誘導淋巴結結核診斷的淋巴瘤1例報告并文獻復習

曹麗敏 黃子慧 陳曉鈺 高璐玨 洪練青

淋巴瘤(lymphoma)是起源于淋巴造血系統的惡性腫瘤，包括霍奇金淋巴瘤(hodgkin lymphoma，HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)兩大類，我國 HL 約占淋巴瘤的 8.54%[1]。2015 年全國惡性淋巴瘤新發病例約8.95萬例，占所有惡性腫瘤發病的 2.28%[2]，近年來淋巴瘤的發病率有逐年上升的趨勢。HL的臨床表現缺乏特異性，發生皮膚破潰的情況臨床罕見，且易與其它特殊感染性創面相混淆。為提高該病診療水平，現報告我院收治的誘導淋巴結結核診斷的淋巴瘤1例并文獻復習。

1 病例報告

患者女性，37歲，因“右鎖骨上腫塊1年，破潰流膿4個月”入院。1年前發現右鎖骨上腫塊，約花生米大小、無疼痛。隨后懷孕，腫塊逐漸增大至鵪鶉蛋大小，于當地醫院行右鎖骨上腫塊穿刺提示：增生的淋巴細胞背景中見散在大細胞。腫塊繼續增大，懷孕4個月時至當地中醫院就診，病理活檢提示：鏡下見橫紋肌組織、纖維結締組織伴急慢性炎癥細胞浸潤及炎性肉芽組織形成。予以抗炎治療后腫塊略有縮小。產后行組織活檢，切口處紅腫化膿破潰，遂至當地人民醫院就診，穿刺提示：大片寒性膿瘍物，伴大量中性粒細胞浸潤，傾向為淋巴結結核；胸部CT提示：左肺上葉小斑片影，右肺中葉索條影，右側頸根部及鎖骨團片影；PPD、結核感染T細胞檢測陰性。予抗結核治療，見鎖骨上腫塊紅腫化膿破潰，引流換藥后不愈合，夜間疼痛明顯。

患者本次入院以來，有夜間低熱盜汗。既往無結核病接觸史。查體：體溫36.5℃，脈搏78/min，呼吸20/min,血壓124/78 mmHg。專科檢查：胸骨上窩、右鎖骨上見兩破潰口，胸骨上約3 cm×2 cm大小，右鎖骨上約2 cm×1.5 cm大小，創面肉芽水腫，兩破潰口探及竇道相通，另有竇道通向深層；基底腫脹，邊界不清，活動度差，右鎖骨下方胸壁皮下觸及一腫塊約3.0 cm×2.5 cm大小，邊界不清，活動度差，壓痛(+)。入院查血常規：白細胞計數11.40×109/L，中性粒細胞%76.90%，淋巴細胞%16.90%，血紅蛋白106.00 g/L；血凝五項：纖維蛋白原5.19 g/L；血沉44.00 mm/h；肝腎功能、病毒九項、PPD、結核感染T細胞檢測無明顯異常。B超提示：低回聲竇道，不規則包塊。創面病理：(右鎖骨上病灶處)炎性肉芽及壞死組織。右鎖骨上腫塊行B超引導下穿刺，結合液基細胞學檢查：淋巴細胞背景下見少量核大異型細胞。

初步診斷：淋巴結結核，予抗結核治療后創面無明顯好轉，遂行右鎖骨上淋巴結病灶切除術以獲取深層病灶組織進行病理檢查，術中見：頸右側根部、右鎖骨上竇道約6 cm×4 cm，內壞死肉芽組織，未見明顯膿液及干酪樣壞死物，竇道“后界”近斜方肌前緣；“上界”近頸中部；“下界”呈“U”形包繞右側鎖骨，表面近鎖骨頭區竇道與頸前相通，向下延伸至近第二肋，前斜角肌與中斜角肌肌層與鎖骨平面受侵明顯；“前界”于胸鎖乳突肌深層及表面與頸前竇道相通；予手指及括匙鈍性加銳性于竇道內側括除頸右側及右鎖骨上壞死肉芽組織，周邊粘連明顯，無法分離正常組織。術后病理：“右鎖骨上腫塊炎性肉樣組織及壞死組織，伴大量組織細胞反應”。免疫組化：CD68(3+)、CD163(+)、 Ck-pan(局部散在+)、Ki-67(30%)。局部創面換藥治療后緩慢縮小，很快有新的膿腫形成。遂再次行病理活檢：HE染色示在淋巴細胞和吞噬細胞的細胞背景上可見典型的雙核的RS細胞，原位雜交EBER檢測可見散在大的腫瘤性細胞染色棕黃色，確診為混合細胞型經典霍奇金淋巴瘤。隨后予以化療藥物治療，第一次化療結束后，創面愈合。

2 討論

2.1 疾病概述及特點

HL是一種原發于淋巴結或其它器官中淋巴組織的惡性腫瘤，男性多于女性,可發生于任何年齡，但以兒童和青壯年為多[3]。目前認為本病的發生主要與EB病毒感染和原發性免疫異常或缺陷有關。本例患者懷孕后腫塊明顯增大，但對于妊娠是否加快腫瘤的進展，目前尚無定論，有待進一步深入研究。有報道顯示，淋巴瘤在妊娠期惡性腫瘤中位居第4位，約占妊娠期惡性腫瘤的10%[4]，且在妊娠期淋巴瘤中，HL的發病率高于NHL[5]。Pavlidis的研究[4]表明懷孕本身并不影響淋巴瘤的病程，且治療性流產也不能改善其病程。但高大林等的報道[6]顯示妊娠期間淋巴瘤病情進展加速，推測妊娠可能影響淋巴瘤進展。Brenner等的研究結果[7]顯示：一些NHL亞型表達雌激素、孕激素相關受體，這可能有助于腫瘤生長和疾病發展，但是目前并沒有可靠的動物模型和臨床數據支持這些機制參與了妊娠對腫瘤病程的影響。

