上臂植入式輸液港置管流程的證據總結

上臂植入式輸液港又稱手臂港，是經貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈等上肢靜脈血管完全植入皮下并長期留在體內的閉合靜脈輸液系統，主要用于癌癥病人化療或腸外營養支持的治療

。2016年，《靜脈輸液治療實踐標準》中首次提出上臂植入式輸液港可作為胸壁輸液港的替代選擇

。相對于PICC、胸壁輸液港而言，上臂植入式輸液港因其埋植于上臂內側，操作簡單方便，置管成功率高，血管穿刺風險低，無導管夾閉綜合征、血胸、氣胸等并發癥的優勢而越來越受到臨床醫務人員及病人的青睞

。這種新型置管方式在我國起步晚，尚處于探索階段。目前的研究主要集中在置管后的經驗總結、并發癥的預防與處理、不同中心靜脈通路的效果對比等方面，國內外雖然有中心靜脈置管、完全植入式輸液港置入與維護的指南與專家共識，但未見上臂植入式輸液港單獨、具體、全面的操作指引

。因此，本研究以循證醫學為基礎，對國內外有關上臂植入式輸液港置管相關文獻進行檢索，總結出該置管流程的最佳證據，以期規范臨床護理操作，為臨床護士置管提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

英文以“infusion port of upper arm”OR“arm port”OR“implantable venous access port”OR“IVAP”OR“totally implantable venous device”OR“ central venous access” OR“inserted central venous catheter”為檢索詞；中文以“上臂輸液港”“上臂植入式輸液港”“手臂港”“植入(置入)式靜脈輸液港”“完全植入(置入)式靜脈裝置”“中心靜脈置管”為檢索詞，檢索BMJ Best Practice、UpToDate、英國國家衛生醫療質量標準署(NICE)、國際指南協作網(GIN)、美國國家臨床指南中心(NGC)、PubMed、CINAHL、the Cochrane Library、Science Direct、EMbase、中國知網(CNKI)、維普數據庫(VIP)、醫脈通、萬方數據庫(WanFang Database)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)。檢索時間為各數據庫建立至2021年6月。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準

文獻研究類型為指南、臨床決策、專家共識、系統評價、證據總結及高質量的隨機對照試驗(RCT)；因上臂植入式輸液港屬于中心靜脈置管、完全植入式靜脈裝置中的一部分內容，為了確保文獻檢索的證據全面翔實。因此，本研究也納入以上2種操作流程管理的相關文獻并從中提取符合上臂植入式輸液港的置管流程操作標準；語言類型為中、英文文獻。

經檢驗，回歸方程的顯著水平p=0.04<0.05,F=346.997，故拒絕H0假設。結果表明，回歸數學模型有顯著意義；該方程決定系數R2=0.999 0，說明模型擬合程度相當高。

1.2.2 排除標準

對納入研究中的系統評價類文獻采用AMSTAR評估工具

進行質量評價，對臨床實踐指南類文獻采用2009年版的AGREEⅡ評價工具

進行評價，對RCT、專家共識類文獻采用(2016)澳大利亞JBI循證衛生保健中心的相關評估工具

進行質量評價，對臨床決策、推薦實踐、證據總結文獻的質量評價追溯其原始文獻，再根據原始文獻類型進行相應質量評價

。

1.3 文獻質量評價

內容信息不全的文獻；多個機構重復發表的文獻；文獻類型為研究計劃書或報告書、摘要及無法獲取全文的文獻。

預應力鋼絲繩加固對板底裂縫的影響表現在裂縫寬度、裂縫長度和新生裂縫數量三個方面。加固完成后，觀察板底裂縫發現,由于鋼絲繩的預應力補強作用，原混凝土板因底部預加荷載的作用而受壓，已產生的橫向裂縫寬度明顯減小，部分微裂縫閉合至觀察不到的狀態。整個加載過程中，原有裂縫長度幾乎不再延伸，最大裂縫長度達到1/2梁高位置也不再向上發展。加載至480kN，板底裂縫數量僅發現新增了4條裂縫。

1.4 文獻評價過程

由2名具有循證護理知識背景的研究人員(1名研究人員在南方醫科大學南方醫院循證護理合作中心完成培訓，1名研究人員在上海復旦大學循證護理中心完成培訓)獨立對所有文獻按照文獻類型進行文獻質量評價，當評價意見出現分歧時，由第3名具有循證醫學背景的研究員進行仲裁。本研究證據的納入原則是以循證證據和高質量證據優先，同時考慮證據的發表時間。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入文獻的基本特征

