區域兒科聯盟兒科醫師協同培養與成效分析

高 暢 文 成 王 露 韓婷婷 劉 敏

隨著國家生育政策的變化，兒童的醫療資源會進一步短缺[1]，主要體現在兒科醫師存量不足、分配不合理，尤為突出的是縣級以下的基層醫院，兒科醫師嚴重不足，現有的兒科醫師技術力量和和治療水平偏低。2020年，新型冠狀病毒肺炎疫情暴發為世界各地醫療系統帶來極大的挑戰，其中門急診短時期超負荷運轉，患者候診時間延長和聚集增加了感染的可能[2]。兒科診療高峰期，兒科醫師短缺不僅是醫院管理問題，在特殊時期還會演變成為重大公共衛生問題。隨著新醫改政策的推進，醫聯體、醫共體、專科聯盟等逐漸增多，兒科醫師隊伍建設可與新醫改政策緊密結合，走區域兒科醫師協同培養之路。為促進兒科醫師隊伍建設、兒科臨床技能提高和學科發展，提高區域內兒科醫師職業認同感，促進兒科診療的同質化，從而較快緩解兒科醫師短缺的問題，本研究對區域專科聯盟兒科醫師協同培養工作進行探討。

1 區域專科聯盟兒科醫師協同培養的組織建立

區域專科聯盟兒科醫師協同培養應建立一定的組織架構，保證協同培養規范、有序開展，保證協同培養的持續性和可操作性。本研究以某地級市兒童醫院牽頭的88家醫院的兒科組建的區域兒科聯盟為對象，聯盟為保證協同培養順利開展，建立了兒科醫師協同培養組織。組織的培養管理部由牽頭單位人員組成，主要承擔聯盟內兒科醫師招錄、兒科醫師碩士學位的培養和住院醫師規范化培訓工作，同時對聯盟內協作網開展的工作進行過程管理和跟蹤指導。區域兒科聯盟建立了小兒外科、新生兒、兒科急救、兒科呼吸、神經腦電生理、普通兒科、心電、兒科會診中心共8個協作網，主要負責臨床診療指導、實踐技能培訓、科學研究和學科協同發展等。其中普通兒科協作網主要負責協作網中沒有建立的如腎臟、內分泌等兒科亞專業的兒科醫師協同培養。通過協作網構建，促進兒科醫師的培養和兒科醫師隊伍建設。

2 兒科醫師協同培養的方式、方法與取得的成效

2.1 協同碩士學位培養與住院醫師規范化培訓，輸出兒科專業人才 本研究的區域兒科聯盟的協作組織中，培養管理部完成聯盟內兒科醫師招錄、學歷提升和住院醫師規范化培訓工作。培養管理部負責聯盟內兒科專業本科的招錄，招錄的人員輸送到聯盟內的各級醫院。兒科聯盟的牽頭單位承擔兩所醫科大學的兒科專業本科的最后兩年臨床教學，每年培養兒科學生80名左右。培養管理部除了組織兒科專業醫師招聘外，每年在這兩所大學的兒科學生中遴選優秀醫師進行綜合考核與面試，以保證聯盟內兒科醫師輸送的質量。2018年招錄4人，2019年招錄9人，2020年招錄醫師6人、在讀專業碩士研究生學員4人，均納入住院醫師規范化培訓培養。

本研究的兒科聯盟的牽頭單位是國家級住院醫師規范化培訓基地，為住院醫師規范化培訓提供了有力保障。牽頭單位招錄的兒科專業的學生都在牽頭單位進行兒科專業的住院醫師規范化培訓，三年招錄的兒科專業醫師100%納入兒科住院醫師規范化培訓。凡招錄的兒科醫師同聯盟內的醫院簽訂就業協議，五年內順利通過規范化培訓考試，可到協議的三級、二級醫院就業。招錄的兒科醫師培養，除進行住院醫師規范化培訓外，還要求提高學歷、學位層次。兒科聯盟的牽頭單位，對參加住院醫師規范化培訓的醫師，嚴格管理，實行導師制管理方式，堅持一對一帶教，保證住院醫師規范化培訓通過率，住院醫師規范化培訓工作管理規范。參加省級衛健委組織的規培考試成績每年均較高：規培基地2018年參加結業考核學員10人，總通過率90%；2019年參加結業考核學員17人，總通過率100%；2020年參加結業考核學員22人，總通過率95.45%，見表1。

表1 2018-2020年某規培基地結業考核通過情況比較

2.2 協同繼續醫學教育和適宜技術推廣，提高基層兒科技術水平 為保證聯盟內兒科醫師繼續醫學教育同質化，聯盟內的協作網積極組織申報國家、省、市級繼續醫學教育項目，并開展培訓工作，聯盟內所有兒科醫師每年完成不少于48學時的兒科類疾病的培訓，掌握不少于3種適宜技術和及時了解兒科前沿知識。從表2可以看出，本研究的某地級市兒科區域專科聯盟內1048名兒科醫師中，每年接受兒科繼續教育項目達到3000多人次，接受適宜技術推廣的兒科醫師占比達80%以上。此外，聯盟的兒科影像、麻醉、藥學、心電等專業每年開展一次培訓活動，為臨床診療工作提供有力保障。聯盟對高級職稱者及碩士研究生，每年組織不少于1次關于如何發現臨床問題、如何將臨床問題轉化為科學研究等問題討論，努力為創新性人才提供支持和幫助。

