循經艾灸治療糖尿病神經源性膀胱的效果評價

劉 娟，鄭瑩瑩，梁 歡，葉 青，邱 琳，蔣 敏，楊 慧，劉 椏

成都中醫藥大學附屬醫院，四川610072

糖尿病神經源性膀胱(diabetic neurogenic bladder，DNB)指糖尿病病人由于自主神經障礙所引起的一系列排尿反射異常、膀胱功能障礙[1]。DNB是糖尿病常見的慢性并發癥之一。研究發現，糖尿病外周神經病變病人中，高達83%的病人存在膀胱、尿道功能障礙[2]。即便是穩定、有效地控制血糖，其功能障礙的發病率仍高達25%[3]。DNB初期臨床癥狀不明顯，但隨著時間的推移，會出現排尿費力、尿頻、尿急、夜尿次數增多等臨床癥狀，同時伴有膀胱容量增大、殘余尿量增加[1]，嚴重者會出現尿失禁、尿潴留、復發性泌尿感染，晚期可進展為腎衰竭[4]。目前，西醫尚無確切有效的DNB治療方法與藥物，主要是在控制血糖并配合基礎排尿訓練的基礎上加用營養神經、改善血液循環、促乙酰膽堿釋放等藥物控制病情[5-7]，起效慢且治療效果不甚理想。外治法常使用導尿、膀胱治療儀及膀胱灌洗等，對尿潴留、尿失禁的病人常行膀胱造瘺術治療，可一定程度上改善病人癥狀，但又加重了病人的經濟負擔。本研究在中醫經絡理論指導下采用中醫外治法，選擇任脈及足太陽膀胱經運用艾灸循經理論治療DNB，療效確切。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年6月—2019年11月我院內分泌科收治的80例DNB病人為研究對象，采用隨機數字法分為試驗組和對照組，每組40例。納入標準：①目前尚無統一的DNB診斷標準，本研究對DNB的診斷參考《神經源性膀胱》[8]及《糖尿病神經病變診斷與治療》[9]；②符合2017年中國2型糖尿病防治指南中糖尿病診斷標準[10]；③彩超提示膀胱殘余尿量≥50 mL；④癥狀：尿頻，排尿急迫，費力，尿流間斷、無力，夜間排尿次數增多，尿后淋漓不盡，乃至發展到尿失禁，小腹墜脹[11]；⑤年齡≥18歲。排除標準：①已行導尿治療或入組前使用過影響膀胱功能藥物的病人；②有重大心、肺、肝、腎、血液方面疾病或其他影響生存的嚴重疾病者；③妊娠期、哺乳期婦女；④語言溝通障礙病人。本研究經過醫院倫理委員會審批。參與本研究的病人均自愿加入試驗，并簽訂知情同意書。

1.2 研究方法

兩組均根據病人病情給予個體化的基礎治療及基礎排尿訓練，包括糖尿病知識、飲食、藥物、運動指導。血壓、血脂異常者，給予相關治療進行控制。血糖控制目標：空腹血糖(FBG)在5.0～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PG)8.0～10.0 mmol/L[10]，血糖控制不達標者，適當調整治療方案(包括調整相應口服降糖藥、胰島素的種類或劑量)，使其達標。基礎排尿訓練包括腹式呼吸、膀胱功能訓練、凱格爾盆底肌肉訓練法(自主收縮恥骨尾骨肌及用力排尿動作)。遵醫囑給予甲鈷胺片(彌可保，成都中醫藥大學附屬醫院西藥房提供，規格：每片0.5 mg，批號：國藥準字H20030812)，每天3次，每次0.5 mg，餐后半小時口服。試驗組在基礎治療及基礎排尿訓練上聯合循經艾灸，采用溫和灸，根據個人需求調節合適的溫度，以施灸穴位發紅為止，周一至周五每日1次，艾灸時間為每次30 min，任脈循經方向為神闕穴—氣海穴—關元穴—中極穴；膀胱經循經方向為腎俞—大腸俞—膀胱俞—次髎，療程為4周。

1.3 評價指標

觀察兩組病人干預前與干預4周后主要癥狀情況，根據DNB中醫診療標準納入觀察癥狀，包括尿頻尿急、尿失禁、排尿困難、淋漓不盡[11]。評價標準，顯效：病人自覺尿頻尿急、尿失禁、排尿困難、淋漓不盡癥狀消失;有效：病人自覺尿頻尿急、尿失禁、排尿困難、淋漓不盡癥狀改善;無效：病人自覺尿頻尿急、尿失禁、排尿困難、淋漓不盡癥狀無改善或改善不明顯。總有效例數=顯效例數+有效例數。通過彩超檢查兩組干預前與干預4周后膀胱殘余尿量情況。

1.4 資料收集與質量控制

研究者分別于干預前及干預4周后收集兩組一般資料以及評價指標，嚴格進行質量控制。脫落標準：①出現過敏反應或嚴重不良事件；②依從性差，不能完成試驗者。剔除標準：①無任何治療后訪視記錄者；②隨機化后未進行干預者。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

對照組中男21例，女19例；年齡40～72(67.21±2.56)歲；糖尿病病程(55.45±15.43)個月；DNB病程(19.80±9.33)個月；糖化血紅蛋白(7.41±1.05)%。試驗組男23例，女17例；年齡35～78(67.77±2.92)歲；糖尿病病程(59.93±12.06)個月；DNB病程(20.67±8.30)個月；糖化血紅蛋白(7.50±1.23)%。兩組病人在年齡、性別、病程、糖化血紅蛋白等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 兩組尿頻尿急、尿失禁、排尿困難、淋漓不盡癥狀改善情況比較(見表1)

