)構(gòu)逐漸廣受關(guān)注， 研究稱鼻中隔偏曲患者多存在對側(cè)或同側(cè)鉤突、 鼻甲等解剖異常[2-4]。 目前臨床治療鼻中隔偏曲多采用手術(shù)治療，如傳統(tǒng)鼻中隔黏骨膜下矯正術(shù)，但無法有效改善患者頭痛、鼻塞等癥狀，甚至需要二次手術(shù)；內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)有一定療效， 但可能會引起相關(guān)并發(fā)癥，影響患者滿意度。近年來提出的鼻腔擴(kuò)容術(shù)與鼻中隔偏曲的治療理念較為相符。 作為呼吸系統(tǒng)的門戶， 鼻腔因慢性炎癥或結(jié)構(gòu)異常會引起鼻腔機(jī)械性阻塞， 而研究稱鼻腔擴(kuò)容術(shù)可將鼻腔有效通氣容積增加后將鼻部阻力降低，對于合并鼻腔結(jié)構(gòu)異常致鼻塞者臨床療效較好[5]。另有研究稱鼻中隔偏曲為歪鼻畸形的主要表現(xiàn)，因此在矯正期間要確保美學(xué)效果優(yōu)良及功能效果可靠，一定要開展鼻中隔矯正，以實(shí)現(xiàn)良好的鼻部美學(xué)[6]。 現(xiàn)選取該院耳鼻咽喉科2019 年1 月—2021 年6 月收治的鼻中隔偏曲患者60 例，探究鼻腔擴(kuò)容手術(shù)、內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正手術(shù)的療效。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院耳鼻咽喉科收治的鼻中隔偏曲患者60 例作為研究對象，將其隨機(jī)分成兩組，各30 例。對照組中男21 例，女9 例；年齡23～56 歲，平均（32.41±5.63）歲；病程3～34 個月，平均（15.26±4.38）個月；鼻中隔偏曲分型：“C”型5 例，“S”型6 例，“脊”型12 例，“棘”型4 例，混合型3 例。 觀察組中男20例，女10 例；年齡21～58 歲，平均（33.57±6.27）歲；病程2～35 個月，平均（16.24±5.06）個月；鼻中隔偏曲分型：“C”型4 例，“S”型6 例，“脊”型13 例，“棘”型4例，混合型3 例。 兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在程度不一的頭痛、 鼻塞及流涕等癥狀， 均經(jīng)鼻竇冠狀位CT 與鼻內(nèi)鏡檢查證實(shí)為鼻中隔偏曲；②存在手術(shù)指征，如鼻中隔偏曲對呼吸或咽鼓管功能存在影響，嚴(yán)重鼻塞；鼻中隔骨棘易引起鼻出血，鼻中隔偏曲處于高位易引起反射性頭痛或?qū)Ρ歉]引流存在影響者；③初次接受鼻部手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤18 歲；②CT 影像學(xué)顯示不清晰或有破壞者；③合并鼻腔鼻竇占位性病變?nèi)绫窍⑷獾龋?④既往鼻部手術(shù)治療史或外傷史者； ⑤家族性鼻息肉或變性鼻炎病史者；⑥合并心腦血管器質(zhì)性病變或血液系統(tǒng)疾病者；⑦使用鼻腔減充血劑或合并上呼吸道感染史。 所有患者均知曉該研究并簽署同意書。 該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施該研究。

1.2 方法

對照組術(shù)式為內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)， 結(jié)合實(shí)際情況選擇局部麻醉或全麻， 患者平臥稍墊高頭部，表面麻醉應(yīng)用腎上腺素（國藥準(zhǔn)字H14020817）與丁卡因（國藥準(zhǔn)字H20000309），亦可于左側(cè)鼻中隔前緣應(yīng)用利多卡因（國藥準(zhǔn)字H20013390）開展浸潤麻醉。 麻醉后于鼻內(nèi)鏡下作弧形切口于鼻中隔左側(cè)黏膜交界處前方， 將鼻中隔黏骨膜分離后將鼻中隔軟骨于弧形切口后縱行切開，術(shù)中操作需謹(jǐn)慎、細(xì)致，將對側(cè)黏骨膜分離時避免對其造成損傷，將偏曲的軟骨游離并切除。 若偏曲位置處于骨交界或后方軟骨處，可將偏曲軟骨完全游離后將其分段剪除；若偏曲處為鼻中隔骨嵴，則可作切口于棘突前，將黏骨膜分離后切除鼻中隔偏曲骨性支架。術(shù)中需注重鼻腔黏膜完整性的保護(hù)，將鼻中隔偏曲相應(yīng)結(jié)構(gòu)切除后將術(shù)腔清洗干凈， 復(fù)位鼻腔黏膜后修正切除的中隔軟骨，將黏骨膜覆蓋于表面。間斷縫合切口后將鼻腔常規(guī)填塞，術(shù)后3 d 將填塞物取出，將鼻腔清洗干凈。

