分級診療視角下新疆患者首診醫療機構選擇的影響因素分析▲

魏紹明 李 娟 劉 奎

(1 新疆醫科大學第五附屬醫院公共衛生科，烏魯木齊市 830054，電子郵箱:aks0991@126.com；2 新疆伊犁哈薩克自治州友誼醫院，伊寧市 835100)

分級診療是根據不同類型疾病的輕重緩急，將疑難重癥患者轉診至上級醫院，將慢性病或經治療后病情平穩的患者分流至基層醫療機構，同時引導優質衛生資源下沉，讓患者享受更加充分的治療[1]。2015年國務院辦公廳發布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號)[2]，將新疆維吾爾自治區作為首批分級診療的改革試點省份之一；2015年10月，新疆維吾爾自治區綜合新疆維吾爾自治區醫療保障局、新疆維吾爾自治區衛生健康委員會指導意見，出臺了《關于自治區分級診療工作的實施意見》[3]，推動建立“基層首診、急慢分治、雙向轉診”的診療秩序。回顧試點成效，分級診療通過對衛生資源進行重新分配，在提升民眾衛生服務可及性的同時減少了醫療資源的浪費，但由于分級診療基于自愿原則的頂層設計不夠完善，因此易受經濟、文化、環境等因素影響[4]。本研究以安德森衛生服務利用預測模型為理論指導，從政策認知、服務可及性層面展開調查，分析新疆維吾爾自治區患者首診衛生機構選擇的影響因素，為優化就醫環境、完善分級診療制度提供參考。

1 資料與方法

1.2 研究方法

1.2.1 安德森模型:安德森模型是醫學社會學與衛生服務研究領域公認的預測衛生服務利用情況的主流模型[7]，具有科學性強、可操作性強等特點。主要包括以下4個維度。(1)環境因素：外部環境(社會經濟環境、政治環境)、內部環境(衛生布局、衛生策略)；(2)患者特征：傾向性(衛生服務認知、人口學信息)、需要(衛生服務需求、可及性評估)；(3)健康促進：個體健康行為(衛生保健、飲食起居)、衛生服務利用(時間頻次、類型、目標)；(4)健康成效：健康認知、滿意度(便利性、服務特診)。

1.2.2 變量選擇:以安德森模型為理論指導框架，本研究將可能影響新疆維吾爾自治區患者首診衛生機構選擇的因素(自變量)分為以下3個維度。(1)個體特征：包括參保情況、人口學特征、經濟狀況、受教育程度等；(2)政策認知：對雙向轉診、首診負責制、家庭醫生管理、醫藥分開政策、分級診療、社會醫保政策的了解程度，了解程度評分為1～5分，1分表示完全不了解，5分表示十分了解；(3)最近的一級醫院醫療服務的可及性：到達最近的一級醫院所耗費的時間、候診時間、是否預約家庭醫生。因變量為新疆維吾爾自治區患者首診醫療機構的選擇，調查時以“您一般選擇一級醫院還是二級及以上醫院就診”進行詢問。根據上述內容自制調查問卷，累計發放調查問卷2 619份，回收2 578份，其中有效問卷2 306例，有效率為89.4%，最終納入研究對象2 306例。

1.3 繪制2周重復住院患者疾病譜 兩周就診率是體現民眾對醫療服務利用的重要指標[8]，兩周就診率=(兩周內就診人次數/調查總人次數)×100%。本研究從病案管理系統中提取兩周內重復住院患者信息，根據患者病案首頁的疾病和有關健康問題的國際統計分類第十次修訂版(ICD-10)編碼標準繪制2018年1月至2019年1月疾病譜。

1.4 統計學分析 采用WPS 1.0錄入調查信息，采用SPSS 19.0進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，計數資料以例數和百分比表示，比較采用χ2檢驗，采用Logistic回歸模型分析新疆維吾爾自治區患者首診衛生機構選擇的影響因素。以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 新疆維吾爾自治區患者的個體特征及其對首診醫療機構選擇的影響 2 306例患者的平均年齡為(37.3±0.5)歲，男女比例為1 ∶0.89，漢族、維吾爾族、其他民族比例為1 ∶1.10 ∶0.51，96.84%(2 233/2 306)的患者擁有基本醫療保險，其中參加新型農村合作醫療保險的患者占46.93%，參加兵團醫療保險的患者占16.84%；48.65%(1 122/2 306)的患者月收入為1 000～2 999元。不同年齡、性別、民族、受教育程度、戶籍、月收入、醫保類別、商業補充險參保情況的患者首診醫療機構的選擇差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者的個體特征及其對首診醫療機構選擇的影響