表2 某區域專科聯盟兒科醫師繼續教育和適宜技術推廣情況

2.3 協同臨床能力提升和實踐技能培訓，促進區域兒科診療同質化 本研究的某地級市兒科區域專科聯盟在兒科臨床能力培訓方面，建立統一的管理與考核的內容體系，促進專科聯盟內的兒科醫師臨床能力提升，實現疾病的全過程管理，保證診療規范的一致性，見表3。凡到聯盟內的牽頭醫院進修醫師和住院規范化培訓醫師，實行同一專業管理的病種統一、書寫的病歷統一、參與病例討論統一，為聯盟內的三級醫院醫師提高基層醫院查房、會診等工作能力提供有力保障。為進一步規范聯盟內兒科醫師的診療技術，提高診療水平，本研究的區域專科聯盟依托牽頭醫院的兒科技能培訓基地，將24個常見技能分成9組每年集中培訓，聯盟內88家醫院參與聯合培訓的醫院達66家，占比75%，見 表4。2018年1月-2020年12月，聯 盟內每年培訓兒科醫師達1500多人次，主治及以下醫師每年接受至少1次培訓，聯盟內三級、二級醫院帶教老師有200多人，帶教老師每2年接受1次考核。

表3 某兒科聯盟兒科醫師臨床管理內容

表4 某兒科聯盟兒科醫師聯合技能培訓的內容及醫院

3 討 論

本研究中，從兒科醫師招錄、在職碩士學位培養、住院醫師規范化培訓等方面進行區域兒科聯盟協同化，拓寬了基層兒科醫師培養的途徑，保證了兒科醫師人才培養的同質化。兒科聯盟協同醫師培養，保證了兒科醫師隊伍的穩定和人員素質的提高，優秀的兒科醫師不斷增多。通過臨床教學、繼續醫學教育和實踐能力培養等協同合作，促進了兒科聯盟醫師臨床、教學、科研以及診療能力等方面的提高，保證兒科聯盟醫師培養能正常持續開展。需要注意的是，醫聯體的牽頭單位和三級醫院一定要形成良好的大局觀和大兒科理念，千萬不能出現大醫院一方面向上虹吸患者，提高收益，另一方面從基層“挖”技術人才，反而弱化了基層力量[3]。在信息化背景下，醫學教育的協同要依托5G技術、大數據技術等，實現專科聯盟單位之間的資源共享、互聯互通。在新冠肺炎疫情防控常態化背景下，建立線上、線下培訓流通機制將至關重要。如牽頭醫院組織醫聯體各成員單位進行與新冠肺炎相關診療、防護培訓[4]等。繼續醫學教育在協同單位要進一步加強，可通過地方醫學會或醫師協會組織兒科分會開展協同申報項目和聯合培訓，實現各成員單位的認同感和信任度。

兒科專科聯盟是一個松散型合作方式，以牽頭單位建立的協作網，促進了遠程會診、進修培訓等方面，實現了資源共享。患兒及其家長對基層衛生水平的信任度有所提升。但是，要想專科聯盟人才培養的持續性，一方面需要國家政策的支持，如促進兒科醫務人員職業發展，在職稱晉升、評優評先等方面給予傾斜[5]；另一方面需要資金的保證。專科聯盟兒科醫師培養，要積極探索人才管理的路徑，實現人力資源優化配置方案，建立聯盟內醫務人員有序流動機制；重視基層衛生人才隊伍建設，加強專科和跨學科人才培養，建設學科發展團隊和跨學科團隊，從專科治療走向多學科協作解決健康問題[6]。

實行兒科聯盟的兒科醫師協同培養，要建立聯盟的考評細則，將評分標準細化，有效反饋培訓醫院和受訓者需要改善的方面[7]。實行導師制培養方式，從住院醫師培養跟進到主治醫師專業化培養，盡快建立聯盟內兒科醫師學歷教育、規范化教育和繼續教育相結合的培養制度[8]，為聯盟內基層醫院培養高素質的兒科醫師。在培訓方法上可引入CP+LBL教學法，這一方法使用規范化和標準化的診療流程，在臨床帶教中具有高度針對性，與我國住院醫師規范化培訓工作有高度一致性，可快速地加深規培醫生對疾病的認識，提高規培學員臨床思維實戰能力[9]。當前，隨著醫改政策的深入，醫保支付方式正發生巨大的轉變，兒科疾病診斷要結合DRG分組進行精準診斷。在DRG支付背景下，培養兒科醫師臨床路徑思維和疾病診斷的全面觀、系統觀又將是一個方向。