腹腔鏡下膀胱根治切除術前或術后盆腔淋巴結清掃對患者療效的影響*

田建海， 周魯蓮， 郭懷遠， 徐建平**， 任統， 李傳波， 林瑞

(1.臨沂市腫瘤醫院 泌尿外科， 山東 臨沂 276000； 2.臨沂市腫瘤醫院 胸外二科， 山東 臨沂 276000)

膀胱癌是臨床常見惡性腫瘤[1]，研究發現男性膀胱癌發病率高于女性，約是女性的4倍[2]。目前臨床對于膀胱癌的發病原因尚未明確，僅認為可能與環境因素、基因因素等有關，環境因素包括高危化學藥品長期接觸以及長期慢性炎癥刺激等，而基因因素包括相關癌基因激活、抑癌基因失活等[3]。目前臨床上常采用腹腔鏡膀胱癌根治術治療膀胱癌，并在術中行盆腔淋巴結清掃、以此降低復發和轉移率[4]，但對于在膀胱癌根治術前或術后實施盆腔淋巴結清掃尚無統一定定論，本研究選取102例膀胱癌患者作為研究對象，隨機分為術后清掃組和術前清掃組，分別于膀胱癌根治術后或術前實施盆腔淋巴結清掃并比較其療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月—2018年4月在本院接受治療并隨訪至2021年6月的102例膀胱癌患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為術后清除組(于膀胱癌根治術后行盆腔淋巴結清掃術)與術前清除組(于膀胱癌根治術前行盆腔淋巴結清掃術)，各51例，符合“膀胱癌患者診療指南”[3]中關于膀胱癌的診斷標準，經病理檢查確診。納入標準：(1)經影像學和病理活檢確診為膀胱癌；(2)TNM分期為Ⅱ～Ⅲ期；(3)年齡≤75歲；(4)均為男性。排除標準：(1)既往存在膀胱或前列腺手術史；(2)存在遠處轉移；(3)伴有嚴重凝血功能障礙；(4)合并其他系統惡性腫瘤的患者。

1.2 研究方法

1.2.1手術方法 兩組患者均行氣管插管全身麻醉，取平臥頭低(30°)仰臥位，常規消毒鋪巾后，留置尿管，于臍作一切口，建立氣腹，置入腹腔鏡，采用常規5孔法穿刺Trocar，在腹腔鏡下查看腹盆腔，并在雙側髂血管處打開腹膜找到輸尿管。術后清除組于膀胱癌根治術后行盆腔淋巴結清掃術，術前清除組于膀胱癌根治術前行盆腔淋巴結清掃術。膀胱癌根治術：游離一側輸精管、輸尿管、外側精囊至膀胱壁后，解剖一側髂內動脈及其分支后結扎，阻斷膀胱和前列腺主要動脈，并采用相同方法處理另一側輸尿管和髂內動脈；其次在兩輸尿管之間切開腹膜，游離膀胱、前列腺直腸間隙，至前列腺尖部，采用標準法清掃一側盆腔淋巴結后切斷同側膀胱韌帶、前列腺血管蒂，再采用相同方法處理對側；清掃完畢后分離恥骨后間隙，游離、顯露出背靜脈復合體后，采用8字縫扎后切斷，并剪斷前列腺尖部尿道。盆腔淋巴結清掃術：采用標準法清除盆腔淋巴結，清掃范圍包括近端至髂總動脈分叉支，遠端至旋髂靜脈和Cloquet淋巴結，外側至生殖股靜脈，后側至髂內血管；先切開髂外動脈血管鞘，游離，清除髂外淋巴組織及腹股溝最上淋巴結，游離髂外動脈內側壁和髂外靜脈周圍淋巴組織、閉孔、骶前淋巴結，采用超聲刀切斷盆底靜脈分支，并充分顯露閉孔神經，整體取出除髂外淋巴結以外的整塊盆腔淋巴結和膀胱。

1.2.2隨訪 兩組患者采用電話和回院復查方式進行隨訪，分別在出院后1、3、6、12、24、36個月進行，以隨訪期間出現腫瘤局部復發、轉移及腫瘤相關性死亡為隨訪終點。

1.3 觀察指標

對比兩組患者盆腔淋巴結清掃時間、膀胱全切時間、出血量，髂內、髂外、髂前、閉孔、骶前、腹膜外等各部位淋巴結的清掃數目及清掃總數；評估兩組患者術前、術后第1天、出院前1 d的紅細胞比容(hematocrit，HCT)、白蛋白(albumin，ALB)、肌酐(serum creatinine，Scr)，采用OLIMPUS AU600全自動生化分析儀測定Scr、ALB，采用LBY-N7500A普利生全自動血液流變儀檢測HCT；觀察兩組患者并發癥(術中輸血、靜脈損傷、淋巴瘺延遲引流管、閉孔神經損傷、深靜脈血栓) ；評估兩組無病生存率(disease-free survival，DFS)、生存時間。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 一般資料比較

兩組患者年齡、體質量指數(BMI)及NM分期等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 圍術期相關指標

術后清除組患者的盆腔淋巴結清掃時間、出血量與術前清除組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后清除組的膀胱全切時間長于術前清除組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩個不同時點盆腔淋巴結清掃的膀胱癌患者的圍術期相關指標Tab.2 Perioperative related indicators in bladder cancer patients with two concurrent pelvic lymph node dissections

2.3 淋巴結清掃情況

術后清除組的淋巴結清掃總數高于術前清除組，差異有統計學意義(P<0.05)；其中，術后清除組髂內、髂前、骶前等部位的淋巴結清掃數高于術前清除組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩個不同時點盆腔淋巴結清掃的膀胱癌患者的盆腔淋巴結清掃情況Tab.3 Pelvic lymph node dissection in two patients with bladder cancer with different dot pelvic lymph node dissection

