循環式抽吸采血法在完全植入式輸液港及外周靜脈置入中心靜脈導管中的應用

任良湘，葛經武，陳長芳，秦文婷

江蘇省人民醫院，江蘇210029

隨著中長期靜脈輸液技術的發展，經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)和完全植入式輸液港(totally implantable access port,TIAP)已被廣泛應用于腫瘤化療、腸外營養、老年、重癥監護以及中長期靜脈輸液等治療中[1-3]。但這些病人因疾病治療需要，常需要抽取各種血液標本，動態監測病情變化，反復地抽血不僅給病人帶來身心上的痛苦，也會對病人血管造成損傷。有研究顯示，約12.3%的病人在外周靜脈穿刺部位會出現皮下血腫和青紫，而5.3%的病人在首次進行外周靜脈穿刺時會出現暈厥[4]，同時高齡、肥胖、血管條件欠佳、配合能力差的病人，外周靜脈穿刺更為困難。2016版《輸液治療實踐標準》[5]指出棄廢血或推拉(混合)法可用于經中心靜脈通路裝置采集血樣。國內PICC、中心靜脈導管(CVC)在臨床使用較早,具有價格低、使用方便且廣泛等特點[6]，被臨床上優先考慮使用。但近十多年來,因TIAP有輸液速度快、間歇期維護時間長、使用方便、對生活質量影響較小等優點，TIAP也逐漸應用于臨床，同時由于國家醫保政策的支持，部分TIAP價格低廉，也屬于醫保范疇內。因此，越來越多的病人開始接受及使用TIAP及PICC。對病人而言，若能在治療過程中經TIAP及PICC輸液或采血則更為舒適、方便。但目前，國內外還缺乏詳細、可操作性強的經輸液港或其他中心靜脈通路采集靜脈血的實踐指南或專家共識[7]。因此，本研究對比外周靜脈穿刺采血和經TIAP、PICC采集的血標本檢驗結果的差異性，探討經TIAP及PICC采集血標本的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院老年腎內科2020年7月—2021年6月住院病人中經TIAP治療的20例病人及經PICC治療的20例病人為研究對象。納入標準：①留置TIAP(包括胸壁式、上臂式輸液港)及PICC病人；②TIAP及PICC功能完好，回血通暢；③自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①存在TIAP及PICC相關并發癥，如導管相關血流感染、血栓、靜脈炎、皮膚受損等病人；②經TIAP及PICC抽回血不暢或靜滴不暢病人；③拒絕參加或者正在參加其他臨床試驗的病人。年齡(65.60±25.43)歲。

1.2 方法

1.2.1 采血操作

本研究采用自身對照試驗,每次采集標本時由2名經過培訓的護理人員實施,1名護士采用循環式抽吸法經TIAP或PICC采集血標本，另1名護士經外周靜脈采血，2名護士同時操作，采血后將兩組血標本同時由專人送檢或經氣動物流發至實驗室。

1.2.2 對照組

參照醫院《靜脈采血質量流程標準》經外周靜脈采血。

1.2.3 試驗組

采用循環式抽吸法經TIAP或PICC采血，具體方法如下:操作者采血前取下輸液港無損傷針或PICC導管接頭(正在進行輸液治療病人，在不影響病人病情的情況下暫停輸液10 min),用乙醇棉片用力摩擦消毒接口處2次，每次15 s。用20 mL注射器抽取10 mL 0.9%氯化鈉注射液沖洗中心靜脈血管通路裝置,然后仍用該注射器回抽10 mL血液,在注射器和中心血管通路裝置管端不分離的情況下,將抽取的10 mL血液推送回至管腔,此為1個循環，重復5個循環后不更換注射器直接抽取病人所需血標本量，連接采血針，利用試管負壓將注射器內血液緩慢貼壁吸入試管內，完成采血操作。最后用20 mL 0.9%氯化鈉注射液沖洗血管通路裝置,更換接頭。

1.3 評價指標

比較兩組標本血常規及腎功能、電解質的檢驗結果,主要包括血鉀、血鈉、血氯、血鈣、丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、尿素、肌酐、白細胞計數、紅細胞計數、血紅蛋白含量。同時將兩組實驗標本根據美國CLIA規定[8]進行對比,評估兩組標本檢驗結果是否有臨床意義。觀察兩組病人采血后48 h內有無寒戰、發熱、導管功能障礙以及血標本溶血等不良反應。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，配對資料采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。采用Bland-Altman分析法對兩組的檢驗結果進行一致性評價，對比兩組檢驗結果的偏差和允許誤差范圍，以偏差超過臨床允許誤差范圍為兩種采血方法檢驗結果一致性差，反之為兩種采血方法一致性良好。

