持續淺鎮靜對ICU機械通氣患者的鎮靜效果及認知功能的影響*

方敏， 余鵬

(1.池州市人民醫院 重癥醫學科, 安徽 池州 247000； 2.南昌大學第二附屬醫院 內分泌代謝科, 江西 南昌 330000)

機械通氣治療在重癥監護室(intensive care unit,ICU)臨床治療中最為常見、也是最基本的急救手段，它能降低患者的呼吸功耗、改善各種基礎疾病導致的呼吸衰竭、維持患者的氣道順暢、提供有效的呼吸支持[2]。ICU患者存在水電解質紊亂、神經內分泌反應異常以及代謝反應異常等病理生理改變，應激反應比較強，軀體疼痛不適以及病情危重使得患者往往存在焦慮、恐懼等情緒，而機械通氣治療又會加重危重癥患者生理、心理的應激反應，加快病情的惡化，甚至可能出現人機對抗、非計劃拔管等意外事件的發生[3]；因此必要的鎮靜鎮痛治療對于ICU的機械通氣患者而言，能減輕其應激反應和炎癥損傷，提升其舒適度，已成為其臨床治療的重要組成部分[4]。恰當的鎮靜深度是臨床研究關注的重點，鎮靜過淺無法達到預期的鎮靜鎮痛效果，而鎮靜過度則會導致患者蘇醒延遲、血管功能不穩以及認知功能紊亂，不利于患者的恢復[5]。臨床調查顯示，目前60%的ICU機械通氣患者中存在鎮靜過度的情況[6]。近年來，隨著臨床對鎮靜鎮痛認識的深入，有學者提出了淺鎮靜策略的概念，認為其對于改善ICU機械通氣患者的預后有一定的積極作用[7]，持續淺鎮靜目標導向策略是基于對鎮靜深度的有效評估、以及時調整用藥控制鎮靜深度的鎮靜實施方案[8]，本研究將其應用于ICU機械通氣患者的鎮靜治療，取得一定的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2020年12月ICU收治并行機械通氣治療的96例危重癥患者作為研究對象，納入標準：(1)行機械通氣治療、且預估時間≥48 h;(2)年齡≥18歲;(3)臨床資料完整；(4)家屬同意參與研究。排除標準：(1)合并惡性腫瘤臟器器質性病變患者；(2)合并精神障礙患者；(3)妊娠期婦女；(4)有酗酒、吸毒史患者；(5)有藥物成癮史患者。采用抽簽法隨機將96例患者均分為對照組和試驗組。對照組患者男26例、女22例，年齡23～82歲、平均(56.3±6.2)歲。試驗組患者男27例、女性21例，年齡21～83歲、平均(56.7±6.5)歲。

1.2 治療方法

1.2.1對照組 采用標準鎮靜方案進行鎮靜治療：舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司， 5 mL/375 μg)鎮痛、0.15～0.25 μg/mL，采用重癥監護疼痛觀察工具法(critical care pain observation tool,CPOT)評分≤4分視為鎮痛達標，以0.1～0.3 μg/(kg·h)的劑量維持性給藥；靜脈泵注丙泊酚(四川國瑞藥業有限責任公司， 10 mL/0.1 g)鎮靜，劑量1.0～3.0 mg/(kg·h)，必要時聯合咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司， 2 mL/2 mg)鎮靜；以躁動鎮靜評分工具(richmond agitation-sedation scale,RASS)評分2～3分為鎮靜達標。每3 h進行一次鎮靜評估，根據評估結果相應的調整給藥劑量。每天上午6點中斷鎮靜，觀察患者神志、生理反射情況，然后再繼續鎮靜治療，起始鎮靜鎮痛用量為常規劑量的一半，逐漸調整劑量直至鎮靜達標。

