循序漸進抗阻運動對維持性血液透析病人運動能力、營養(yǎng)指標(biāo)和睡眠質(zhì)量的影響

晏 星，趙巧紅，彭涯利

佛山市第一人民醫(yī)院，廣東528000

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎病病人的主要腎臟替代治療方式[1]。由于病人對漫長的病程可引起心肺功能下降、運動耐力不足及心血管不良事件的擔(dān)憂，MHD病人多存在不同程度的運動不足。運動不足在引起肌肉萎縮、骨密度下降，蛋白質(zhì)能量消耗增加的情況下，將引起營養(yǎng)不良。長期的營養(yǎng)不良是血管病變的危險性因素，可增加心血管不良事件，增加病死率[2]。睡眠障礙亦是MHD病人面臨的問題[3]，睡眠障礙與炎癥反應(yīng)、水鈉潴留、透析疲乏感、精神心理壓力有關(guān)，以入睡延遲、頻繁覺醒、驚厥、日間功能障礙為主要表現(xiàn)。長期的睡眠障礙可加重MHD病人的身體消耗，引起生理功能紊亂、社交功能下降，生活質(zhì)量降低。運動是預(yù)防肌肉萎縮、改善身體機能、緩解疲勞、促進腸胃蠕動的有效方式[4]。抗阻運動是指在運動中施加一定的阻力，以促進肌肉增長與力量增加的運動方式；循序漸進抗阻運動是隨肌力與耐力增加而遞增的運動阻力，以持續(xù)性的鍛煉相關(guān)肌群。美國腎臟病協(xié)會建議所有透析病人均應(yīng)增加體力活動，但研究發(fā)現(xiàn)非遞增式的抗阻運動對MHD病人的生理機能并未出現(xiàn)明顯的改善[5]。因此，本研究對MHD病人開展了循序漸進的抗阻運動，旨在明確該運動方式在MHD病人的應(yīng)用效果，為MHD病人運動療法的開展提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年6月—2021年5月我院腎內(nèi)科接收的94例MHD病人作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法分為對照組與研究組，各47例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院腎內(nèi)科建檔的MHD病人，透析齡≥3個月；②年齡18～70歲；③四肢健全、具備運動能力，認知及理解功能正常；④透析頻率每周3次或4次；⑤肌力>3級；⑥心功能1級或2級，靜息狀態(tài)下，無氣喘、胸悶、流汗等不適。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腫瘤、甲狀腺功能亢進、結(jié)核等消耗性疾病者；②有血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴重感染性疾病、外傷及近期手術(shù)者；③伴顱腦損傷、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④伴雙向情感障礙、精神分裂等精神疾病者；⑤酗酒、吸毒及藥物濫用者；⑥伴重度骨質(zhì)疏松及近1年內(nèi)有骨折史或其他無法運動病史者；⑦伴心力衰竭、心肌炎、心律失常、心肌梗死等血管栓塞性疾病者；⑧拒絕參與本研究者。對照組男25例，女22例；年齡27～68(49.42±8.15)歲；透析齡8～84(48.92±10.45)個月；體質(zhì)指數(shù)(BMI)19.35～26.42(22.80±2.89)kg/m2；疾病類型：慢性腎小球腎炎21例、糖尿病腎病14例、高血壓腎病9例、其他3例；文化程度：初中及以下28例，高中或中專12例，專科及以上7例。研究組男28例，女19例；年齡24～65(49.17±8.20)歲；透析齡10～78(48.60±10.64)個月；BMI19.48～26.80(22.52±2.64)kg/m2；疾病類型：慢性腎小球腎炎24例、糖尿病腎病11例、高血壓腎病7例、其他5例；文化程度：初中及以下26例，高中或中專13例，專科及以上8例。兩組病人在年齡、性別、BMI、疾病類型及文化程度等基線資料上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)干預(yù)，包括：①生活指導(dǎo)。指導(dǎo)病人保持良好的生活習(xí)慣，戒煙、戒酒，生活與工作避免過于疲勞。②飲食指導(dǎo)。參考2020年《KDOQI慢性腎病營養(yǎng)臨床實踐指南2020》[6]推薦意見，指導(dǎo)病人進食高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、高鈣低磷、低鉀低鹽低脂飲食，控制水的攝入量。③心理指導(dǎo)。加強疾病認知教育，指導(dǎo)病人正確看待疾病、看待治療，保持積極、樂觀的心態(tài)，鼓勵病人參加社交活動，獲取病友支持。④運動指導(dǎo)。不推薦運動處方，由病人透析間歇期自行運動。研究組在對照組基礎(chǔ)上，指導(dǎo)病人開展為期12周的循序漸進的抗阻運動，具體如下。

1.2.1 建立干預(yù)團隊

團隊由3名腎內(nèi)科專科護士，1名腎內(nèi)科醫(yī)生及1名運動康復(fù)治療師組成。腎內(nèi)科專科護士負責(zé)指導(dǎo)MHD病人進行循序漸進抗阻運動方案、運動期間不適癥狀的觀察及處理、透析護理；腎內(nèi)科醫(yī)生監(jiān)督運動處方實施的流程，并負責(zé)安全控制；康復(fù)治療師負責(zé)制定循序漸進抗阻運動處方、指導(dǎo)MHD病人運動。

