基于重癥心肺疾病康復床旁見習的物理治療學課程改革與教學實踐

韓 亮,陳 穎,喬 娜,鄭秋崗,胡志華,王小智

(1.海南醫學院第一附屬醫院，海南 海口 570102；2.海南醫學院第一臨床學院，海南 海口 570102；3.海南醫學院第二臨床學院，海南 海口 570100)

目前綜合醫院ICU病房建立，提高了重癥患者搶救的成功率，這些重癥患者康復的早期介入，對于提高患者生活質量、降低住院日、減少醫療費用起到了重要的作用。因此，對于重癥患者的康復治療人才需求更是迫切。培養康復治療學專業人才的大學，需要迎合這種需求，反思我們傳統的物理治療室內教師指導及學生之間的操作模式。本研究開展ICU床旁教學方式，從而培養學生在真正的患者身上學習臨床思維及推理能力，為培養學生成為實踐動手能力強的應用型人才打下基礎。

一、對象與方法

(一)研究對象。

2016級康復治療學本科班36名學生。

(二)研究方法。

將學生分為ICU床旁見習組(實驗組)和物理治療室見習組(對照組)，每組各18名。兩組的理論教學相同，均為心肺功能評定方案和常用心肺物理治療(cardiorespiratory physiotherapy，CRP)技術。對照組的臨床見習是在物理治療室內，每兩名學生為1組，在教師指導下進行相互間CRP技術實操。實驗組分2次，每次9名學生，由教師帶學生到ICU病房，對心肺系統疾病的患者進行床旁心肺功能評定和物理治療，并指導學生進行實際操作。返回示教室后，以ICU見習的案例病史回顧、評估，兩名學生為1組進行實踐操作、討論并制定康復治療方案。

以物理治療學期末考試中重癥心肺疾患案例分析題的成績評估學生的臨床診療思維及實踐能力。案例分析題分為4個部分，共計100分。(1)第一部分是對重癥心肺疾病康復的介入指征的考核，開始調動學生的臨床診療思維能力。共20分，包括2個評分子項目，分別為：①重癥心肺疾病康復的禁忌癥(10分)；②適應癥(10分)。(2)第二部分是對康復功能障礙評定的考核，主要考核學生實踐能力中發現問題的能力。共30分，包括2個評分子項目，分別為：①重癥心肺疾病功能障礙有哪些(15分)；②需要用什么評定量表(15分)。(3)第三部分是對物理治療方案進行考核，主要考核學生實踐能力中解決問題的能力。共30分，包括6個評分子項目，分別為：①咳嗽咳痰訓練(5分)；②呼吸肌肌力訓練(5分)；③撤離呼吸機訓練(5分)；④四肢肌力肌耐力訓練(5分)；⑤平衡功能訓練(5分)；⑥有氧耐力訓練(5分)。(4)第四部分是對康復中注意事項的考核，是教授學生對重癥心肺疾病康復實踐過程中安全指標的理解。共20分，包括4個評分子項目，分別為：①生命體征的動態評估(5分)；②呼吸機、心電監護儀、輸液泵等線路和管道的保護，防止脫落(5分)；③撤離呼吸機失敗后的應急康復措施(5分)；④平衡訓練時保護患者不要從床上滑落和跌倒(5分)。

二、結果及分析

經過見習教學后，通過案例分析題的4部分成績對學生的實踐能力進行評價。其中禁忌癥與適應癥、物理治療方法比較，差異無統計學意義(P>0.05)；康復功能障礙評定、注意事項比較，差異有統計學意義(P<0.05)。成績情況如下(見表1)。

表1 兩組案例分析題各部分成績比較(分，

(一)重癥心肺疾患康復禁忌癥與適應癥、物理治療方法的見習帶教。

ICU床旁教學，學生雖可直視患者心電監護儀參數、呼吸機參數、患者認知配合等初步評估患者是否適合做康復治療。但康復治療的適應癥與禁忌癥遠不止于這些指標。頭顱CT、胸部CT、心臟超聲、血氣分析等心血管系統、呼吸系統和神經系統的影像學檢查、電生理檢查、實驗室生化檢查等都是康復治療適應癥與禁忌癥的重要依據。而以上對于兩組學生來說是開始康復治療的難點，也是教學改革的切入點，理論上的要求更高。因此兩組在禁忌癥與適應癥的把握上無差異。