1.2.2試驗組 實施持續淺鎮靜目標導向策略。鎮痛藥物的類型、負荷劑量以及維持劑量與對照組一致，CPOT疼痛評分≤4分后，給予丙泊酚0.5～3.0 mg/(kg·h)基礎鎮靜，必要時采用咪達唑侖0.05～0.2 mg/(kg·h)聯合鎮靜。鎮靜目標設置為淺鎮靜，即RASS評分在-2～0分，若RASS>0分，則分別以0.07 mg/(kg·h)、0.5 mg/(kg·h)的幅度上調咪達唑侖、丙泊酚的給藥劑量以提高鎮靜深度，每5 min調整一次直至鎮靜達標；若RASS<-2分，則以相應的幅度和頻率下調咪達唑侖、丙泊酚的給藥劑量直至鎮靜達標；當RASS達標時，則以最低有效劑量維持性給藥。期間每1 h進行一次鎮靜評估，根據評估結果及時按照淺鎮靜目標導向策略相應的調整鎮靜用藥。

1.3 觀察指標

統計兩組患者的鎮靜藥物用量，記錄其脫機時間、ICU停留時間，比較兩組患者在鎮靜48 h時的血清C反應蛋白(C reactive protein ,CRP)、白細胞介素-6(interleukin-6 ,IL-6)及降鈣素原(procalcitonin,PCT)等炎癥因子水平，記錄兩組患者的躁動、非計劃拔管、氣胸、呼吸機相關性肺炎等不良反應的發生情況；比較兩組患者在鎮靜前、鎮靜48 h時的認知功能及譫妄的發生情況。血清CRP、IL-6以及PCT水平檢測均采用酶聯免疫吸附法，選用上海森雄科技公司的ELISA試劑盒，參照相關說明進行測定；躁動狀況采用Riker鎮靜躁動評分(sedation-agitation scale，SAS) 進行評估，SAS≥5分視為躁動；認知功能采用簡易精神狀態檢查量表(mini mental status examination,MMSE)進行評定，總分30分，分值越高則表示認知功能越好；譫妄采用重癥監護室譫妄評估量表(the confusion assessment method-intensive care unit，CAM-ICU)進行評估，包括注意力障礙、意識水平變化、思維混亂以及意識狀態的突然改變4個方面，滿足其中3項即視為譫妄。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 一般資料

兩組患者的性別、年齡、體質量指數(BMI)、急性生理與慢性健康評分表(acute physiology and chronic health valuation-Ⅱ,APACHE-Ⅱ)評分及原發病類型等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

2.2 鎮靜藥物用量

結果顯示，試驗組患者的丙泊酚和咪達唑侖兩種鎮靜藥物用量均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者的鎮靜藥物用量比較Tab.2 Comparison of dosage of sedative drugs

2.3 脫機及ICU停留時間

結果顯示，試驗組患者的脫機時間、ICU停留時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)。見表3。

表3 兩組患者脫機時間及ICU停留時間比較Tab.3 Comparison of offline time and ICU stay

2.4 術后鎮靜48 h時的血清CRP、IL-6及PCT水平

試驗組在鎮靜48 h時的血清CRP、IL-6及PCT水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組患者鎮靜48 h時的的血清CRP、IL-6及PCT水平Tab.4 The levels of serum CRP,IL-6,and PCT between two groups after 48 h of

2.5 不良反應

結果顯示，試驗組患者呼吸機相關性肺炎及總不良反應的發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者不良反應的發生情況[n(%)]Tab.5 Incidence of adverse reactions between two groups[n(%)]

2.6 認知功能變化及譫妄發生情況

結果顯示，兩組患者鎮靜前的認知功能評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)； 兩組患者鎮靜48 h時的認知功能評分均低于鎮靜前，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組鎮靜48 h時的認知功能評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；見表6。試驗組患者的2例發生譫妄，對照組8例發生譫妄，試驗組患者的發生率(4.17%)低于對照組(16.67%)，差異有統計學意義(χ2=4.019，P=0.045)。