1.2.2 循序漸進抗阻運動處方

運動遵循循序漸進原則，逐漸增加運動阻力，阻力的極限仍保持在病人可耐受的有氧運動范圍內(nèi)。運動器材：①0.5～3.5 kg的捆綁式沙包若干個。沙包重力增加幅度為0.5 kg，施加阻力沙包起始重量為0.5～1.5 kg，之后根據(jù)病人運動耐受情況每3周或4周逐漸增加沙包重量。②智能心率監(jiān)控手表(咕咚智能手表，型號F3或F4，由科室購買，MHD病人運動時佩戴)，設(shè)置運動心率為(50.0%～70.0%)×(220-年齡)，將運動過程控制在安全范圍內(nèi)。運動處方詳見表1。

表1 循序漸進式抗阻運動處方

1.2.3 循序漸進抗阻運動時間、運動頻率

病人的透析頻率為每周3次或4次，若透析治療后開展運動，容易引發(fā)容量性低血壓，增加安全風(fēng)險；透析治療中開展運動治療，雖然可節(jié)省病人的時間支出，但透析可能誘發(fā)心律失常、心肌梗死、高血壓或低血壓等嚴重心血管不良事件。因此，選擇透析治療前2 h開展運動，每次運動時間40～50 min，運動頻率與透析頻率一致，持續(xù)12周。

1.2.4 循序漸進抗阻運動強度

采用Borg主觀體力感覺等級表(PRE)[9]評價運動強度，評分6～20分表示從完全沒有用力的感覺增加至精疲力竭；6～8分表示極輕松～很輕松；9～11分表示很輕松～較輕松；12～14分表示從較輕松～有點累；15～16分表示有點累～累；17～18分表示累～很累；19～20分表示很累～極累。目標(biāo)運動強度達到PRE 12～14分。

1.2.5 循序漸進抗阻運動注意事項

抗阻運動開始前，先行5 min的熱身運動，從頭、雙臂、軀干、下肢、腳踝依次放松全身肌肉；運動結(jié)束后亦行5 min的整理運動，按頸關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腰關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)順序放松肌肉。在運動中若出現(xiàn)下列情況停止運動：①PRE評分≥14分；②運動中出現(xiàn)自感體力衰竭；③運動中出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、胸悶氣短、冷汗、肌肉痙攣等不適癥狀；④運動中出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、嚴重的背痛或手臂、頸灼燒痛等。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 肌力和耐力

①握力。采用Jamar握力計，指引病人取站立位，手持握力計，用力握緊，連續(xù)握力3次，取最大讀數(shù)。②膝關(guān)節(jié)屈曲力。病人取仰臥位，髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)屈曲90°，測力計置于病人膝關(guān)節(jié)窩，指引病人屈膝運動，連續(xù)測3次，取最大讀數(shù)。③運動耐力。采用美國體能測試中運動耐力的測試方法[7]：30 s負重屈肘運動。病人取坐位，優(yōu)勢手持啞鈴(男性3.6 kg，女性2.3 kg)行屈肘運動，記錄30 s內(nèi)的屈肘次數(shù)。評價時間為入組時及干預(yù)12周后。

1.3.2 營養(yǎng)指標(biāo)

采集病人入組時及干預(yù)12周后的空腹靜脈血5 mL，檢測視黃醇結(jié)合蛋白(retinol-binding protein，RBP)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin，TRF)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、清蛋白(albumin，ALB)水平。

1.3.3 睡眠質(zhì)量

采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[8]量表評估睡眠質(zhì)量，該量表包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠紊亂、催眠藥物、日間功能7個維度，采用Likert 4級評分法，每個維度得分0～3分，總分0～21分；得分越高，提示睡眠質(zhì)量越差。該量表的Cronbach′s α系數(shù)≥0.85。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組肌力與耐力比較(見表2)

表2 兩組肌力與耐力比較

2.2 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較(見表3)

表3 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.3 兩組睡眠質(zhì)量比較(見表4)