ICU患者的康復治療方法有異于其他普通病房患者的康復治療方法。ICU調整呼吸機模式來配合呼吸肌肌力肌耐力訓練，需要與醫生溝通調整降低呼吸機參數以備撤機。強化氣道廓清功能、改善肺通氣換氣功能為拔出氣管套管奠定基礎。有氧耐力訓練是后續肢體軀干功能、平衡功能和日常生活活動訓練的前提。重癥心肺疾患的康復訓練中訓練強度的制定也異于其他疾患康復治療。訓練強度的金標準有代謝當量(MET)、最大耗氧量(VO2max)、靶心率等，ICU患者基本很難完成上述評估。以心率為強度指標會受到藥物的影響，以Borg氣促量表、RPE疲勞量表評估會受患者主觀程度影響。這些理論上的知識，實驗組與對照組ICU患者康復訓練類型、訓練強度的把握對兩組學生均是難點。因此兩組在物理治療方法上無差異。

(二)重癥心肺疾患康復功能障礙評定、注意事項的見習帶教。

ICU床旁教學，學生可以直視化患者完成康復功能評估中的各種功能障礙表現。包括呼吸機參數的評估、呼吸肌肌力的評估、咳嗽咳痰能力的評估、撤機拔管的評估、四肢肌力肌耐力評估、平衡功能的評估、床上—床邊—床下移動功能的評估、血氣分析、影像學檢查等。同時，對于學生增加對患者的人文關懷，切身體會在ICU中，一名物理治療師不但僅僅實施康復的評定及治療，還應該具備對ICU患者所使用的儀器設備判讀的能力。而對照組老師示范后學生之間兩兩評估，很難模仿患者實際功能障礙表現及嚴重程度，缺乏對患者評估及治療的真實體會。所以ICU床旁教學在對康復治療學專業學生在康復功能障礙評定能力改善方面更為顯著。

在ICU床旁物理治療過程中，患者的心率低于60次/分或高于130次/分、收縮壓低于90mmHg或高于180mmHg、平均動脈壓低于60mmHg或高于100mmHg、呼吸頻率低于5次/分或高于40次/分、SPO2<88%、FiO2>60%、PEEP>10cmH2O儀器均會出現報警。在移動平衡功能訓練中，管理好眾多儀器管道、人工氣道的同時，需要注意平衡功能差可能引起患者從床上滑落或摔倒。學生在ICU視覺和聽覺的雙重感知下對訓練中注意事項的把握能力優于對照組。

三、討 論

心肺系統疾病的解剖、病理生理、臨床表現、康復功能評定和康復治療涉及面廣、難度大，需要實踐能力強的治療師才能勝任。由于康復治療學專業學制學時數的限制，3年的在校學習，1年實習，3年學生在校期間多進行理論學習[1]，課間見習，動手實踐操作及討論的時間不多，在臨床技能實驗室內由見習帶教老師示范后同學觀看后再操作，缺乏真正到臨床去討論分析患者的理論結合實踐的課程教學模式。但是由于我國對于康復治療學教學培養的標準尚沒有統一，尤其是CRP沒有足夠引起重視，基本沒有達到《物理治療與作業治療教學指南》[2]所要求的標準。而臨床見習主要任務是促進學生將理論知識應用于臨床實踐，培養分析問題、解決問題的能力[3]。

而本研究基于以上需求，以床旁實際患者為案例開展討論，培養學生的臨床思維及推理能力。床旁康復實踐教學，完善學生對ICU心肺疾患的康復適應癥與禁忌癥、康復評估、康復治療、注意事項及二級預防康復知識體系。以掌握CRP的課程模塊改革為例開展小組理論與實踐加討論教學，使學生成為動手操作能力強的應用型人才。

綜上所述，本研究只探討2016級康復治療學本科班一屆學生。本教學改革研究在學生對ICU心肺系統疾患的康復評定和治療中注意事項方面初現成效，但對適應癥與禁忌癥、康復治療方案方面能力還有待提高，這也促使我們要深化對心肺系統疾患的康復教學改革，全面提升學生的臨床思維、康復治療的綜合能力。也為心肺系統疾患的康復教學改革提供一份參考。但將以此課題進行延伸性研究，床旁教學不局限于重癥心肺系統疾患中，將探討其在物理治療學其他專科疾患方向教學中的作用；也不局限于物理治療學，將探討在神經康復學、言語治療學教學中的作用。因此全方位進行教學改革，才能切實提升康復治療學學生的實踐能力和崗位勝任力。