表6 兩組患者的認知功能評分比較Tab.6 Comparison of cognitive function changes in the two groups

3 討論

機械通氣是ICU患者生命支持的關鍵手段，而同時鎮靜治療也是其整體治療中的重要成分。鎮靜治療不僅能緩解患者的疼痛，減輕機體的心理生理應激反應，增加患者的舒適度，還能減緩器官組織的代謝速度，有助于患者病情的控制[9-10]。恰當的鎮靜治療一直是臨床熱議的話題。常規鎮靜治療主要為深度鎮靜，即RASS在-2～-3分，能有效提高患者對侵入性診療操作、疼痛等刺激因素的耐受性，避免患者發生躁動。但是臨床應用中往往存在鎮靜過度的問題，這會對患者的呼吸循環造成一定的抑制，從而減少咳嗽咳痰等氣道保護反應，不利于氣道分泌物的排出，容易產生呼吸機相關性肺炎，造成脫機延遲[11-12]。有調查顯示早期深鎮靜是造成ICU顱腦損傷患者拔管延遲、病死率升高的影響因素之一[13-14]。大劑量使用丙泊酚等鎮靜藥物會對神經遞質和中樞神經系統炎癥因子的分泌造成影響，使得患者的意識水平發生改變，增加譫妄的發生幾率[15-16]。此外常規鎮靜中為了避免鎮靜過度帶來的相關危害，每日需要暫時性中斷藥物的輸注，在此階段中，患者經歷了鎮靜藥物濃度從高到低再到高的過程，一定程度也會促進患者的應激反應，突然性的鎮靜中斷還可能造成人機對抗等不良事件的發生[17]。近年來，有學者發現恰當輕度鎮靜在維持有效鎮靜的同時保留了患者一定生理應激反應，能在保證患者舒適度的基礎上減少鎮靜過度帶來的相關危害[18-19]。而持續淺鎮靜目標導向策略則是基于淺鎮靜理念形成的規范化的鎮靜管理方案，通過對鎮靜效果的動態評估，以淺鎮靜為目標導向，根據評估結果予以制定相關的鎮靜強度調整策略，及時調整鎮靜用藥劑量，以確保淺鎮靜的精準實施[20-21]。在本次研究中，試驗組的各種鎮靜藥物用量均少于對照組(P<0.001)。結果還顯示，實施持續淺鎮靜目標導向策略有效減少了丙泊酚、咪達唑侖等鎮靜藥物的用量。試驗組在鎮靜48 h時的血清CRP、IL-6以及PCT各項炎癥因子水平均低于對照組(P<0.001)。這與曾妃和席與斌等[22-23]的研究結果一致，提示實施持續淺鎮靜目標導向策略有助于減輕機體的炎癥應激反應，推測可能是由于持續淺鎮靜能降低交感張力，避免中斷鎮靜時的心理應激反應以及疼痛誘發的交感風暴，從而緩解炎癥介質的釋放，不過目前其具體機制尚未明確。此外本研究結果還顯示試驗組的脫機時間、ICU停留天數均短于對照組(P<0.001)，躁動及非計劃拔管的發生率與對照組相當，但其呼吸機相關性肺炎以及總不良反應的發生率低于對照組(P<0.01)。結果驗證了張艷等[24]的研究結論，顯示應用持續淺鎮靜目標導向策略進行鎮靜治療，有助于降低機械通氣的相關不良反應，促進患者脫機和恢復。分析原因是持續淺鎮靜目標導向策略的實施中保留了患者的基礎生理反射和適度的自主呼吸，對于其呼吸和神志的抑制作用比較弱，一方面避免了患者機械通氣造成的膈肌萎縮，且咳嗽反應良好，呼吸道廓清能力受的影響較小，能減少呼吸機相關性肺炎的形成，促進患者盡快脫機；另一方面它降低了苯二氮卓類鎮靜藥咪達唑侖的用量，避免其蓄積造成的后效應，有助于縮短機械通氣和ICU停留時間[25]。此外本研究還發現試驗組鎮靜48 h時的認知功能評分高于對照組，譫妄發生率也低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。分析這可能是與淺鎮靜策略減輕了機體炎癥應激反應，降低了苯二氮卓類鎮靜藥的用量有關，從而起到一定的降低譫妄的作用。不過本研究的樣本量較少，因此結果可能存在一定的偏倚，且目前淺鎮靜的適應癥以及具體實施時機尚未明確，還需后續進一步的深入研究探討。

綜上所述，在ICU機械通氣患者中，應用持續淺鎮靜目標導向策略進行鎮靜治療，能降低相關鎮靜藥物的用量，減輕機體的炎癥應激反應，且有助于降低機械通氣的相關不良反應，促進患者恢復。