CT引導下定位針穿刺定位在肺結節胸腔鏡手術中的應用

陳李李 高從榮

日本胸外科協會報道[1]，Ⅰa期非小細胞肺癌通過外科手術后5年總生存率和無復發率分別為94%和91.1%。因此，對不能排除早期肺癌的磨玻璃結節（GGO），應及時通過微創胸腔鏡手術來明確病理及治療。而結節的精確定位在胸腔鏡手術中有著至關重要的作用。

胸腔鏡技術因其創傷小、并發癥少、術后恢復快，能準確獲取病理而成為肺結節包括孤立性肺結節（SPN）和磨玻璃樣結節的主要治療手段。對那些位置深、實性成分不多的結節而言，精確定位且精準切除成了治療中的關鍵。周津如等[2]使用hookwire針進行肺結節術前定位，造成患者發生氣胸、脫鉤無法定位，甚至隨呼吸運動，hookwire定位針進入血管、氣管等組織。為了降低給患者帶來的風險，我們近年來使用了帶鉚釘的肺結節定位針?，F將我科55例患者應用新型帶鉚釘肺結節定位針進行術前CT引導下肺結節定位，結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年1月-2021年9月就診于本醫院胸外科的55例肺結節患者，男31例，女24例，年齡31～79歲。通過影像學診斷肺部結節，術前行CT引導下肺結節定位針穿刺定位后行胸腔鏡下手術治療。①術前肺結節定位納入標準：術前影像學檢查明確結節存在，且惡性不能排除；結節直徑≤20 mm，距離胸膜表面＞5 mm；結節成分為大部分磨玻璃樣改變，影像學上在縱隔窗內較少顯影，術中無法通過觸碰精確定位；深部結節靠近段支氣管，行肺葉切除后尋找困難。②排除標準：CT影像學檢查考慮結節內存在鈣化灶，良性可能性大；患者肺部CT提示多發肺大皰、慢性阻塞性肺疾病，易穿刺造成氣胸而導致無法定位；患者伴隨凝血功能障礙、呼吸功能不全等基礎疾病，無法滿足手術條件。

1.2 穿刺材料 肺結節定位針（型號：SS510-10）。自制的CT掃描柵欄式定位器，定位使用Optima64排螺旋CT機。

1.3 技術方法 患者先行胸部CT掃描，確定結節位置，依據“垂直最近”原則確定合適體位，盡量避免定位針穿過葉間裂，以定位器與CT掃描的水平面的交叉點確定穿刺進針部位及合適的穿刺路徑（圖1a）；消毒鋪巾后，2%利多卡因局部麻醉至胸膜（圖1b），應用CT先測量體表與壁層胸膜直線距離，局麻時避免針尖超過該長度，減少刺破胸膜造成氣胸而導致后續無法定位；定位好層面及進針方向后依據體表至病灶距離將定位針送至結節周圍（圖1c），一般在半徑5 mm內，如果出現氣胸則根據CT復測病灶與胸壁距離改變定位針方向及深度；確定定位針尖位于病灶周圍滿意后，激發結節定位針內鉚釘，確定鉚釘定位確切后結束定位操作（圖1d）?；颊咂脚P于病床，避免活動。術中依據定位針所在位置（圖2a）楔形切除病灶，將切除組織剖開尋找結節并確定鉚釘完整性（圖2b），圖中箭頭所指為鉚釘固定于結節周圍。55例患者精準切除病灶并行術中冰凍明確病理，依據結果決定下一步手術方式。

圖1 CT引導下肺結節定位針術前定位

圖2 術中定位針位置

2 結 果

55例患者，53例為單針定位，2例為雙針定位（見表1）；55例患者均順利完成操作定位（成功率100%），平均定位時間（15±4.65）min，結節平均直徑（14±6.23）mm。其中9例患者穿刺結束行CT掃描見少量氣胸，4例患者見肺內血腫，均未予以特殊處理。術中見1例患者出血大約200 mL。所有患者在定位結束后直接臥床推入手術室，均順利完成胸腔鏡下手術，無中轉開胸病例，術中見定位針定位滿意。術后病理提示浸潤性腺癌29例；炎性假瘤4例；淋巴結2例；錯構瘤1例；微浸潤腺癌10例；原位腺癌10例；轉移瘤1例。