觀察組基于對照組加用鼻腔擴(kuò)容術(shù)， 即于內(nèi)鏡下依據(jù)偏曲類型開展鼻中隔矯正手術(shù)，切除“脊”型或“棘突”型偏曲，正常中隔軟骨被正常保留；“C”型偏曲則修平整切除的大塊軟骨后再將其放回鼻中隔中；“S”型偏曲則將切口側(cè)黏軟骨膜分離至鼻中隔軟骨與骨交界處時進(jìn)入對側(cè)， 將雙側(cè)篩骨垂直板骨膜等分離，下至鼻底，條形切除減張?zhí)幚砥浌恰?再結(jié)合患者鼻腔結(jié)構(gòu)行擴(kuò)容處理， 如擴(kuò)容下鼻腔可使用下鼻甲骨折外移術(shù)與切除術(shù)等， 擴(kuò)容中鼻腔主要依據(jù)息肉等病變選擇中鼻甲骨折內(nèi)移術(shù)或部分切除術(shù)等； 若合并篩泡肥大或鉤突等病變則將病變部位切除，將中鼻道拓寬以實(shí)現(xiàn)治療目的。術(shù)后將膨脹性止血海綿填塞于鼻腔內(nèi)，術(shù)后48 h 將鼻腔填塞物取出，實(shí)施局部血管收縮劑、全身抗生素及鼻內(nèi)鏡下鼻腔清洗術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①療效判定標(biāo)準(zhǔn)： 依據(jù)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)判定兩組臨床療效[7]：臨床癥狀如頭痛、鼻塞等基本消失，鼻中隔偏曲得以矯正， 下鼻甲黏膜、 大小及顏色等均恢復(fù)正常，下鼻甲距離鼻中隔、鼻底＞3 mm，中鼻甲黏膜色澤無異常，鼻竇無分泌物且黏膜光滑判定為顯效；臨床癥狀改善，鼻中隔偏曲基本被矯正，下鼻甲黏膜顏色暗紅， 表面缺少光滑度， 下鼻甲距離鼻中隔、鼻底≤3 mm，中鼻甲黏膜略肥厚，鼻竇存在黏膜水腫現(xiàn)象判定為有效； 臨床癥狀與體征均未改善判定為無效。②并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 ③滿意度：應(yīng)用該院自制患者滿意度調(diào)查問卷統(tǒng)計兩組滿意度，涵蓋手術(shù)操作情況、鼻呼吸功能、鼻腔黏膜刺激性及黏骨膜完整性等，100 分為總分，≥90 分為滿意，70～89 分為較滿意，≤70 分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料的表達(dá)方式為頻數(shù)和百分比（%），組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率為96.67%， 明顯高于對照組（73.33%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為0.00%，明顯低于對照組（16.67%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組患者滿意度比較

觀察組總滿意度為96.67%， 明顯高于對照組（73.33%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者滿意度比較

3 討論

作為面部美學(xué)器官之一， 鼻子有突出的位置與立體的形狀，直接決定面部的整體美感，其功能也密切關(guān)聯(lián)于空氣過濾、發(fā)音、嗅覺、加濕及呼吸等，而多種相互關(guān)聯(lián)的因素如下鼻甲大小、鼻中隔形態(tài)、鼻腔外側(cè)壁穩(wěn)定性及鼻翼軟骨硬度等會直接影響鼻氣道的功能狀態(tài)[8-10]。 一旦上述解剖結(jié)構(gòu)被外來因素破壞或出現(xiàn)先天性發(fā)育異常等， 會引起程度不一的鼻通氣功能障礙。正常人的鼻中隔很少處于完全正中位，多數(shù)存在偏離情況， 但鼻中隔仍具備完整結(jié)構(gòu)與功能，鼻部通氣功能可正常開展。而鼻中隔偏曲患者會嚴(yán)重偏曲至中線外側(cè)，引起通氣不暢，對腺體產(chǎn)生刺激后對鼻竇正常引流產(chǎn)生影響，增加鼻分泌物，病情嚴(yán)重者還會出現(xiàn)頭面部疼痛及反復(fù)出血等癥狀，對生活質(zhì)量影響較大。 目前發(fā)現(xiàn)鼻中隔偏曲的原因不單純是外傷或發(fā)育異常， 多數(shù)同時伴隨對側(cè)或同側(cè)鼻腔結(jié)構(gòu)異常，如半月裂、鼻甲及鉤突等存在解剖異常， 鼻中隔偏曲也是其他鄰近組織結(jié)構(gòu)病變?nèi)绫乔谎?、鼻竇炎的主要誘因[11-13]。 內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)為常用術(shù)式， 通過矯正鼻中隔偏曲部分將鼻腔空間結(jié)構(gòu)恢復(fù)至正常狀態(tài)而預(yù)防相關(guān)病變發(fā)生以消除相關(guān)癥狀， 但大量研究證實(shí)該術(shù)式可能無法良好改善患者頭痛、鼻塞等癥狀，且術(shù)后并發(fā)癥較多[14-17]。

