腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術在無張力修補中的應用效果

高 峰 汪春杰 楊德勇

腹股溝疝是臨床最為常見的外科疾病，目前在診斷明確后多以手術治療為首選，其中無張力修補術（OTFH）最為常見，使得患者臨床癥狀得到迅速緩解[1]。然而隨著人民群眾對手術治療的期待程度不斷升高，OTFH創傷大、并發癥多、恢復慢以及復發率高等不足受到了廣泛的詬病[2]。近年來隨著臨床外科手術理念和設備的不斷發展和更新，以腹腔鏡為代表的微創手術憑借創傷小、并發癥少、出血量少、術后恢復快等諸多優勢，逐漸取代了傳統的無張力修補術，并在臨床各個科室得到了廣泛的應用[3]。為進一步評價經腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術（TAPP）在腹股溝疝無張力修補中的應用效果及臨床應用價值，本院開展此次專項研究，現報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料隨機選取2020年1月-12月于本院行手術住院治療的90例腹股溝疝患者作為研究對象。①納入標準：符合臨床診斷標準，且均經癥狀表現、影像學（X線、B超）等診斷明確；符合手術指征，對手術耐受且無麻醉及手術禁忌癥；意識清醒，溝通表達及認知、理解能力均較好；病例資料完整，均知情本研究并簽署知情同意書。②排除標準：合并嚴重肝腎功能障礙、嚴重器質性或心腦血管疾病、凝血功能障礙、腫瘤、手術禁忌癥、腹部手術史、精神障礙、認知及溝通障礙及病例資料不完整者。90例腹股溝疝患者根據臨床術式不同分為TAPP組與OTFH組，各45例。TAPP組患者中男36例，女9例，年齡22～70歲，平均年齡（46.77±6.25）歲，其中斜疝39例，直疝6例；疾病分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型15例，Ⅲ型18例，Ⅳ型3例。OTFH組患者中男40例，女5例，年齡26～72歲，平均年齡（47.13±6.02）歲，其中斜疝42例，直疝3例；疾病分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型9例，Ⅲ型21例，Ⅳ型3例。兩組患者性別、年齡、疾病類型及分型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法兩組患者入院后均完善相關檢查，均由同一組麻醉醫師及手術醫師行手術治療。TAPP組患者均接受經腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術治療，OTFH組患者均接受常規開放性無張力疝修補術治療。兩組患者術后均給予生命指征監測和常規護理。

1.2.1TAPP組患者入室后 指導患者取頭低腳高仰臥體位，氣管插管全麻成功后，于臍下下緣做10 mm弧形狀切口，常規建立人工氣腹并置入腹腔鏡及10 mmTrocar，另于臍水平位置、腹直肌外緣兩側下各做一個50 mm切口并分別置入Trocar。對患者腹腔進行仔細探查并對腹腔粘連部位進行有效分離，進一步觀察并確定疝位置、類型、大小、內容物、疝環外周腹膜情況。于疝環上20 mm處切口腹膜并游離腹膜前間隙，依據患者實際情況游離或橫斷疝囊，縫合固定直徑＞30 mm的直疝。修剪合適的補片，經臍部觀察孔將補片置入腹腔腹膜前間隙處，小心展開并置放平整，仔細觀察置放的補片是否有效覆蓋疝環或肌恥骨孔，將其與組織進行粘合、固定，采用可吸收線連續縫合腹膜切口，術畢。

1.2.2OTFH組患者主要行連續性硬膜外間隙阻滯麻醉，部分患者行局部浸潤麻醉或全身麻醉。常規腹股溝疝切口入路，切開腹外斜肌腱膜、提睪肌以充分顯露疝囊，游離疝囊（女性患者子宮圓韌帶不做游離處理），其中較大疝囊可做切斷處理，縫合疝囊近端，止血曠置遠端。取修補平片，合理裁剪后置于精索后并小心展開、置放平整，仔細觀察置放的補片是否有效覆蓋內環及腹股溝三角區，最后固定縫合補片及各腹膜下層次，術畢。