表1 55例患者臨床資料及結果

3 討 論

3.1 肺結節的診治方法 肺結節是直徑小于3 cm的類圓形完全被肺實質包圍的病變。臨床中遇此類肺部病變，要診斷結節。目前診斷方法有CT掃描、18-氟脫氧葡萄糖（FDG）正電子發射斷層掃描（PET）、纖維支氣管鏡、經皮穿刺活檢、經支氣管穿刺活檢等。經皮和支氣管鏡穿刺活檢能夠獲取病理，優點是創傷性小，缺點是取材少易導致活檢失敗，不能明確診斷腫瘤播散等。此外，有些患者出現新的孤立性肺結節，在沒有出現良性鈣化征象，應考慮潛在的惡性。對于此類患者，胸腔鏡下手術切除是既能明確診斷又能治療的一種最佳方法。本次研究有1例轉移瘤就是類似病例。隨著腔鏡技術的發展和手術器械的改進，VATS已成為一種常規的切除孤立性肺結節的方法。然而，在那些結節直徑≤10 mm，距離胸膜表面＞5 mm，或者通過影像學檢查考慮病灶為純磨玻璃改變的患者中，可能術中因無法尋及結節需要中轉開胸或者行肺葉切除。我們之前研究[3]得出定位后行胸腔鏡手術組創傷小、出血少及術后恢復快，效果明顯優于開放手術組。

3.2 肺結節定位方法 常見以下幾種定位方式：①觸診定位和解剖定位，這與術者臨床經驗有極大相關性，且不能排除術中定位不確定出現中轉開胸或者補充性肺葉切除。②術前或術中在病灶周圍部位注射對比劑（如亞甲藍、碘油等）定位，常見的為亞甲基藍染料，由于過度注射亞甲基藍染料造成彌漫性染色導致結節定位失敗，亞甲基藍注射的成功率約為85%[4]。③使用輔助定位設施，如彈簧圈、hookwire針、新型肺結節定位鉚釘等。較常用的是CT引導下hookwire術前定位，我們既往使用hookwire定位后發現容易造成氣胸導致定位失敗、術中脫鉤、甚至鉤體在肺內移動造成被動性肺葉切除，這與余杰等[5]研究結果類似。我們采用帶鉚釘的定位針，具有以下優點：定位準確，操作簡單，發生大量氣胸概率較hookwire定位針低；肺萎陷不會改變鉚釘的位置，鉚釘仍然準確固定在結節上；某些患者肺結節位置較深，楔形切除困難，在保證切緣足夠前提下實施肺段、肺葉切除術，定位可利于術后尋找病灶。

3.3 肺結節術前定位的常見并發癥 ①肺結節術前定位最常見的并發癥是氣胸。本次研究氣胸發生率為16.3%（9/55）。由于患者氣胸量少、無任何臨床癥狀，隨即進行手術治療，故未予胸腔閉式引流，隨后的胸腔鏡手術中順利根據定位切除病灶。我們一般在局部麻醉時穿刺針盡量避免刺入胸腔，定位后囑患者平靜呼吸并避免活動，這樣可以減少患者定位時及定位后氣胸的發生率?；颊咴诙ㄎ缓蠹皶r接受手術，避免氣胸量增加造成患者不適。②使用hookwire術前定位除造成氣胸外，還可能出現金屬鉤移位致肺部撕裂、損傷肋間血管造成血胸[6]、術后穿刺處胸壁疼痛[7]等并發癥。本次研究有4例患者出現肺內血腫，可能與鉚釘刺破肺內血管所致；未見定位針移位及患者術后訴穿刺處疼痛，可能與鉚釘較為牢固的固定于病灶周圍，不易隨著肺呼吸而移動。

本次研究，我們術后病理顯示惡性病變約占87.7%，結果與汪志海利用hookwire定位的報道相似[8]。以上數據表明，我們要積極應對臨床上遇見的高危肺結節。但是，本次研究病例數較少，可能有更多穿刺定位并發癥沒有被發現，希望多家醫院、多家中心、多科室相互協作，完善研究結果。

總之，CT引導下新型鉚釘定位針定位后實施胸腔鏡下肺結節切除術基本可以定位及治療高危的肺結節，并且風險相對較小，并發癥較少，患者易于接受，值得臨床進一步推廣。