導樂陪伴分娩的研究進展

導樂是希臘語doula的音譯，意為一個女性照顧另一個女性，最初是人類學家Dana Raphael博士創造的，用來指為新媽媽提供母乳喂養支持的女性

。目前，導樂陪伴分娩指受過訓練的專業人員，在分娩前、分娩中和分娩后為產婦提供持續的身體、情感和信息支持，幫助產婦盡可能獲得最健康、最令人滿意的體驗

。導樂師被稱為分娩的陪伴者、分娩伴侶或分娩陪伴專家，導樂師不參加或干預任何醫療和分娩工作。美國Klaus醫生呼吁人們關注對婦女在分娩期間的持續、一對一的支持

。世界衛生組織的2項指南建議婦女在分娩期間選擇一個伴侶，以改善分娩結果和婦女對服務的滿意度

。導樂陪伴分娩是一個現代產科服務模式，旨在賦能孕產婦、減少干擾、促進自然分娩，給予產婦信賴和力量，確保母嬰身心健康。但是，大量缺乏研究證據的產科干預措施被常規用于分娩，而導樂師提供的持續分娩支持在大部分國家未得到充分利用。本研究主要從導樂陪伴分娩的發展、實施、培訓認證和導樂陪伴對產婦的效果方面進行綜述，以期為導樂陪伴分娩在我國的規范化開展提供參考。

礦區古生代位于大興安嶺-蒙古-阿爾泰弧形構造帶的東段，興安地槽褶皺系的東烏珠穆沁旗早華力西地槽褶皺帶的北段，中生代以來屬于大興安嶺火山巖帶的南延部分。構造行跡以斷裂為主，受多期構造運動影響，斷裂構造發育，方向以北北東向、北東向、北西向為主。

DG單元利用本地的電流、虛擬電阻,線路電阻信息進行一致性迭代,利用相鄰的單元的信息更新等效虛擬阻抗值,即線路電阻小的DG單元自動調節虛擬電阻值相對增大,而線路電阻大的則調節虛擬阻抗值相對減小,使接口變流器的虛擬電阻與線路電阻的和趨于相等,以減小輸出電流差值。

（3）血瘀耳竅患者護理。此類患者多臨床表現耳聾突然發生，并迅速發展，常伴有耳痛，耳鳴不休，或有眩暈，舌質暗紅，因患者聽力嚴重受損，該部分患者在交流上存在有一定障礙，常伴有恐懼感，護理患者時要因人而異，順情從欲[2]。

“是啊，他的確……”我轉頭望了一下，他很安靜，又異常沉著，我并不害怕他會傷害我，但最終我還是附和道，“挺嚇人的。”

1 導樂陪伴分娩的發展

分娩期間的持續支持可以改善婦女和嬰兒的結局，包括可以縮短產程、提高自然順產率、減輕分娩恐懼和疼痛、提高母乳喂養率、減少產后抑郁癥、減少陰道器械助產、降低剖宮產率、減少藥物鎮痛的使用、提高新生兒Apgar評分

和病人對分娩體驗的滿意度

。

2 導樂陪伴分娩的實施

2.1 導樂陪伴分娩的人員

DONA是培訓和認證導樂師的組織，該組織在研究證據的支持下，為作為專業人員的導樂師提供了可信度。目前，該組織是全球最大的導樂師認證機構。其強調持續的分娩支持，其通常被定義為在分娩過程中，除上廁所外，留在婦女身邊。在北美，導樂是由DONA國際組織、國際生育教育協會(ICEA)、分娩及產后專家組織(CAPPA)授予執業證開展工作。英國、澳大利亞、新西蘭等國的導樂陪伴分娩走上了正規的專業化發展道路。英國導樂組織Doulas UK負責并支持英國的導樂

。美國甚至全球50個國家都有經美國醫學協會認證的導樂師。雖然DONA是最大的導樂師認證機構，但還有許多其他的培訓和認證場所。導樂師網站Doula Match.Net提供在線服務，該網站不隸屬于任何特定的認證機構。導樂師在網站上將其培訓、導樂經驗、技能列出，以便有興趣雇傭導樂師的孕婦瀏覽并預約導樂師。一項研究表示，到目前為止，已經有超過5萬人接受了導樂陪伴分娩培訓

。一些北美醫院已經開始贊助導樂服務，在一項針對美國懷孕婦女的全國性調查中，6%的受訪者表示在最近一次分娩中使用過導樂服務

。目前，部分國家已經建立了許多導樂師協會，包括國際導樂師協會、英國導樂師協會、國際分娩協會、澳大利亞導樂師協會、澳大利亞導樂師學院、歐洲導樂師網絡等。

2.2 導樂陪伴分娩的時機

導樂師涵蓋全產程的分娩支持，國際上導樂有不同的時機，一種是導樂師在懷孕期間支持、分娩期間持續支持和產后3個月提供支持，另一種是導樂師專注從入院到分娩的持續支持，即從宮口擴張6 cm之前或在入院前1 h給予干預，一直持續到分娩