1.3 觀察及評價指標 ①記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間及住院時間；采用視覺模擬評分法（VAS評分）[4]對兩組患者術后24 h、72 h的疼痛程度進行評價，其中0～3分為輕度疼痛，患者能忍受，4～6分為中度疼痛，疼痛明顯并影響休息但尚可忍受，7～10分為重度疼痛，患者疼痛強烈，難以忍受；其評分越高提示患者的疼痛越為嚴重。②評價并比較兩組患者臨床治療效果[5]，其中以患者術后腹股溝腫塊＜0.1 cm，其完全或基本消失，兩側清晰可見，術后無復發視為基本治愈；以患者術后腹股溝區的腫塊≥0.1 cm但＜0.2 cm，術后無復發視為有效；以患者術后臨床癥狀及腹股溝區的腫塊均未有明顯改善甚至病情加劇視為無效，臨床總有效率=（基本治愈+有效）/總病例數×100%。③統計并比較兩組患者術后并發癥發生情況及隨訪12個月的疾病復發情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.0版統計學軟件對本次研究數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量數據采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術以及術后相關康復指標比較 兩組患者手術時間差異無統計學意義（P＞0.05）；TAPP組患者的術中出血量、術后24 h及72 h的VAS評分均明顯低于OTFH組，術后首次排氣時間、住院時間均較OTFH組患者明顯縮短，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術及術后相關康復指標比較（±s）

表1 兩組患者手術及術后相關康復指標比較（±s）

組別 n 手術時間(min)術中出血量(mL)VAS評分(分) 術后首次排氣時間(h)住院時間(d)術后24 h 術后72 h TAPP組 45 43.79±12.52 12.33±5.40 3.83±0.92 2.02±0.54 13.22±1.54 4.35±1.27 OTFH組 45 40.22±11.84 16.96±4.84 5.36±1.14 3.39±0.85 16.05±1.09 7.69±3.09 t 1.390 4.283 7.006 9.126 10.062 6.707 P 0.168 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組患者手術療效比較 TAPP組患者臨床治療總有效率顯著高于OTFH組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術療效比較 例(%)

2.3 兩組患者術后并發癥及隨訪復發情況比較 TAPP組患者中未發生術后并發癥情況，其術后并發癥發生率明顯低于OTFH組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；術后隨訪12個月，TAPP組患者疾病復發率低于OTFH組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥及隨訪復發情況比較 例(%)

3 討 論

本研究結果顯示與傳統的OTFH手術治療患者相比，選擇TAPP的患者在手術時間上未見差異，說明TAPP并不會延長手術時間，相反與開放手術的耗時相當，均能夠為患者提供及時的治療[6]。此外本研究結果還發現與OTFH組患者相比，TAPP組患者不僅術中出血量、術后24 h及72 h的VAS評分均明顯降低，而且術后首次排氣時間、住院時間均明顯縮短，與李瑞斌等[7]研究報告結果相吻合，說明TAPP手術治療方案符合現代臨床微創治療理念，尤其是腹腔鏡技術的應用，使得患者能夠在小創口下完成手術，減少了患者的創傷和術中刺激，促進了患者的術后恢復[8]。

本研究所采用的TAPP手術除了通過腹腔鏡能夠在直視下完成精準操作，有效避免了對腹腔臟器的額外刺激或損傷，而且還通過經腹腹膜前入路，還能夠實現對整個腹腔進行探查的效果，及時發現可能存在的隱匿疝或其他疾病[9]，因此本研究中TAPP組不僅臨床總有效率較OTFH組顯著升高，而且術后并發癥發生率顯著低于OTFH組，這與廖家龍等[10]文獻報告結果相一致，再次肯定了TAPP治療的安全性。此外本研究中對兩組患者進行術后隨訪12個月，結果發現TAPP組患者無復發情況，其疾病復發率明顯低于OTFH組，說明臨床開展TAPP手術的安全性、有效性和長期性值得肯定。

綜上所述，經腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術治療腹股溝疝臨床療效確切，其能有效降低患者術后疼痛程度及并發癥的發生率，患者術后康復快、疾病復發率低，因此值得臨床推廣應用。