初步檢索共獲得4 913篇文獻，經過篩選后最終納入14篇文獻，其中指南4篇、專家共識6篇、系統評價1篇、RCT 3篇，納入文獻的基本特征見表1。

2.2 納入文獻質量評價

有媒體記者在調研中發現，一些地方工作材料套路化嚴重，在西部一個35人的小單位，竟然安排了8個人專門負責寫材料，有的時候為了一個詞，8個人能商量好幾個小時。

上臂植入式輸液港屬于中心靜脈血管通路裝置中的一部分，多數有關靜脈輸液、中心靜脈置管的指南或專家共識中均明確提出：中心靜脈導管的置入和維護應由經過系統培訓并取得相應資質的專業人員進行，可提高置管成功率、降低并發癥發生率

。因此，需對上臂輸液港置管人員進行系統全面的理論與技能培訓，完成一定的實際操作，培訓合格并獲得輸液港操作資格證書后方可獨立上崗。上臂輸液港植入流程與經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)過程基本一致，區別在于導管是否外露、囊袋建立和植入底座，在置管護士的選擇上可優先選擇經驗豐富具有PICC置管資質的護士進行。上臂植入式輸液港在我國起步較晚，僅在北京、上海、廣東、江蘇、湖北等地開展較為廣泛，為了加快該類技術的推廣

，今后的重點工作應在崗位勝任力、崗位需求的基礎上加強上臂植入式輸液港專科護士的培養及認證，進而提升置管人員的技術水平，提高護理質量，保障病人安全。

置管前工作人員需明確上臂植入式輸液港的適應證與禁忌證，詳細評估病人的病史、實驗室及影像學檢查結果。管道相關性血流感染、導管相關性血栓是上臂植入式輸液港置管后最常見的并發癥，為降低并發癥發生率，延長導管使用壽命，置管前應特別注意有菌血癥、并發局部感染、凝血功能障礙、血栓形成跡象的病人

。為置管病人及家屬提供上臂植入式輸液港的原理、作用、置入方式、注意事項和置管有關風險等信息可減輕病人的恐懼、焦慮情緒。信息提供的方式包括口頭交流、書面信息、物品展示、視頻講解等。Piredda等

使用腫瘤科護士、麻醉師、腫瘤學家、溝通專家、心理學家和圖形設計專家組成的多專業團隊制作的植入式輸液港信息手冊(內容包括輸液港的結構、用途、管理、日常維護等內容)進行宣教，可滿足病人信息需求，降低焦慮、抑郁情緒、加快傷口恢復時間、提升自我保健的信心。

2.2.4 RCT質量評價(見表4)

（二）考查特點。理解能力主要體現在簡單的邏輯推理。實驗探究能力主要是兩種形式，一種是29題類型的對實驗步驟及結果分析進行補充完善，另一種則是32題類型的給出實驗目的之后完全由學生自己設計實驗并預期實驗結果和結論。信息獲取能力則主要體現在能夠對曲線圖、柱形圖、表格、示意圖以及文字信息等進行分析。

2.2.3 專家共識質量評價(見表3)

2.3 證據匯總及描述

對最終納入的文獻進行證據提取，采用JBI 2014版證據分級系統進行證據預分級(Level 1～Level 5)。結合證據的FAME評價原則，對證據進行可行性、適宜性、臨床意義和有效性的評價，并給出推薦意見，A級為強推薦，B級為弱推薦

。通過對上臂輸液港置管流程的證據檢索及匯總，共形成6個類別、30個條目，包括操作人員資質1個條目，置管前評估與準備4個條目，感染預防和控制5個條目，穿刺血管部位的選擇4個條目，置管方式14個條目，注意事項2個條目，詳見表5。

3 最佳證據匯總及分析

3.1 操作人員資質

2.2.2 系統評價質量評價

2.2.1 指南質量評價(見表2)

3.2 置管前評估與準備

本研究共納入1篇系統評價

，因作者在檢索的數據庫中未提及是否檢索了灰色文獻數據庫，也未說明是否存在利益沖突。因此，在該項系統評價中AMSTAR評價條目“納入標準是否包括文獻發表的狀態，如灰色文獻”評價為“不清楚”，條目“是否說明相關利益沖突”評價為“否”，剩余9個條目評價均為“是”。

對不起，陳留，我沒那么大度，我沒法原諒一個傷害過我的人。我可以原諒一個敵人、一個對手，他們站在他們的位置，給我難堪，讓我為難，可我不能容忍，我全心全意投入的、不設任何防備的一個肩膀，在我最脆弱的時候給了我一刀。