。“持續”定義為“不間斷”

“至少80%的時間”

和“盡可能連續”

。北美的部分導樂師還會為產后后期的婦女提供隨訪。此外，導樂陪伴的概念得以延伸，美國北卡羅來納大學的質量改進項目包括了生育伙伴導樂師，為手術室和康復室提供非臨床支持，為剖宮產術后產婦及新生兒提供分娩支持服務，包括早接觸早開奶護理

。我國近期的一項全國導樂調研指出，我國絕大部分醫院的導樂陪伴分娩是從產婦宮口開至2～3 cm時開始，小部分醫院是從臨產和第二產程開始，各家醫院的導樂陪伴分娩開始時間均不相同。在持續時間上，大多數醫院導樂分娩持續到了第四產程

，后續的導樂延續服務未得以實施。

2.3 導樂陪伴分娩的措施

產婦的精神心理因素是影響分娩的因素之一，產婦分娩時緊張焦慮的情緒會增加兒茶酚胺的分泌，造成宮縮乏力、產程延長。導樂服務要求導樂師和產婦建立聯系，減少產婦對導樂的陌生感。分娩過程中，導樂師持續陪伴在產婦身邊，給予按摩和安慰，樹立產婦分娩的信心，從而縮短產程。有研究表明，由非醫務人員提供的持續支持對縮短分娩時間有一定的積極影響，有利于提高自然順產率

。Bolbol-Haghighi等

采用隨機對照臨床試驗設計，將產婦分配到分娩支持組或分娩非支持組，結果顯示，與非支持組相比，導樂陪伴分娩縮短了第一產程的持續時間，并提高了新生兒1 min和5 min的Apgar評分。章荷蒂等

實施全程人性化導樂分娩，導樂陪伴分娩明顯縮短了第一產程、第二產程和總產程的時間。陳春芳等

實施人性化導樂分娩，結果發現導樂分娩能縮短總產程，其結果與國內外導樂學者的研究結果一致。

導樂師在產婦分娩過程中提供的情感支持與持續生理支持能使產婦保持最佳的心理和精神狀態，保證分娩順利進行。美國婦產科學院(ACOG)和母胎醫學協會(SMFM)發布了“初次剖宮產的安全預防”的產科護理共識，認為產程支持是降低初次剖宮產率的一個重要因素，導樂師在分娩和分娩過程中持續一對一的支持與病人滿意度的提高、剖宮產率的顯著降低有關

。有研究表明，導樂陪伴分娩可以顯著降低剖宮產率

。導樂師的持續分娩支持對沒有家庭成員支持的產婦有積極影響。一項Cochrane證據綜述總結，接受持續支持的婦女發生剖宮產的可能性較小，對縮短分娩時間也有一定的積極影響，有利于提高自然順產率

。較低的剖宮產率還會獲得一定的成本效益。一項研究表明，導樂陪伴分娩每年可能會節省大量衛生成本支出

。鑒于這些證據，美國的衛生政策制定者希望制定計劃和政策，將導樂陪伴分娩納入分娩期護理，為分娩中的婦女提供持續的一對一的情感支持

。

3 導樂陪伴分娩的培訓及認證

分娩支持的主要成員包括護士、助產士以及產婦的伴侶、親友。在2017年Bohren干預審查中，持續分娩支持被定義為“在分娩和分娩期間的持續存在和支持”。提供分娩支持的人可以具有保健專業資格人員(護士、助產士)、導樂師或分娩教育者，或者是未經過專門培訓的家庭成員、配偶/伴侶、朋友或陌生人”

。有研究發現，有效的非醫學分娩支持不是附加的任務，分娩支持者也不一定是愛人和親友。盡管護士和分娩培訓師加入了導樂的行列，但導樂師通常是非專業人士為主。國外有2種導樂模式，第1種模式是以社區為基礎的導樂師模式，即經過專業培訓的導樂師，在社區范圍內提供服務。導樂師通過社會保健系統與孕產婦聯系，并在孕產婦懷孕、分娩、生產和產后時間段向家庭提供支持服務，可顯著提高母乳喂養率，降低剖宮產率。這種導樂模式利用可信賴的社區成員來架起關懷的橋梁。第2種模式是以志愿者為主體的導樂服務模式，即通過利用大學生志愿者的助產士或護士的導樂模式，以提高病人滿意度，但是這種服務模式存在弊端，導樂師不能代表其所在的社區、缺乏連續性并且存在職業倦怠等。我國的導樂陪伴主要由助產士擔任，在多數醫院助產人力資源緊張的情況下，助產士可能較難同時完成觀察產程、接產、提供全方位的生理和情感支持。近年來，導樂師職業在我國陸續得到發展，大部分非專業人士加入到專業導樂師隊伍中，致力于為產婦提供分娩支持服務。