2.4 HCT、ALB及Scr水平

術前，兩組膀胱癌患者HCT、ALB及Scr水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后第1天及出院前1 d，術后清除組患者的HCT、ALB、Scr水平與術前清除組相比，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者術后第1天 HCT水平低于手術前，而ALB水平高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.5 并發癥情況

結果顯示，術后 清除組的并發癥總發生率與術前清除組相比，差異無統計學意義(χ2=0.443，P=0.505)。見表5。

表5 兩個不同時點盆腔淋巴結清掃的膀胱癌患者的并發癥[n(%)] Tab.5 Complications in two bladder cancer patients without concurrent dot pelvic lymph node dissection[n(%)]

2.6 無病生存時間和DFS

術后 清除組患者的無病生存時間長于術前清除組，DFS高于術前清除組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組無病生存時間和DFS比較Tab.6 Comparison of disease-free survival time and DFS between two groups

3 討論

以往臨床上常采用開放式根治性膀胱切除術治療膀胱癌，雖然能徹底切除病灶組織，但因其手術創傷大、術后并發癥多，導致部分患者不愿接受[4]。隨著微創技術的發展，腹腔鏡下膀胱癌根治術相比上述術式造成的20 cm手術切口，其切口更小，能在數厘米的切口下完成手術操作，不僅降低了術后感染發生率，同時也滿足了患者對切口美觀性的要求[5]。針對腹腔鏡下膀胱癌根治術進一步分析，發現該術式在腹腔鏡下引導下，能放大解剖結構，并且視野清晰，有助于行精細操作，減少對周圍血管和神經的損傷，加之超聲刀的快速切割，極大地減少了術中出血量。但有報道發現，膀胱癌患者具有較高的淋巴轉移率[6]。陳先全等[7]研究結果顯示，52例膀胱癌患者隨訪期間轉移病例高達19例，復發病例23例。在此情況下預防膀胱癌患者淋巴結轉移顯得尤為重要，是降低術后腫瘤復發和改善預后的關鍵。

盆腔淋巴結清掃術為臨床預防淋巴結轉移的重要手段，通過清掃盆腔內淋巴結，達到提高治療效果和延長患者生存時間的目的[8]。其中，臨床在盆腔淋巴結清掃術中通常選擇標準法范圍清除盆腔內淋巴組織，即近端至髂總動脈分叉支，遠端至旋髂靜脈和Cloquet淋巴結，外側至生殖股靜脈，后側至髂內血管；也有學者建議實施擴大盆腔淋巴結清掃，即切除主動脈分叉和髂總血管之間的淋巴結[9]。但李強等[10]學者研究表示，擴大與標準盆腔淋巴結清掃對膀胱癌患者的總體生存率并無明顯影響。另外，臨床上關于盆腔淋巴結清掃術實施的時間也尚存在爭議。有研究發現在膀胱癌根治術前實施盆腔淋巴結清掃術，能更好地暴露解剖層次，但也存在盆腔內操作空間較小問題，尤其是膀胱體積較大者，其操作相對困難[11]；而反之，即在膀胱癌根治術后實施盆腔淋巴結清掃術，其操作空間相對更大，同時也能細致核查上述說到的清掃區域，對于遺留淋巴組織可進行補充清掃[12-13]。本研究結果顯示，術后清除組的淋巴結清掃總數高于術前清除組，尤其是髂內、髂前、骶前等部位的淋巴結清掃數目，可能是膀胱的切除有助于更好地發現各個區域淋巴組織。而淋巴組織更為徹底的清掃，有利于減少腫瘤局部復發、轉移等情況的發生。在無病生存時間比較中可見，術后清除組較術前清除組更長，且DFS更高，提示淋巴結清掃可能會影響預后。

HCT是臨床預測患者有無出血或貧血的客觀指標，可通過反映紅細胞數量大小及體積等為臨床提供重要依據[14-15]。Scr是人體肌肉代謝產生的產物，主要經腎小球濾過排出[16]。在本研究結果中，兩組患者第1天的HCT相比術前有所下降，而Scr有所提高。究其原因分析，可能是受手術影響，即膀胱的切除可能會對腎小球濾過產生影響，繼而導致Scr蓄積[17]；而HCT發生變化可能與手術切口的出血有關[18]。但在出院前1 d測定Scr、HCT水平變化，發現與術前相比，差異無統計學意義，說明患者機體正在恢復，不受手術治療影響；另外，在組間比較中，發現兩組患者HCT、Scr，無論是在術后第1天，還是在出院前1 d，差異無統計學意義，說明不同時點實施盆腔淋巴結清掃術治療并不會增加出血量和加重對腎小球濾過的影響[19-21]。ALB是一種負調控急性時相反應蛋白[22]。據相關研究報道，ALB表達水平與膀胱癌的發生變化具有密切聯系，并臨床認為測定其水平變化能為術后疾病復發和轉移提供重要參考[23-24]。本研究中，兩組患者術后第1天、出院前1 d的ALB較術前明顯升高，可能與病灶組織清除有關，通過減少病灶組織對機體的刺激，緩解白蛋白分解代謝速度。在組間比較中，兩組患者無差異，提示盆腔淋巴結清掃術治療時機的不同并不會加劇病情變化[25]。

綜上所述，腹腔鏡下膀胱癌根治術后行盆腔淋巴結清掃由于術前，有利于對髂前、髂內淋巴再次核查及補充清掃，與膀胱癌根治術前行盆腔淋巴結清掃術相比，淋巴結清掃數量更多，患者DFS更高。