2.2 新疆維吾爾自治區不同等級醫療機構患者疾病譜情況 研究樣本疾病構成顯示，心腦血管疾病(“I”類目)、呼吸系統疾病(“J”類目)、內分泌系統疾病(“E”類目)占所有疾病的61.39%，故確定上述疾病為常見病、多發病[9]。一級醫院收治的患者中，上述常見病、多發病患者占71.95%，以呼吸系統疾病(“J”類目)患者多見，占30.48%；二級及以上醫院收治的患者中，上述常見病、多發病患者占55.38%，以心腦血管疾病(“I”類目)患者多見，占34.78%；高血壓患者在不同級別醫療機構收治的患者中占比均最高。見表2。

表2 醫療機構疾病譜分布

2.3 新疆維吾爾自治區患者的政策認知對首診醫療機構選擇的影響 從2 306名患者對單一政策的了解程度來看，(1)雙向轉診：65.65%的患者對雙向轉診政策有一定程度的了解(包括十分了解、比較了解、一般了解)，34.35%的患者對此了解不足(包括不了解、十分不了解)；(2)首診負責制：73.30%的患者對首診負責制政策有一定程度的了解，26.70%的患者對此了解不足；(3)家庭醫生管理：63.29%的患者對家庭醫生管理政策有一定程度的了解，36.71%的患者對此了解不足；(4)醫藥分開政策：75.81%的患者對醫藥分開政策有一定程度的了解，24.19%的患者對此了解不足；(5)分級診療：60.28%的患者對分級診療政策有一定程度的了解，39.72%的患者對此了解不足；(6)社會醫保政策：73.15%的患者對社會醫保政策有一定程度的了解，26.85%的患者對此了解不足。對6類政策了解程度不同的患者對首診醫療機構的選擇差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 患者的政策認知對首診醫療機構選擇的影響

2.4 最近的一級醫院服務可及性對新疆維吾爾自治區患者首診醫療機構選擇的影響 到達最近的一級醫院所耗費的時間、候診時間對患者首診醫療機構的選擇有影響，差異具有統計學意義(P<0.05)；是否預約家庭醫生對首診醫療機構的選擇無影響(P>0.05)。見表4。

表4 最近的一級醫院服務可及性對患者首診醫療機構選擇的影響

2.5 新疆維吾爾自治區患者選擇首診醫療機構的影響因素的Logistic回歸分析 以上述具有統計學意義的變量作為自變量，以首診醫療機構選擇作為因變量(一級醫院=0，二級及以上醫院=1)，建立Logistic回歸模型，賦值情況見表5。結果顯示，(1)在個體特征方面：50歲以上、維吾爾族、月收入低于3 000元的患者選擇首診醫療機構時更傾向于一級醫院；城鎮居民、參加兵團醫療保險的患者選擇首診醫療機構時更傾向于二級及以上醫院。(2)在政策認知方面：對雙向轉診、家庭醫生管理、分級診療政策十分了解或比較了解的患者選擇首診醫療機構時更傾向于一級醫院；對醫藥分開政策、社會醫保政策有一定程度了解(十分了解、比較了解、一般了解)的患者選擇首診醫療機構時更傾向于二級及以上級別醫院。患者對首診負責制的了解程度對首診醫療機構的選擇無影響(P>0.05)。(3)在一級醫院服務可及性方面：到達最近的一級醫院所耗費時間>40 min、候診時間>75 min的患者選擇首診醫療機構時更傾向于二級及以上醫院。見表6。