目前，我國導樂師無培訓及認證的組織。中國婦幼保健協會2010年啟動促進自然分娩，保障母嬰安康項目，促進自然分娩的理念得到了認可，并在2011年推廣“促進自然分娩適宜技術——導樂分娩”項目，各醫院接受導樂陪伴分娩的正規培訓，規范導樂分娩服務

。中國婦幼保健協會致力于導樂陪伴分娩的培訓和推廣，是導樂分娩的發起組織，而非權威職業認證機構。由于導樂行業缺乏規范管理，其他機構和組織也陸續舉辦導樂師相關培訓，如中國婦女發展基金會在2013年組織發起“導樂分娩關愛服務公益項目”，通過捐贈設備設施給醫院，并免費培訓導樂師幫助醫院開展一對一、全程的導樂分娩陪伴服務。部分職業學校和家政機構也開展導樂師培訓工作。因此，我國導樂師的培訓和認證亟須進一步規范。

4 導樂陪伴分娩的效果

20世紀之前，在北美提供母嬰保健者基本上是助產士。到了20世紀，出現一些女性為在家分娩的產婦提供分娩支持，通過鼓勵、安撫產婦，讓產婦對分娩充滿信心。1944年，Grantly博士的團隊強調克服分娩恐懼的重要性及自然分娩的益處，1950年成立了密爾沃基自然分娩協會

。導樂組織是人性化導樂陪伴分娩服務的最早倡導者。20世紀80年代，美國Klaus醫生首次提出導樂分娩模式，他提出由受過培訓的非醫護人員來陪伴和支持產婦分娩，明顯縮短了產程

。導樂的概念逐漸被大多數國家接受和實施。1992年，北美導樂師協會(DONA)成立，成為第1個培訓和認證導樂師的組織

。導樂服務通常是自費的。因此，只有受過高等教育的富裕女性才能負擔得起。然而，一項薈萃分析顯示，低收入婦女等社會弱勢群體可以從導樂師支持中獲益更多

。大部分國家的孕產婦保健系統提倡在分娩期間支持女性陪伴

。烏拉圭國會在2001年通過了一項法律，規定所有婦女都有權在分娩期間得到陪伴

。在一些發展中國家提倡將“陪伴分娩”作為改善孕產婦和嬰兒健康護理的重要措施

。但在許多低收入國家，婦女在分娩和生產期間不允許有任何人陪伴，在這些情況下部分人會自行選擇陪伴分娩，而高昂的費用，令人望而卻步

。在20世紀90年代初，導樂陪伴分娩的理念傳入我國，在北京和上海開展了有關導樂分娩模式的研究

。

4.1 有利于縮短產程，提高新生兒Apgar評分

國際上強調導樂不能執行任何醫療操作，不能進行聽胎心或做陰道檢查和執行醫囑。產婦自愿接受導樂分娩服務，無論何時產婦需要導樂服務，醫院有導樂提供服務時，都應該給產婦提供導樂服務，如產婦不愿意接受導樂服務時，則不提供導樂服務。有證據表明，未發現導樂服務對產婦有任何損害

。導樂陪伴分娩包括情感支持、信息支持、應對技巧的建議和給予舒適措施。導樂師致力于幫助產婦面對每次宮縮，提供安慰和贊揚，鼓勵產婦并進行適當的舒適支持，同時也指導幫助安慰產婦的親友。除了上廁所的時間，導樂師一般很少休息，一直陪伴到分娩結束。導樂師的職責就是給予鼓勵以及身體舒適。

4.2 有利于降低剖宮產率，節省衛生成本

導樂師與產婦在孕期建立聯系，了解產婦的心理狀態和需求。分娩過程中給予技術服務，第一產程時向產婦提供信息支持，講解分娩知識，解釋疼痛的原因及減痛方法，進行腰骶部按摩，緩解產婦焦慮情緒，樹立分娩信心；第二產程時指導產婦配合宮縮屏氣用力，做好接生準備，給予減痛措施和心理支持。第三產程時和產婦分享分娩的喜悅，做到早接觸早吸吮早開奶。產后2 h嚴密觀察病情，給予生活護理和關愛

