基于IMPACT模式指導(dǎo)下ECMO團隊成員培訓(xùn)及效果的研究

趙 震，劉慧君，廖魏魏，湯 杰，方振根，韓 鑫，麥 釗，周 豐

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南410008

體外膜肺氧合(ECMO)是指將病人的靜脈血引流至體外，經(jīng)人工肺(氧合器)氧合后再重新通過靜脈或動脈灌注回人體內(nèi)，以維持人體各個器官的灌注和氧合，可以有效地改善低氧血癥，為嚴重的可逆性呼吸衰竭和(或)循環(huán)衰竭的病人提供長時間的心肺支持，使得心肺得到充分休息，為搶救病人及病人心肺功能恢復(fù)贏得時間[1-2]。ECMO治療為一種新型醫(yī)療干預(yù)手段，醫(yī)生及病人對其在危重病人救治過程中的心肺支持和療效有一定的認可[3-6]，尤其是新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)，ECMO醫(yī)療技術(shù)得到快速發(fā)展。但是，由于ECMO技術(shù)理論和技術(shù)專業(yè)性強,操作實踐中不確定性因素較多,對ECMO團隊成員的綜合素質(zhì)和技術(shù)水平都具有較高的要求。目前，院內(nèi)ECMO團隊成員絕大部分由科室的不同層次醫(yī)護人員臨時組建，在理論基礎(chǔ)及操作實踐中標準不統(tǒng)一。甚至部分成員在對物品的準備、上機、撤機等操作熟悉程度相對較低，容易發(fā)生錯拿、少取、操作緩慢等情況,尤其是低年資成員，在一定程度上影響醫(yī)護配合及救治成功率。IMPACT培訓(xùn)模式[7]是現(xiàn)代企業(yè)采用較多的培訓(xùn)模式，主要包括：確定培訓(xùn)需求(I)、定義特定的培訓(xùn)項目(M)、產(chǎn)生學(xué)習(xí)工具(P)、采用培訓(xùn)技術(shù)(A)、考核培訓(xùn)效果(C)、跟蹤(T)6個方面的內(nèi)容。既有一定的操作性又方便對整個流程的管控。因此，本研究在對我院急診科ECMO團隊成員需求現(xiàn)況調(diào)研的基礎(chǔ)上，尋找存在的問題及需求，有針對性地引入IMPACT企業(yè)培訓(xùn)模式，在提升團隊成員綜合水平，統(tǒng)一操作標準，改善流程等方面取得了良好效果。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2018年7月，在急診科主任和護士長的支持下，經(jīng)過半年的籌備，急診科ECMO小組正式成立。小組成員14名，包括外科醫(yī)生1名，ICU醫(yī)生4名，ICU護士9名。小組醫(yī)生從事重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)有5年主治以上工作經(jīng)驗，熟練掌握床旁超聲、血管切開及穿刺技術(shù)等，小組護士從事重癥護理專業(yè)有5年以上工作經(jīng)驗，熟練掌握床旁血透技術(shù)、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管及獨立護理危重病人的能力。見表1。

表1 ECMO團隊成員一般資料 (n=14)

1.2 問卷設(shè)計

查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻，結(jié)合科室現(xiàn)狀，自行設(shè)計急診科ECMO團隊成員需求調(diào)查問卷，經(jīng)過2輪專家函詢，最終形成6條一級指標、27條二級指標，各級指標均予以賦值。問卷分為2部分：第1部分為填表說明；第2部分為ECMO團隊成員需求條目，采用Likert 5級評分法，每個條目量化為5個等級，按照非常需要、較需要、一般需要、不太需要、完全不需要依次賦值5～1分，分值越高表示ECMO團隊成員越需要具備此項知識或技能。該調(diào)查問卷信度為0.975，結(jié)構(gòu)效度為0.924。

