危機資源管理模擬培訓對產科急救團隊合作及溝通的影響

吳 娜，黃 蓉，單珊珊，許晨瑩，江 會

同濟大學附屬第一婦嬰保健院，上海201204

母嬰保健關系整個社會的穩定與發展，而助產更是母嬰安全息息相關的重要環節。在瑞典，助產士教育實行模擬和技能培訓，以使學生為臨床實習做好準備[1]。然而我國大多數院校仍舊以傳統教學為主。如何在臨床實踐中促進助產士助產技能及臨床實踐能力的提高，是目前有待討論的問題。當今醫療教育飛速發展，作為管理者、教學者，應該充分借助模擬演練這一嶄新教學模式，將臨床帶教、學校教育與模擬培訓相結合，讓參與者深入場景，進一步強化知識，改善臨床技能和提升團隊精神及凝聚力，提高助產人員能力，改善孕產婦分娩結局[2]。危機資源管理(crisis resource management，CRM)起源于航空業。20世紀70年代，美國國家運輸安全委員會發現，超過70%的航空事故都是人為失誤造成的[3]。有研究顯示，大多數錯誤與團隊合作失敗有關，而非知識或技能的不足[4]。這一關鍵認識觸發了基于模擬的危機資源管理培訓項目的開發，該項目側重于核心團隊行為，如領導、溝通、態勢感知和資源利用。危機資源管理可改善多部門的溝通，提升團隊協作能力，改善病人醫療結局[5]。借助危機資源管理的模擬培訓，可以有效提升培訓效果。我院擁有全國占地較大的婦產科模擬培訓中心，借助中高端模擬人，特舉辦助產模擬訓練營，獲得學員一致好評。現報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2020年12月之前均未參加過模擬培訓課程的23名助產士及產科醫生為研究對象。按照學員的工作年限進行分層分組，每組均由低、中、高年資學員組成，其中試驗組(12名)及對照組(11名)。納入標準：在綜合性或專科醫院產房工作時間>1年。排除標準：參加培訓時未從事產房工作。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 培訓工具

采用高仿真模擬人SimMom、SimBaby,科瑪助產模型，SP+低仿真半身分娩模型，復蘇安妮(挪度公司)進行培訓。同時結合模擬中心的錄像及影音系統，便于記錄及回放模擬過程，通過顯示屏顯示后臺設置的產婦生命體征及胎心狀況，導師在后臺操作相關參數。

1.2.2 培訓課程

培訓課程嚴格按照培訓目標設計，涵蓋理論、技能、溝通、團隊合作，讓學員充分參與。課程時間為2 d，包括5個場景(肩難產、新生兒窒息復蘇、產后出血、子癇、即刻剖宮產)。

1.2.3 培訓方法

根據場景對不同人員的需求將11名對照組學員分為2個或3個小組，先參與到模擬場景，由學員自薦1名助產士作為組長，其余助產士承擔治療、巡回、接生、待產等職責。醫生學員擔任產科醫生。場景運行時給予團隊合作量表打分及評價。再進行理論授課→錄像回放→深度討論。

試驗組采用“簡短理論講授→分項技術練習→綜合模擬演練→錄像分析總結”[6]模式進行培訓。首先給予簡短理論講授，培訓者對基本知識、理論進行PPT回顧。分項技術練習：肩難產、新生兒窒息復蘇等單項技能操作。綜合模擬演練：分組對高仿真模擬人進行模擬搶救，如產后出血、子癇，同時進行全程錄像，考察團隊中是否確認領導者，是否安排好角色和職能分工，演練過程是否保持有效溝通。在演練前熟悉模擬環境，了解環境中的物品、藥品和設備等。錄像分析總結：模擬結束后進行錄像回放，發現模擬過程存在的問題，進行討論，并對此次培訓發表相應看法及建議[2]。危機資源管理針對危急處理的7大核心處理原則為：①熟悉事件發生環境；②參與、分享并回顧處理方案；③確認危機處理的主導者，團隊成員認領自身角色并做好配合；④團隊成員間高效的溝通；⑤必要時及早呼叫幫助；⑥要多點分布注意力，避免只顧某一項工作；⑦合理分配工作負荷。試驗組培訓課程按照以上原則設計，著重讓學員掌握以上技能和核心理念。試驗組同樣根據場景對不同人員的需求分為2個或3個小組，由學員自薦1名助產士作為每組組長，其余助產士擔當治療、巡回、接生、待產室等職責。醫生學員擔任產科醫生。導師必要時擔當兒科、麻醉醫生。場景運行時給予團隊合作量表打分及評價。

1.3 評價方法

1.3.1 團隊合作

臨床團隊合作量表(Clinical Teamwork Scale,CTS)[7]，用來評估產科急救模擬的團隊表現，Kappa系數為0.78，肯德爾協調系數0.95，具有較高的內部一致性，組內相關系數(ICC)為0.98。量表包括團隊管理的5個不同領域(溝通、決策、角色責任、情境意識、人文關懷)，共14個條目。每個條目(除第9條)得分0～10分，其中0分代表差到不可接受，1～3分表示為差，4～6分表示一般，7～9分表示好，10分表示非常棒。總分為0～130分，分數越高代表團隊表現越好。條目9為目標定影(target fixation)，為是非性評價條目，是指在模擬場景中，學員產生了隧道視覺對整個場景運行產生的阻礙[7]。類比危機資源管理原則第6條“要多點分布注意力，避免只顧某一項工作”。場景運行時培訓導師現場打分評價。此量表主要評估產科應對急救模擬的團隊表現，訓練營的運行場景涵蓋產科常見急危情況，選用此量表可以更好地評估學員的團隊合作情況。

