兒童ALL早期治療反應及循環血內骨橋蛋白、鐵調素含量對預后的預測價值

呂 倩 吳宗躍 代文意

急性淋巴細胞白血病(acute lymphocytic leukemia，ALL)屬于急性白血病的一種，發病時骨髓內異常的原始淋巴細胞和釉質淋巴細胞會大幅增生并影響正常造血，主要表現為貧血、出血和感染[1]。ALL是兒科中較為多見的疾病，占白血病的80%左右，伴隨著近些年中心合作研究以及治療方案的深入，其10年無病生存率可達到80%[2]。早期治療反應是對于危險度分型的指標，能夠避免治療不足而造成的復發，并且可控制過度治療而造成的不良反應，對于患兒的預后具有重要意義[3-4]。骨橋蛋白在腫瘤的浸潤和轉移中發揮著重要的作用，與腫瘤的發生和發展密切相關，有研究發現骨橋蛋白在ALL患兒預后中具有重要的檢測意義[5]。鐵調素含量是由肝臟合并，能夠對十二指腸吸收鐵進行調控，在貧血中發揮著重要的作用，因此其水平是ALL患者預后的重要監測指標[6]。因此本研究選取我院收治的92例ALL患兒和89例同期健康體檢小兒作為研究對象，以研究兒童ALL早期治療反應及循環血內骨橋蛋白、鐵調素含量對預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院 2018年6月至2019年12月收治的92例ALL患兒和同期89例健康體檢小兒作為研究對象。92例ALL患兒作為實驗組，89例健康體檢小兒作為對照組。實驗組92例，男性47例，女性42例，年齡6～13歲，平均年齡(10.02±2.01)歲，ALL 89例、混合性白血病3例。對照組89例，男性47例，女性42例，年齡6～13歲，平均年齡(10.02±2.01)歲。2組入選者一般資料差異不具有統計學意義，具有可比性(P>0.05)。納入標準：①實驗組患兒符合《白血病診斷學》[7]中ALL診斷標準；②入選小兒年齡<16歲；③實驗組患兒入院前未接受藥物治療；④患兒神經意志正常可配合治療；排除標準：①患兒合并惡性腫瘤和心肌梗死等重大疾病；②患兒患有嚴重心血管疾病；③患兒合并嚴重肝腎功能不全；④患兒資料不完整。

1.2 方法

分組方法：根據患兒2年后預后情況進行分組，將出現復發或者死亡的患者列入預后不良組，反之則列入預后良好組。

早期治療反應評估標準：對于患兒的早期治療反應評估主要以第8天強的松試驗反應( Day 8 prednisone response，D8-PR) 、第 22 天骨髓緩解狀態( bone marrow on day 22，D22-BM) 、第33 天骨髓緩解狀態( bone marrow on day 33，D33-BM) ，以及第 33 天 MRD 水平(day33-minimal residual disease，D33-MRD)進行。D8-PR：患兒口服強的松7天，60 mg/(m2·d)，在第8天的時候檢測患兒外周幼稚淋巴細胞，強的松反應良好(prednisone goodresponse，PGR)的為外周幼稚淋巴細胞水平<1×109/L，水平≥1×109/L則為強的松反應不良(prednisone poor response，PPR)；D22-BM和D33-BM：以骨髓涂片形態學檢查，檢測200個有核細胞，通過幼稚細胞所占的比例識別骨髓緩解狀態，骨髓內幼稚淋巴細胞<5%則為M1骨髓，≥5%～25%則為M2骨髓，>25%則為 M3骨髓；D33-MRD：將免疫球蛋白/T細胞受體基因重排作為分子標志，并以實時定量PCR法對治療33天患兒骨髓內的MRD水平進行檢測。

血清學檢測方法：抽取3組入選小兒空腹靜脈血3.5 ml，高速離心分層，分離血氣送至檢驗科，骨橋蛋白：選取武漢博士康生物工程有限公司的骨橋蛋白檢測試劑盒并采用酶聯免疫法進行檢測；鐵調素：選取上海通蔚實業有限公司的人鐵調素試劑盒并采用雙抗體一步夾心法酶聯免疫吸附試驗進行檢測。

1.3 分析指標

對比預后較差組和預后良好組患兒早期治療反應；對比3組小兒循環血內骨橋蛋白、鐵調素含量；繪制ROC曲線分析循環血內骨橋蛋白和鐵調素含量對預后的預測價值。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組患兒早期治療反應對比

預后良好組患兒PGR、M1和MRD水平<10-4人數占比顯著高于預后較差組患兒，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒早期治療反應對比(例，%)

2.2 3組入選小兒循環血內骨橋蛋白、鐵調素含量對比

預后較差組和預后良好組小兒循環血內骨橋蛋白、鐵調素含量顯著高于對照組小兒，差異具有統計學意義(P<0.05)；預后較差組小兒循環血內骨橋蛋白、鐵調素含量顯著高于預后良好組小兒，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組小兒循環血內骨橋蛋白、鐵調素含量對比