2.2 臨床表現

HL的典型表現是無痛性進行性淋巴結腫大，以頸部和鎖骨上淋巴結最常見，病變特點是從一個或一組淋巴結開始，逐漸由臨近的淋巴結向遠處擴散，晚期可侵犯肝、脾、骨髓等；部分患者可伴有B癥狀，包括不明原因的發熱、盜汗和體重減輕，還可有瘙癢、乏力等癥狀[8]。HL根據組織學表現可分為增生腫塊型、彌漫腫脹型和潰瘍壞死型[9]。在頭頸部淋巴瘤中潰瘍壞死型最少見，約占3.2%[10]，且絕大部分發生在鼻咽部,頸部多表現為增生腫塊型。HL發生皮膚破潰的案例臨床罕見，目前國內外僅有米虹燕等[11]報道了一例有腋窩腫塊破潰的經典型霍奇金淋巴瘤病例。分析其壞死的原因與腫瘤細胞的浸潤引起淋巴流梗阻和淋巴結供應血管閉塞有關，還可能與快速生長引起淋巴結的中心部分血供不足有關。

2.3 診斷及治療

HL診斷的主要手段是病理學檢查，其需綜合應用形態學、免疫組織化學等技術，目前尚無一種方法可單獨定義為“金標準”。HL的典型病理學特征是在炎癥細胞背景下可見散在的R-S細胞及變異型細胞，R-S細胞多表現為巨大雙核或多核細胞。骨髓涂片找到R-S細胞是HL骨髓浸潤的依據。診斷HL應常規檢測的免疫組織化學標志物包括CD45、CD20、CD15、CD30、PAX-5、CD3、MUM1、Ki-67和EBV-EBER；經典型HL常表現為CD30(+)、CD15(+)或(-)、PAX-5弱(+)、MUM1(+)，部分病例EBV-EBER(+)；結節性淋巴細胞為主型的HL為CD20(+)、CD79ɑ(+)、BCL6(+)、CD45(+)、BOB1(+)、OCT2(+)[12]。注意病理取材時應盡可能切除完整淋巴結。目前臨床多采用細針穿刺病理活檢，但因取材部位、深度、大小等存在差異，穿刺取材量較少，不能顯示腫塊組織結構，分類較困難，有時病理切片或染色質量不理想等，易出現漏診誤診。剪切波彈性成像(SWE)，B超、CT、MRI、PET-CT等影像學檢查在淋巴瘤的診斷中也發揮了重要作用，其中PET-CT 可以用來調整治療策略及進行藥物的評估[13]。HL的治療主要采取化療加放療的綜合治療。一般來說，HL患者的臨床預后多較為理想，治愈率較高。

2.4 鑒別診斷

有皮膚破潰的淋巴瘤需與結核性潰瘍等特殊感染性創面進行鑒別。結核性潰瘍是由結核分歧桿菌侵犯機體所致，屬于肺外結核，最常發生于頸部，女性多于男性[14]，孕婦的結核發病率比普通人高5倍[15]，其臨床表現為創面濃水淋漓，易形成竇道，難以愈合，或假性愈合后反復發作，可伴有發熱、盜汗、消瘦等結核中毒癥狀。診斷主要是以膿液抗酸桿菌涂片染色及創面組織病理學檢查為金標準[16]。

2.5 誤診原因及措施

本病沒能盡早確診，分析原因主要有以下三點：①臨床醫生對淋巴瘤缺乏足夠的認識,首診醫生通常以常見病、多發病先入為主，診斷思維較局限。②由于標本取材欠佳等因素影響到病理檢查結果。本例患者腫塊破潰化膿，表面覆蓋大量的炎性肉芽組織掩蓋腫瘤細胞，這時就需要進行多次、多部位、多組織的送病理檢查。③臨床及影像學表現無特異性：淋巴瘤與淋巴結結核均可出現無痛性淋巴結腫大，皆可伴發熱、消瘦、盜汗等癥狀。患者潰瘍面積較大，竇道深，創面難愈，其表現與結核性潰瘍相似，且懷孕后腫塊明顯增大，發病特征與結核性潰瘍相似，這些都是影響診斷的重要原因。因此，對于診斷為其他疾病而治療效果差、病情遷延難愈甚至進行性加重的病例,應進行綜合分析,全方位考慮,敢于質疑原診斷。

綜上所述，在臨床診斷中對有頸部腫塊破潰流膿伴夜間低熱盜汗等表現且遷延難愈者，要警惕淋巴瘤的可能。由于霍奇金淋巴瘤發生皮膚破潰的情況臨床罕見，且易與結核性潰瘍等特殊感染性創面相混淆，所以對于內科治療效果不明顯，病理檢查等沒有明確指向性時，應不斷取材進行病理學檢查以明確診斷。