1.4 資料收集方法

場景運行時，由培訓導師按照團隊合作量表，對每組學員的團隊綜合表現當場打分評價。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組CTS得分比較

試驗組條目9非目標定影10名，目標定影2名；對照組非目標定影7名，目標定影4名，兩組比較，差異無統計學意義(P=0.371)，其他CTS條目得分比較見表2。

表2 兩組CTS條目得分比較單位：分

3 討論

在醫療保健領域，麻醉學是第1個將危機資源管理原則納入臨床醫生培訓的專業。在20世紀80年代末，Gaba及其同事認識到，傳統的麻醉學培訓側重于病人管理的技術方面，而不是團隊表現的行為方面[8]。為了解決這個問題，他們開發并實施了麻醉危機資源管理(ACRM)。這是一門基于模擬的課程，專注于關鍵的團隊合作技能，如動態決策、人際溝通和團隊領導[9]。麻醉危機資源管理被世界各地的麻醉師廣泛接受和采用[8]。隨著航空和麻醉學科的成功應用，危機資源管理現在廣泛應用于醫學各個領域。尤其適合提高急救團隊的整體性能，本研究結果顯示，試驗組在溝通維度的思維透明、閉環式溝通，情境意識維度中整體情景意識，決策維度中的全面決策，角色責任維度中職責角色明確、發揮領導作用得分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.1 危機資源管理模擬培訓可以提高團隊配合及領導力

當前許多醫療問題可能是由于沒有識別問題、沒有呼叫上級、沒有明確的職責及角色定位、缺乏有效溝通、搶救設備未定點放置所致[4]。尤其是團隊合作及溝通，臨床上存在分工不詳、各自做事、缺乏溝通的情況[10]。團隊培訓是有效實現緊急產科模擬培訓的關鍵因素，并被認為能夠改善臨床結局。澳大利亞一項產科多學科模擬培訓研究表明，通過模擬培訓，提高了緊急情況下產科醫生及助產士的團隊合作、溝通、領導和決定優先次序的能力[11]。悉尼大學護理學院通過浸入式模擬培訓，提高了急診護士的溝通、決策制定、任務管理及情景意識[12]。團隊配合及溝通被認為是針對各層次醫務人員非技能培訓中的核心關鍵點[13]，對于能否提供最佳護理也至關重要[14]。翟燕珺等[15]也通過模擬情景教學法提高了新入職助產士評判性思維、溝通能力、團隊合作能力。而這些都可以促進團隊成員形成思維透明、閉環式溝通，職責明確，進而促進團隊領導者對當前情況進行全面決策及發揮領導作用。因此，在今后的產科模擬培訓中，應推薦多學科跨專業的危機資源管理培訓，提高團隊合作力，實現閉環式溝通，充分發揮各自角色功能，從而更好地改善孕產婦臨床結局[2]。

3.2 危機資源管理模擬培訓有別于傳統講座，極大提高培訓效果

模擬培訓的目的是為了發現問題、解決問題、提升助產士的綜合能力。本研究采用小班制、工作坊的模式，區別于傳統的考試及考核，創造了安全的培訓環境，消除學員的心理負擔，讓參與的助產士愿意且能夠積極地參與基于模擬的危機資源管理培訓。Tabatabaeian等[16]的研究證實，相比單一授課式培訓，采用講座與模擬結合的混合培訓極大提高了學員滿意度。Eftekhari等[17]通過工作坊的培訓方式改變了助產士及產科醫生對會陰側切的態度和行為。參與者在學習中模擬臨床環境中的真實情況，從而形成有效和令人滿意的學習。Urbanová等[18]指出虛擬病人可以深化和提高學習效果，解決具體的助產問題，減少臨床環境中的錯誤。在危機資源管理培訓中，利用標準化病人，可以減少對真實病人操作的風險，同時也可以對臨床罕見及危急重癥疾病反復培訓演練，在一定程度上為學員創造了安全的環境。Grobman等[19]的研究中也強調提供安全的環境，可以讓參與者從容地進行操作，并且他認為模擬是提升而不是考核，評估者不應帶有批評性語氣，而是給與參與者鼓勵和肯定。孫成娟等[20]也強調使學習者在無風險的環境下進行情景教學和實踐活動，提高了團隊的配合能力。通過深度討論，讓學員能夠始終保持關注學習，導師通過技巧，委婉地引導學員挖掘深層次的原因，而不是采用生硬、批判性的語氣和態度。Ostovar等[21]也指出模擬培訓中深度討論可提高學員滿意度。通過引導性反饋，讓學員發現自己的問題，進而可以提高評判性思維[22]。因此，根據參與者在學習中使用不同水平的模擬培訓，提供多種學習情境和場景，并模擬臨床環境中的真實情況，可以獲得有效和令人滿意的學習效果。

4 小結

基于危機資源管理的模擬培訓可以提高醫護人員整體團隊合作能力，優化溝通，提升思維透明和強調閉環式溝通，通過提高整體情景意識來提高醫護人員對于全局把控的整體意識，通過提高全面決策能力來提高領導力，明確職責和角色定位，強調各司其職，從而提高醫護人員的綜合實力，進一步改善孕產婦結局。