1.3 問卷調(diào)查

結(jié)合科室ECMO開展情況，對14名ECMO團隊成員進行問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷14份，回收有效問卷14份，經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果分析，團隊成員現(xiàn)階段對ECMO基礎(chǔ)理論知識、ECMO病人監(jiān)測及并發(fā)癥、ECMO相關(guān)技能操作培訓(xùn)、ECMO相關(guān)文書、ECMO溝通技巧5項一級指標及23項二級指標需求較高。見表2。

表2 急診科ECMO團隊成員培訓(xùn)需求結(jié)果單位：分

1.4 IMPACT模式指導(dǎo)下ECMO團隊成員的培訓(xùn)

1.4.1 確定培訓(xùn)需求(identify training needs,I)

參考急診科ECMO團隊成員需求調(diào)查問卷數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)果，結(jié)合科室ECMO開展情況，確定ECMO基礎(chǔ)理論知識、ECMO病人監(jiān)測及并發(fā)癥、ECMO相關(guān)技能操作培訓(xùn)、ECMO溝通技巧、ECMO相關(guān)文書5項需求較高的指標作為ECMO團隊成員的培訓(xùn)大綱。

1.4.2 制定培訓(xùn)內(nèi)容(map the approach,M)

參考《ECMO:危重病體外心肺支持》[8]《體外膜肺氧合治療專家培訓(xùn)手冊》[9]《體外膜肺氧合》[10]對目標資料進行歸納、篩選、總結(jié)，有針對性地確定包括ECMO基礎(chǔ)理論知識、ECMO病人監(jiān)測及并發(fā)癥、ECMO相關(guān)技能操作培訓(xùn)、ECMO溝通技巧、ECMO相關(guān)文書5項培訓(xùn)大綱下的23項具體培訓(xùn)內(nèi)容。

1.4.3 根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容，制定培訓(xùn)方案(produce learning tools，P)

成立授課小組，根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容，結(jié)合現(xiàn)有教學(xué)條件，制定培訓(xùn)方案，包括理論授課、實踐教學(xué)、情景模擬及參觀交流共70學(xué)時，詳見表3。①理論授課：依據(jù)培訓(xùn)對象和課程類別建立培訓(xùn)課程庫,如建立培訓(xùn)課程模板、PPT文件、培訓(xùn)輔助資料(案例、道具等),依據(jù)所用類別建立培訓(xùn)素材庫,對培訓(xùn)需要使用的案例、事件、視頻資料等進行整理入庫；②技能操作授課：利用學(xué)習(xí)講座、案例分析、技能操作演練等對ECMO團隊成員進行培訓(xùn)和指導(dǎo)；③參觀學(xué)習(xí)：組織團隊成員到兄弟單位參觀學(xué)習(xí)、交流等。

表3 急診科ECMO團隊成員培訓(xùn)課程方案

1.4.4 選取合適的培訓(xùn)技術(shù)(apply training techniques，A)

培訓(xùn)過程中,采用每次打卡、定期統(tǒng)計、集中授課的方法進行培訓(xùn)。同時，適當利用一些先進的教學(xué)設(shè)備,如電腦、多媒體、投影儀、模擬人等,采用PPT課件、視頻、影像、現(xiàn)場模擬操作等形式實施教學(xué),并通過微信群、QQ群等通信手段進行相關(guān)問題的討論、宣教,以增強培訓(xùn)效果。

1.4.5 考核培訓(xùn)效果(calculate measurable results,C)

ECMO小組成員培訓(xùn)結(jié)束后進行嚴格的理論和操作技能考核，評估培訓(xùn)效果。

1.4.6 實際演練(track on going follow-through，T)

ECMO小組對于科室符合ECMO指證的危重病人積極開展ECMO治療，把握每次實際演練的機會。同時，積極與院內(nèi)多科室協(xié)作，尤其是重癥監(jiān)護室、體外循環(huán)中心。派小組成員去輪科，將培訓(xùn)學(xué)到的知識、技能應(yīng)用于實踐中,確保培訓(xùn)效果。