表1 兩組尿頻尿急、尿失禁、排尿困難、淋漓不盡癥狀改善情況比較

2.3 兩組膀胱殘余尿量比較(見表2)

表2 兩組膀胱殘余尿量比較 單位：mL

3 討論

3.1 基于中醫經絡理論運用循經艾灸治療DNB的原理

中醫學經歷數千年的發展至今，治療DNB有豐富的理論基礎和經驗認識，從整體出發結合辨證治療本病，循經艾灸即是對中醫學理論和治法的衍生。中醫學認為DNB的病位在膀胱，與肝、肺、脾、腎及三焦密切相關[12]。應當以溫補腎陽兼化氣行水為主要治療方法。艾葉性屬純陽，加上在燃燒過程中產生的熱效應，作用于膀胱，可達到溫陽補腎、益氣化水的功效。藥理研究發現，一方面艾葉中含有多種藥學成分，通過擴張血管，加速血液流動，從而修復受損的神經[12]；另一方面，通過灸法的溫熱效應可達到增加膀胱局部的血液循環，加速排泄代謝物，逐漸恢復膀胱功能的目的。本研究顯示循經艾灸能有效減少尿頻尿急、尿失禁、排尿困難、淋漓不盡等主要癥狀的發生率，改善病人的膀胱殘余尿量(P<0.05)。

循經取穴是基于經絡整體與局部的關系理論發展而來。有研究顯示，目前在中醫臨床治療神經源性膀胱腧穴選取中，仍以傳統選穴原則為主，主要選取經絡包括膀胱經及任脈，同時應用俞募配穴法等傳統配穴方法進行局部取穴，選取腧穴的原則是基于中醫學理論，尤其是經絡學說中的辨證論治[13-14]。本研究基于中醫學經絡理論，施灸時循經選取任脈和足太陽膀胱經上的穴位。“任脈”一詞首見于《黃帝內經》，屬于奇經八脈之一，是陰經脈氣所匯聚之處,稱為“陰脈之海”，其循行于胸腹正中,胸腹為陰,脈氣與手足各陰經相交會。因此，其善于調節陰經氣血的盈虧。“經脈所過，主治所及”[15]，沿任脈依次選取神闕穴-氣海穴-關元穴-中極穴進行艾灸。神闕穴，是運轉人體氣機的重要通道，與十四經脈、五臟六腑等有著密切的聯系；氣海穴有補氣行氣之功效[15-16]；關元穴與中極穴是任脈與足三陰經的交會穴，艾灸關元穴能夠達到溫補三焦，啟閉開竅，促進膀胱氣化的功效。中極穴具有固培元氣、補腎益氣之功，同時它又是膀胱募穴，膀胱經府之氣在此聚集，能夠調理膀胱之經氣，具有扶正培氣、疏通三陰之氣、通利水道、宣痹散結的作用。膀胱經在《靈樞·經脈》中被提及“膀胱足太陽之脈，起于目內眥，上額交巔，其直者，從巔入絡腦，還出別下項，循肩髆內，挾脊抵腰中，入循膂，絡腎屬膀胱”。其取穴要訣為根據各經之病，取各經之穴[16]。因此，本研究沿膀胱經依次選取腎俞-大腸俞-膀胱俞-次髎進行艾灸。腎俞具有補虛、壯腎利尿、疏腰調腹的作用；大腸俞具有健脾理腸，調腹利尿的功效；膀胱俞的主要功效是利尿消腫，還有治陰補虛，疏理下肢的作用；次髎具有調下焦、強腰脊、通經絡的作用[17]。DNB的病理機制復雜，中醫外治法是我國極具特色的傳統治療方法，運用中醫經絡理論循經艾灸任脈，可以匯集調動三焦之氣，借助艾火的溫熱藥力刺激人體，使全身五臟六腑、十二經脈氣血通暢，同時，灸條里的艾絨含有膽堿，對于促進神經功能的恢復有著重要的作用[18]，從而逐步恢復膀胱的自主排尿功能，提高病人的生活質量。

3.2 基于中醫經絡理論運用循經艾灸能有效改善DNB

DNB以進行性地排尿能力喪失為主，在早期并無明顯尿道功能障礙的癥狀，主要表現為膀胱過度的活動，即尿急、急迫性尿失禁和排尿次數增多，隨著病程時間的延長，膀胱容量逐漸增大而進一步出現排尿次數減少，當發展到中晚期時，膀胱逼尿肌的收縮能力嚴重受損，會出現殘余尿增多、排尿困難。因此，大部分病人就診時已有較明顯的尿潴留，若尿潴留不能及時治療將直接危害病人的生命健康，嚴重影響了病人的生活質量。通過超聲檢查測定殘余尿量是臨床常用的診斷及鑒別手段，也是評價治療效果的客觀指標。本研究結果顯示，運用中醫經絡理論循經施灸治療DNB，能有效改善病人尿頻、尿急、排尿困難、減輕尿潴留等癥狀，降低病人膀胱殘余尿量，從而提高病人的生活質量，操作方法簡易。

4 小結

循經艾灸改善DNB的臨床癥狀效果較好，可減少DNB病人的殘余尿量。但目前尚不清楚DNB發病的詳細病理機制，且本研究觀察時間尚短，局限于比較干預前后的臨床癥狀改善及簡單的臨床結局指標，沒有深入地進行分子生物學、電生理等基礎研究。所以，有必要進一步對運用中醫外治法治療DNB療效的確切性、科學性進行研究，優化完善中醫外治法的監測指標，提供新的理論依據。下一步將擴大樣本量，進行多中心、大樣本研究，進一步探究其臨床療效，更好地指導臨床實踐。