表4 兩組睡眠質(zhì)量比較單位：分

3 討論

3.1 循序漸進抗阻運動可提升MHD病人的肌力與耐力

有氧運動、抗阻運動是MHD病人的重要運動方式，抗阻運動常見形式包括沙包負重、彈力帶運動、抗阻自行車運動及其他力量器械等。抗阻運動中的阻力大小可根據(jù)耐受情況確定，但考慮到MHD病人的身體機能下限，體力不足的問題，多從低阻力開始，并根據(jù)適應(yīng)情況逐漸增加，以達到與病人當(dāng)下運動能力相匹配的抗阻強度。有研究表明，適宜強度的運動阻力下，可持續(xù)鍛煉肌群，提升肌肉力量、爆發(fā)力與耐力[9]。循序漸進的抗阻運動是在肌肉適應(yīng)前，一定強度的阻力訓(xùn)練后，逐漸增加阻力負荷，引起新一輪的適應(yīng)過程，實現(xiàn)持續(xù)性的肌力與耐力提升。肌力是肢體做動作時收縮的力量，運動耐力反映了運動的持久性。Dong等[10]對MHD病人開展了為期6個月的有氧運動，病人的上臂圍、肌力均獲得了提升。Myers等[11]對MHD病人開展了為期3個月的家庭運動計劃，病人的股四頭肌力明顯增強，日常生活功能與生活質(zhì)量得到了提升。戴珊珊等[12]對31例MHD病人開展抗阻運動，病人上肢、下肢的阻力負荷隨運動時間的遞增逐漸上升；在為期24周的抗阻運動后病人的握力與基線時比較明顯上升。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組的握力、膝關(guān)節(jié)屈曲力及30 s負重屈肘次數(shù)均優(yōu)于對照組，說明循序漸進的抗阻運動可提升MHD病人的肌力與耐力。循序漸進的抗阻運動在運動中為病人提供了有效的負荷，在持續(xù)鍛煉刺激下，肌肉的力量與耐力將獲得明顯提升。

3.2 循序漸進抗阻運動可改善MHD病人的營養(yǎng)狀況

國外研究顯示，20.0%～60.0%的MHD病人存在營養(yǎng)風(fēng)險[13-14]。劉盼望等[15]調(diào)查了102例MHD病人營養(yǎng)風(fēng)險，以營養(yǎng)篩查工具(NRS 2002)<3分作為營養(yǎng)不良的判斷標(biāo)準(zhǔn)，以血磷濃度≥1.78 mmol/L作為高磷血癥的標(biāo)準(zhǔn)，其中26.47%的MHD病人伴營養(yǎng)不良，44.11%的MHD病人伴高磷血癥。營養(yǎng)不良可引起機體消瘦、免疫功能下降、活動精力不足，引發(fā)生活質(zhì)量降低。有研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良可造成甲狀旁腺功能亢進，引起骨代謝紊亂導(dǎo)致血管鈣化，增加心血管不良事件[16]。因此，需關(guān)注MHD病人的營養(yǎng)問題。RBP是維生素轉(zhuǎn)運蛋白，RBP的下降可用于預(yù)測低蛋白血癥與吸收不良。TRF是血漿中的含鐵蛋白，可促進成熟紅細胞的形成，TRF的下降與消化功能不良及肝臟代謝不足有關(guān)。Hb是血液中氧氣運輸?shù)鞍祝煞从池氀潭取LB是維持機體營養(yǎng)與滲透壓的蛋白，含量下降反映了肝腎功能障礙與營養(yǎng)狀況的下降。焦麗娟等[17]對48例MHD病人開展了3個月的有氧運動，MHD病人的ALB、Hb及PA水平均獲得了明顯提升。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組RBP、TRF、Hb及ALB水平均高于對照組，研究結(jié)果與Gamboa等[18]研究結(jié)果一致，提示循序漸進的抗阻運動提升了MHD病人的營養(yǎng)狀況。運動可加速血液循環(huán)，提升新陳代謝速率，增強胃腸蠕動，可直接提升消化功能；其次運動可增加肌肉能量消耗，對于增強營養(yǎng)物質(zhì)攝入有明顯幫助；最后透析前開展運動可提高尿素下降速率、尿素清除指數(shù)，提升血流量流動，增加透析的充分性[18]。本研究中的研究組病人均在透析前2 h開展抗阻運動，充分的透析有助于提振食欲、增強體力、維持電解質(zhì)與酸堿平衡，繼而改善營養(yǎng)狀況。

3.3 循序漸進抗阻運動可緩解MHD病人睡眠障礙

睡眠問題是MHD病人常見的不良癥狀。有研究顯示，MHD病人伴睡眠障礙比例高達60.0%～80.0%[19]。睡眠障礙除與已知的心理因素、精神壓力、透析疲乏、體力下降等因素有關(guān)外，還與睡眠呼吸暫停、不安腿綜合征、夜間腿痙攣等有關(guān)。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，以運動訓(xùn)練為主的非藥物干預(yù)方式，可有效緩解MHD病人的睡眠障礙，減少口服安眠藥物帶來的不良事件[20]。Cho等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，接受為期3個月或4個月有氧運動或抗阻運動的MHD病人的總睡眠時間、睡眠效率均高于未接受運動訓(xùn)練的MHD病人，而夜醒后入睡時間短于未接受運動訓(xùn)練的MHD病人。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后研究組PSQI量表的睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠紊亂、催眠藥物、日間功能維度得分及總分均低于對照組，說明循序漸進抗阻運動可有效緩解MHD病人的睡眠障礙。原因可能為循序漸進抗阻運動讓MHD病人體溫變化更為規(guī)律、透析更加充分，從而使毒素充分清除；另外循序漸進抗阻運使能量消耗/代謝增加，引起新陳代謝加速，運動后中樞神經(jīng)系統(tǒng)疲勞、焦慮、抑郁情緒緩解，心率與心率變異性更為平穩(wěn)，腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子分泌增加。

4 小結(jié)

綜上所述，MHD病人參與循序漸進的抗阻運動，可有效提升肌力與耐力，改善營養(yǎng)狀況，緩解睡眠障礙。