1.5 觀察指標

①理論考核：理論知識培訓(xùn)結(jié)束后,進行ECMO相關(guān)知識考核,90分以上為合格，不合格成員給予補考。②操作技能考核：操作技能培訓(xùn)結(jié)束后,分別對小組成員進行考核。護理組著重考核ECMO預(yù)充、ECMO機器故障排除、ECMO聯(lián)合血液透析技能操作。醫(yī)生組著重考核ECMO經(jīng)皮插管技能操作、ECMO切開插管技能操作。采用規(guī)范化的操作技能考核表進行評估,80分以上為合格，不合格成員給予補考。

2 結(jié)果

2.1 急診科ECMO團隊成員培訓(xùn)考核得分

急診科ECMO團隊成員培訓(xùn)理論和操作考核得分為(92.10±2.98)分，詳見表4。

表4 急診科ECMO團隊成員培訓(xùn)考核

3 討論

ECMO作為一種操作復(fù)雜、風(fēng)險性高、并發(fā)癥多的新醫(yī)療技術(shù)手段，其實施過程對ECMO成員綜合水平要求較高[11-12]。我國ECMO起步晚，發(fā)展快，尤其是新型冠狀病毒肺炎疫情以來，各醫(yī)院科室根據(jù)自身需求建立了ECMO團隊，但團隊成員綜合水平卻存在較大差異[13-14]。因此，如何將科室目前存在的問題與團隊成員現(xiàn)階段發(fā)展需求相結(jié)合，適時尋找合適的培訓(xùn)方法對ECMO團隊成員進行系統(tǒng)化的培訓(xùn)和管理，提高團隊成員整體綜合水平是每位ECMO團隊管理者首先考慮到的問題。自ECMO團隊成立以來，科室管理者就時刻緊抓團隊建設(shè)和管理，從未放松對團隊成員理論和技能培訓(xùn)。但是，以往的培訓(xùn)效果欠佳，多數(shù)成員反映理論知識記不住，運行原理不理解，ECMO治療遇到問題難以解決，技術(shù)操作不熟練，文案書寫不完善，存在較多遺漏等問題。分析原因，主要是團隊成員采取被動學(xué)習(xí)，超出了現(xiàn)階段自身需求，導(dǎo)致接受能力下降、積極性低。針對該問題，本研究引入IMPACT企業(yè)培訓(xùn)模式，改變了以往的學(xué)習(xí)方式，學(xué)習(xí)內(nèi)容為團隊成員根據(jù)自身情況選擇的，容易接受，積極性高。而且，學(xué)習(xí)方式多樣化，理論知識結(jié)合實踐，后期還有實際操作演練及培訓(xùn)考核。因此，新的培訓(xùn)模式開展后，團隊成員ECMO的相關(guān)理論知識和操作技能水平都得到提高，ECMO的管理也更加系統(tǒng)化、體系化，為ECMO專科發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

ECMO作為一項新的治療手段應(yīng)用于醫(yī)療行業(yè)，推動了現(xiàn)代醫(yī)療的進步，ECMO團隊的建立，為ECMO技術(shù)實施提供了有力保障。然而，在國內(nèi)還未出臺統(tǒng)一培訓(xùn)與管理標準[15]的情況下，如何找到適合自身ECMO團隊的培訓(xùn)和管理模式，是目前每個醫(yī)院面臨的重要問題。本研究根據(jù)ECMO團隊發(fā)展現(xiàn)狀，經(jīng)過不斷嘗試，形成了符合自身團隊的培訓(xùn)模式，有利于今后ECMO團隊的培訓(xùn)和管理。但本研究在培訓(xùn)需求的界定以及醫(yī)護團隊模擬培訓(xùn)方法的實現(xiàn)還存在一些爭議，在今后研究中將繼續(xù)探討，尋找合理的解決方法。