2 結果

2.1 兩組血標本檢測結果比較(見表1、表2)

表1 經TIAP與經外周靜脈采集血標本檢測結果比較

表2 經PICC與經外周靜脈采集血標本檢測結果比較

(續表)

2.2 經TIAP與經外周靜脈采集血標本檢測結果一致性比較

Bland-Altman分析結果顯示，經TIAP抽取血標本與外周靜脈采血檢測結果平均偏差均較小，全部指標偏差的95%一致性界限(limit of agreement,LoA)上限以及95%LoA下限均小于臨床實驗室允許誤差的上限。見表3。

表3 經TIAP與經外周靜脈采集血標本檢測結果一致性比較

2.3 經PICC與經外周靜脈采集血標本檢測結果一致性比較

Bland-Altman分析結果顯示，兩組檢測結果平均偏差均較小，全部指標偏差的95%LoA上限以及95%LoA下限均小于臨床實驗室允許誤差的上限，見表4。

表4 經PICC與經外周靜脈采集血標本檢測結果一致性

2.4 兩組不良反應發生情況

所有病人在采集血標本48 h內均未發生發熱、導管相關血流感染、導管功能障礙以及血標本溶血等不良反應。

3 討論

靜脈采血是臨床上最常見的基礎護理操作之一，其目的主要是協助臨床診斷疾病，為臨床治療提供依據。世界衛生組織目前推薦的采血方法是經外周靜脈穿刺采血[9]，但臨床上腫瘤化療、老年、重癥監護病人需頻繁地進行靜脈采血以觀察病情變化，頻繁地靜脈采血不僅增加病人的痛苦，也會出現因操作不當而出現穿刺點出血、皮下瘀血、損傷外周血管等情況。護士為病人采取血標本時,扎止血帶時間過長、拍打穿刺靜脈,擠壓肢體等均可造成組織瘀血、缺氧,破壞紅細胞進而引發溶血[10]。TIAP及PICC是目前臨床上使用率較高的中心靜脈通路，其導管尖端位置位于上腔靜脈，具有血流量大、血流速度快等優點。目前，我國使用PICC端靜脈采血已經較為常見，但大部分臨床工作中仍然采用“棄血法”進行采血，2016版《輸液治療實踐標準》指南要求用非隧道式中心靜脈導管采血時先丟棄6 mL血液但每次經中心靜脈通路采集血標本前丟棄6 mL血液,成年病人平均每周會丟失96 mL血液,明顯增加了其貧血率、輸血率[11]，尤其是腫瘤化療及老年病人，“棄血法”采血明顯增加了病人慢性失血的風險。我國采用經TIAP采集靜脈血標本的可行性研究報道非常少，可能是因為TIAP價格昂貴。但隨著醫保政策的大力支持，目前部分廠家輸液港已納入醫保范圍，且輸液港具有美觀、維護周期長等優點，臨床上使用率也隨之增加。

本研究采用循環式抽吸采血法對TIAP及PICC采血和外周靜脈穿刺采集的血標本的檢測結果進行分析，發現兩種采血方法獲得的檢測結果中各項指標差異無統計學意義(P>0.05)。同時使用Bland-Altman法對兩組檢測結果的誤差進行分析，結果顯示，經TIAP以及PICC導管采血檢查項目95%LoA上限、下限均在臨床可接受范圍之內。這說明循環式抽吸采血法經TIAP及PICC采血對病人的血標本結果無影響，安全性高，同時可避免因反復穿刺的痛苦，減少病人的不適感，可代替外周靜脈采血應用于臨床工作中。

本研究中采用的循環式抽吸法，在操作過程中，隨著抽吸的次數增加，導管血和全身循環血液不斷交換，直至融合，但在輸液過程中是否可以采用此方法采集血標本還有待進一步探討研究。本研究結果顯示，循環式抽吸采血法適用于臨床中行TIAP及PICC的病人，未出現相關并發癥及不良反應。超高齡以及長期需化療治療的病人外周靜脈條件差，通常攜帶TIAP或PICC，入院時若能在導管維護過程中通過導管常規采血，則大大減輕了病人反復穿刺帶來的痛苦，同時也減少的護士的工作量。由于時間及經費受限，本研究只對病人的血常規及腎功能、電解質結果進行研究，下一步將擴大樣本量及血標本項目，增加觀察時間，探討循環式抽吸法采血對病人的血標本結果及相關不良反應的影響。