近年來基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)不斷深入研究鼻腔、 鼻竇病理生理結(jié)構(gòu)，鼻內(nèi)鏡技術(shù)也逐漸深入，有學(xué)者提出鼻腔擴(kuò)容術(shù)與鼻中隔偏曲的治療理念更相近。 鼻腔擴(kuò)容術(shù)為個體化術(shù)式， 多用于治療睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，近年來也被用于治療鼻中隔偏曲，且手術(shù)方案的制訂依據(jù)為鼻中隔病變情況， 需與不同術(shù)式相結(jié)合，將患者鼻腔生理容積最大限度增加，將鼻腔通氣功能增強(qiáng)， 研究稱可將鼻阻力降低后對睡眠狀態(tài)予以改善[18]；另有研究稱鼻腔擴(kuò)容術(shù)主要通過將雙側(cè)鼻腔對稱性恢復(fù)后對鼻腔通氣功能予以改善[19]。該術(shù)式還基于內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)進(jìn)行優(yōu)化，將鼻腔黏膜受損風(fēng)險降低，減少并發(fā)癥[20-21]。 鼻腔擴(kuò)容術(shù)中針對鼻中隔及鼻腔外側(cè)壁的構(gòu)成部位如鼻竇、鼻甲及鼻道結(jié)構(gòu)異常，矯正后將鼻腔容積擴(kuò)大，將病變結(jié)構(gòu)去除后使得雙側(cè)鼻腔生理對稱性恢復(fù)，結(jié)合患者實(shí)際情況合理選擇其他術(shù)式， 盡量將鼻腔正常解剖、功能及結(jié)構(gòu)保留與恢復(fù)，同時有效治療疾病。 該研究結(jié)果表明，觀察組總有效率為96.67%，明顯高于對照組（73.33%）（P＜0.05）；觀察組無并發(fā)癥發(fā)生，明顯低于對照組（16.67%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組總滿意度為96.67%，明顯高于對照組（73.33%）（P＜0.05），與王大明等[22]的研究結(jié)果相近， 其報道鼻腔擴(kuò)容術(shù)與內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)的總有效率分別為97.82%與76.09%，并發(fā)癥發(fā)生率分別為0.00%與8.69%， 滿意度分別為95.65%和73.91%。 可見鼻腔擴(kuò)容手術(shù)治療鼻中隔偏曲的臨床療效更優(yōu)，且安全性與患者滿意度也更高。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率雖低于對照組， 但兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能與該研究納入樣本量過少、觀察時間較短等原因有關(guān)。

此外， 在鼻腔生理功能甚至呼吸系統(tǒng)中下鼻甲的作用突出， 鼻腔阻塞的常見病因之一為下鼻甲增生肥厚，因此不僅要將鼻中隔偏曲矯正，而且還要將下鼻甲病變因素去除[23-24]。人體吸入氣體層流后中鼻甲為主要流經(jīng)部位，其大小、形態(tài)也會導(dǎo)致鼻腔通氣引流障礙， 因此也要采取相應(yīng)術(shù)式處理中鼻甲異常情況。 研究稱鼻中隔偏曲手術(shù)效果會受到中鼻道病變與解剖結(jié)構(gòu)異常等因素影響， 因此若患者合并篩泡肥大或鉤突需開放篩泡與切除鉤突， 將中鼻道拓寬[25]。

綜上所述， 鼻腔擴(kuò)容手術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正手術(shù)相較于單純內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正手術(shù)的臨床療效更優(yōu)，且不會增加并發(fā)癥發(fā)生率，安全性更高，患者滿意度也更高，更具推廣價值。