2.3 循環血內骨橋蛋白、鐵調素含量對ALL患兒預后的預測價值分析

繪制ROC曲線分析得出：骨橋蛋白對于ALL患兒預后的預測靈敏度為75.0%、特異度為84.3%，鐵調素含量對于ALL患兒預后的預測靈敏度為66.3%、特異度為85.4%，差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表3，圖1。

表3 循環血內骨橋蛋白、鐵調素含量對ALL患兒預后的預測價值分析

圖1 循環血內骨橋蛋白、鐵調素含量對ALL患兒預后的預測價值分析ROC曲線圖

3 討論

ALL是兒童時期較為多見的惡性腫瘤，隨著醫學技術的進步，以化療藥物和危險度分型進行配合，ALL的預后效果得到明顯提高[8-9]。但目前仍然有30%左右的患者存在復發的情況并且復發后的緩解率較低，所以對于患兒預后的評估，已成為近些年的研究重點[10-13]。本次研究將收治的ALL患兒根據預后情況進行分組并與同期健康小兒進行比較，對比早期治療反應及循環血內骨橋蛋白、鐵調素含量，并分析其對于患兒的預后價值，為臨床的診治提供參考。

早期治療反應能夠對白血病細胞在誘導治療中所清除的速度進行反應，是重要的兒童ALL預后指標[13]。在早期，國外學者便以細胞形態學的方法對早期治療反應進行評價[14]。強的松試驗反應作為兒童ALL早期的治療反應參數，能夠表達白血病細胞對于糖皮質激素的敏感度[15]。許多學者對誘導治療期間的骨髓形態學評估進行研究，國外學者發現，在第15天誘導治療的M3骨髓形態學患兒8年內無時間生存率顯著低于M1和M2骨髓組的患兒[16]。以分子學的方式檢測MRD對早期治療反應進行評估，其具有較高的敏感度和特異性[17]。本次研究發現，預后良好組患兒PGR、M1和MRD水平<10-4人數顯著高于預后較差組患兒。這說明，D8-PR、D22-BM和D33-MRD在兒童ALL患者的預后中發揮著重要的作用。骨橋蛋白作為一種生物學活性豐富磷酸化糖蛋白，在人體T淋巴細胞、上皮細胞、骨細胞以及巨噬細胞均有較高的表達，骨橋蛋白在人體起到多個作用，包括介導細胞黏附、參與免疫應答、抑制細胞凋亡等，有研究發現，骨橋蛋白可在腫瘤浸潤和轉移中發揮作用，增強細胞的黏附和浸潤，促進血管的生成以及抑制腫瘤凋亡[18-19]。國外學者發現，骨橋蛋白含量升高的急性白血病患者預后明顯更差[20]。白血病細胞需要補充足夠的營養物質，需要通過激活信號轉導，促進骨橋蛋白的表達，進而創建血管通路[21]。本研究發現，預后較差組和預后良好組小兒循環血內骨橋蛋白、鐵調素含量顯著高于對照組小兒；預后較差組小兒循環血內骨橋蛋白、鐵調素含量顯著高于預后良好組小兒。這說明，骨橋蛋白在兒童ALL的預后中發揮著重要的作用。鐵調素是一種控制機體鐵釋放和吸收的因子，在人體鐵含量的穩定中發揮著重要的作用，能夠和肝細胞、上皮細胞以及巨噬細胞等轉運蛋白發生特異性結合從而控制鐵濃度[22]。鐵調素濃度能夠被內毒素脂多糖、細菌感染以及白細胞介素等所影響。有研究發現，ALL患兒體內的鐵調素水平升高，會增強相關細胞膜表面的特異性結合蛋白出現降解，進而使機體鐵輸出量降低，降低鐵含量，出現貧血[23]。當人體內的鐵含量極低時，會通過負反饋調節機體鐵調素，患兒體內的循環鐵下降的時候，會抑制肝細胞生成鐵調素，當機體循環鐵含量升高，則會增強肝細胞分泌鐵調素，最終又會降低血清內鐵含量，形成惡性循環[24-25]。本研究表示，預后較差組和預后良好組小兒循環血內骨橋蛋白、鐵調素含量顯著高于對照組小兒；預后較差組小兒循環血內骨橋蛋白、鐵調素含量顯著高于預后良好組小兒。本研究顯示，骨橋蛋白和鐵調素對于兒童ALL的預后預測價值較高。本次通過對比性研究發現，早期治療反應及循環血內骨橋蛋白、鐵調素含量在兒童ALL預后中發揮著重要的作用。但本次研究病例收集較少，實驗可能存在一定偏差，因此以后應擴大病例的收集，彌補此不足。

綜上所述，兒童ALL的預后與早期治療反應及循環血內骨橋蛋白、鐵調素含量緊密相關，3種指標的檢測對兒童ALL的預后評估具有重要的意義。