。

4.3 有利于提高開始母乳喂養率及母乳喂養率

導樂師陪伴在產婦身旁，為產婦提供持續的情感和身體支持，給產婦以安全感和信心。新生兒出生后，導樂師會鼓勵產婦與嬰兒盡早接觸，及時幫助產婦給予母乳喂養，增加產婦對母乳喂養和養育技能的信心。有研究表明，在有導樂師的環境中，開始母乳喂養率則更高

。Hans等

的研究表明，導樂組更有可能更早開始母乳喂養。Edwards等

的研究為產婦提供專業導樂的服務，導樂師是受過培訓的家訪人員，他們是分娩教育者和哺乳顧問。導樂師提供從懷孕到產后3個月的家訪，并在分娩期間提供支持。導樂組產婦嘗試母乳喂養的比率高于對照組產婦，并且母乳喂養時間超過6周。社區導樂可以有效幫助年輕母親滿足母乳喂養的需求。Edwards將母乳喂養率高的原因歸因于導樂師在產前家訪數月而建立的關系，以及新生兒在出生時，導樂師支持早期產婦母乳喂養

。Acquaye等

的研究表明，導樂師提供產前和產時支持，鼓勵在醫院開始母乳喂養，并在社區和家庭環境中提供母乳喂養支持。導樂在促進母嬰健康方面、提高母乳喂養率方面起著積極的作用。

4.4 有利于減輕焦慮，提高分娩滿意度

分娩疼痛是一種多維的，主觀的，個人的，受經濟、社會、文化、生物和心理因素影響的產科現象，通過導樂師持續性的心理支持以及采取各種分娩支持措施，可以緩解產婦分娩疼痛和焦慮。許多研究已經證實了導樂陪伴分娩措施的積極效果，具體措施包括按摩、音樂治療、分娩球、芳香療法、認知行為療法、心理護理、放松冥想訓練、洗澡、清潔、冷熱療法、情感支持、提供信息和非醫學建議等

。有研究顯示，導樂的存在對減少臨產婦女分娩時的焦慮和疼痛以及提升滿意度方面有積極作用，導樂師持續有效生理和心理支持被認為是一項人權，讓產婦在一個安全、平靜的環境下生產

。Ravangard等

的研究發現，使用導樂陪伴的產婦焦慮率低于無導樂陪伴分娩的產婦，導樂的存在對減少產婦分娩時的焦慮有積極作用。導樂分娩可以減少硬膜外鎮痛的使用，從而進一步減少使用電子胎監、靜脈輸注縮宮素以及降壓藥物、減少器械助產以及降低會陰側切率

。Chen等

對220名婦女進行研究，采用狀態-特質焦慮量表、愛丁堡產后抑郁量表、產婦分娩滿意度評定量表進行評定，結果發現導樂組的滿意度最高，剖宮產率、自然分娩率有明顯影響。

4.5 有利于減少或減輕產后抑郁癥

產后抑郁癥(PPD)是許多婦女的主要健康問題，如果不及時治療，可能會對母親和嬰兒造成嚴重的健康后果

。據估計，10%～15%的婦女在懷孕或產后會經歷抑郁癥

。導樂陪伴給予產婦精神上的支持，避免產婦產生孤獨無助感，通過對產后健康知識的宣教，給予早期心理干預，發揮主觀能動性，使產婦能感受到家庭的溫馨，減少產后抑郁的發生

。有研究表明，導樂陪伴分娩能夠降低產后抑郁癥的發生率

。鐘小燕等

調查了600例導樂陪伴分娩的產婦，導樂組產婦產后2 d的愛丁堡產后抑郁量表評分明顯低于非導樂組產婦，表明導樂陪伴分娩可有效減少產后抑郁癥的發病率，有利于產婦的心理健康。

5 小結

綜上所述，導樂陪伴分娩是產科服務模式轉變的切入點，是現代產科研究的重要課題之一。導樂陪伴分娩以產婦為中心，可以緩解產婦的恐懼感，有利于縮短產程，降低剖宮產率，減少產后抑郁癥的發生，提高病人滿意度。導樂陪伴分娩需要將愛心、技術、藝術很好地結合起來，為產婦提供有溫度且高質量的服務。因此，導樂是目前臨床上最安全、健康、舒適、放松、溫馨的方式。此外，還需要探討適合我國國情的導樂陪伴分娩模式和導樂師職業發展模式，規范導樂師的培訓認證及管理，進一步做好導樂分娩相關研究。未來對分娩期間持續支持的研究可側重于長期結果如母乳喂養、母嬰互動、產后抑郁、自尊、育兒困難等方向的研究，并納入更多的多中心研究結果，改善母嬰結局。

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