表5 變量賦值

續表5

表6 首診醫療機構選擇影響因素的二分類Logistic回歸分析

續表6

3 討 論

3.1 個體特征與最近的一級醫院服務可及性是新疆維吾爾自治區患者選擇首診醫療機構的基礎影響因素 本次調查中，71.95%的患者因常見病、多發病選擇一級醫院進行診療，高于分級診療考核70%的既定標準[2]。筆者認為，這可能與新疆維吾爾自治區為脫貧攻堅主戰場，各地市在踐行“健康扶貧”總目標的同時不斷加強基層衛生建設有關[9]。需要注意的是，新疆維吾爾自治區兵團醫療保險基層定點衛生機構數量少、規模小、醫療資源配備不足；無法滿足兵團基層醫保患者就地就近就診的醫療服務需求。有研究結果顯示，相較于非兵團基層醫院，兵團基層醫院在人才、設備配置上面臨更大缺口[10]，導致參加兵團醫療保險的患者不得不選擇二級及以上醫院就診。由于受到一系列優惠政策的影響，且新疆維吾爾族基層人口基數較大[3]，維吾爾族患者更傾向于選擇一級醫院首診，城鎮居民更傾向于選擇二級及以上醫院首診，且月收入低于3 000元的患者選擇首診醫療機構時更傾向于一級醫院，說明經濟狀況對新疆維吾爾自治區患者首診醫療機構的選擇具有重要影響，而教育程度對此影響并不大，這與鄒慕蓉等[11]、張偉等[12]的研究結果相似。有研究結果還顯示，年齡大于50歲的常見病患者更傾向于選擇一級醫院就診，這與李敏等[13]的研究結果相似，說明在常見病診療過程中，該年齡段患者更青睞于費用負擔低的一級醫院。此外，部分患者首診時傾向于選擇一級醫院的重要原因之一是路程較近，當患者到達最近的一級醫院所耗費的時間>40 min或候診時間>75 min時，更傾向于選擇二級及以上醫院首診。

3.2 政策認知是新疆維吾爾自治區患者選擇首診醫療機構的決定性因素 《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發[2015]70號)[2]指出，通過優化基層衛生資源配置、提升群眾對政策的認知，到2020年形成合理診療格局，全面提升分級診療服務能力。然而，合理診療格局的形成、讓民眾享有更多政策紅利需建立在一定政策認知的基礎上[14]。本次調查中60.28%的患者對分級診療政策有所了解，低于陳政旭等[15]報告的87.21%和趙欽風等[16]報告的79.39%，這可能與新疆地區各個民族使用不同語言，不同民族的理解能力存在差異有關[17]。由于新疆維吾爾自治區基層人口基數大、地域遼闊、宣傳途徑和能力有限，導致雙向轉診等政策的民眾知曉率較低(34.35%)。本次調查顯示，患者政策認知程度對首診醫療機構的選擇具有一定影響，具體表現為以下3方面：(1)在了解家庭醫生簽約能獲得極大的診療便利性后，更多的患者首診時更傾向于選擇一級醫院。(2)由于基層醫療機構醫療費用的報銷比例高于上級醫院，因此對該政策有一定了解的常見病、多發病患者更愿意在一級醫院就診。(3)受醫藥分開政策和社會醫保政策的影響，一級醫院臨床基本用藥受限，部分患者為獲得更好的治療用藥而選擇在二級及以上醫院就診。此外，雖然患者對首診負責制有一定程度的了解，但對首診負責制的了解程度對患者首診醫療機構的選擇并無影響(P>0.05)，這可能與醫保政策沒有強制基層首診，部分民眾就醫時存在“名醫名院”的心理[18]有關。

3.3 新疆維吾爾自治區分級診療改革取得一定成效，但合理、科學的擇醫格局尚未形成 推行分級診療，進一步促進科學診療局面的形成，是醫療體制改革的目標[19]。2018年1月新疆維吾爾自治區衛生健康委發布了81種常見病、多發病[20]，并對不同級別醫療機構收治病種范圍進行了初步劃分，在分級診療調控下，不同級別醫療機構收治病種的構成趨于合理，主要體現在新疆維吾爾自治區心腦血管疾病疑難重癥患者的發病趨勢與二級及以上醫院的疾病構成相一致，與本地區經濟發展、醫療技術相適應。新疆維吾爾自治區常年風沙較大，呼吸系統疾病多發，導致一級醫院收治的常見病、多發病患者數量高于政策既定標準，且二級及以上醫院存在患者擇醫不合理的現象，主要表現為無嚴重并發癥的高血壓和糖尿病患者選擇在二級及以上醫院調血壓、血糖的現象依然嚴重。以上信息暴露出新疆維吾爾自治區患者擇醫流向的不合理性，與建立科學診療秩序的目標存在一定差距。近年來新疆維吾爾自治區政府部門加大對基層醫療衛生建設的投入，大部分基層醫療機構都具備診療常見病的能力，故筆者建議加強基層醫療機構全科醫師管理，綜合首診情況，符合上轉標準的患者才能轉至上級醫療機構，從源頭扭轉患者擇醫不合理的現象。

綜上所述，新疆維吾爾自治區患者的個體特征和最近的一級醫院醫療服務的可及性是其選擇首診醫療機構的基礎影響因素，政策認知是其選擇首診醫療機構的決定性因素，新疆地區分級診療取得一定成效，但合理、科學的擇醫格局尚未形成。