試驗主要研究焊接工藝參數、攪拌頭前進側材料和攪拌頭偏置對焊縫成型及性能的影響。通過大量的工藝試驗表明，當鎂板置于攪拌頭前進側時，焊縫存在大量溝槽缺陷，無法獲得成型良好的焊縫。而鋁板置于前進側時，當攪拌頭旋轉速度為900 r/min，焊接速度為50 mm/min時，可獲得成型較好的焊縫。相同條件下，攪拌頭偏置鎂側1 mm時，焊縫表面出現裂紋，而攪拌頭偏置鋁側1 mm可獲得成型最佳的焊縫，如圖1所示。

3.3 感染預防和控制

導管相關性感染是由多種因素引起的，采用基于證據的標準集束化防控措施可降低導管相關性感染的發生率，如設立獨立的導管室或在手術室完成置管操作，操作時建立最大無菌屏障，包括置管人員手衛生，戴無菌手套、口罩、帽子，穿無菌手術衣，無菌巾覆蓋病人全身，置管部位皮膚消毒，敷料固定與更換

。多項指南均提出中心靜脈置管需使用最大無菌屏障，無菌巾覆蓋全身

。但最近一項對我國16個省市55所醫院的ICU科室中心靜脈血流相關感染防控的調查顯示，置管前無菌巾覆蓋全身的達標率僅為22.22%

，說明臨床實際工作與指南、專家共識相差較遠，今后應提升醫務人員感染防控意識，加強指南的學習，規范護理操作，減少感染發生

。抗生素的使用雖然在預防術后傷口感染有一定的作用，但目前多項研究均表明植入式輸液港病人置管前預防性使用抗生素在感染防控方面與未預防性使用抗生素病人比較，差異并無統計學意義，過早過多使用抗生素容易產生耐藥性，增加院內獲得性感染率

。因此，對于植入上臂輸液港病人并不推薦預防性使用抗生素。

3.4 穿刺部位與血管選擇

輸液港作為一種全植入式靜脈裝置，可在全身各處靜脈植入，但對留置上臂處的輸液港而言，貴要靜脈相比頭靜脈、腋靜脈、肱靜脈等具有血管表淺、粗、直、靜脈瓣少,損傷動脈、神經的概率小，導絲置入方便、異位發生率低的優勢，因此，建議作為穿刺的首選血管

。置管時應遵循導管/靜脈直徑比≤45%的原則，可避免穿刺小血管，減少血栓發生率

。ZIM是從肘關節內上髁至腋窩連線處的位置，利用肌肉骨骼、皮膚和血管特征，將上臂分為紅色、綠色和黃色區域，其中綠色區域為上臂中1/3處，該處血管路徑較紅區、黃區大且穩定，是PICC、上臂植入式輸液港置管的理想區域

。超聲引導下血管定位及穿刺均能提高置管成功率，該種輔助穿刺方法在臨床上得到了廣泛的證實，已被多項指南及專家共識所推薦

。Lin等

的一項對235例接受了完全植入式輸液港植入的病人進行觀察(其中117例病人左側植入了輸液港，118例右側植入了輸液港)，結果顯示，導管相關性血栓與其置管側無關；但也有研究報道右側肢體受機械性刺激較多，其血栓發生率高于左側

。因此，目前對于置管側肢體的選擇存在一定爭議，需結合病人的疾病特點及喜好選擇置管部位，今后也需要更多高質量的研究進行論證。

3.5 置管方式

有研究表明，當PICC、輸液港導管尖端位于上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房交界處(CAJ)時可減少導管異位、血栓和心律失常的發生

；腔內心電圖定位術是采用心電導聯線將中心靜脈導管/導絲與心電監護儀連接，根據Ⅱ導聯P波振幅的變化，確定導管尖端所處的最佳位置，雖然該種定位方式準確率高，避免置管人員與病人反復暴露于射線中，節省了人力、物力和時間成本，但置管后X線檢查仍是確定導管位置的金標準

。胡麗娟等

觀察生理鹽水導電法與導絲導電法在引導腔內心電圖定位中的效果發現2種方式均能引出穩定心電圖，相比生理鹽水組，導絲導電組導電連接面穩定，更易形成標準型P波，而生理鹽水組避免了腔內心電圖定位后導絲反復撤回的操作，可降低潛在的感染風險，操作更加省時便捷。因此，在實際操作中可優先使用生理鹽水導電法，在P波不明顯時轉用導絲導電法。置管時合適的體位擺放可有利于血管的暴露及導管的植入。目前，關于上臂植入式輸液港置管時上肢體位擺放的研究較少，其中以經驗性的外展90°居多，屬于置管時的被迫體位，并非病人在生活工作中的常態體位，當病人站立，雙臂自然下垂于身體兩側時，導管尖端位置可能下移，超出上腔靜脈與右心房上壁交界連接點(CAJ)的位置，容易引發心律失常

。因此，為了保障病人安全，迫切需要更多高質量的研究深入探討置管時的最佳擺放體位。

3.6 注意事項

關注病人心理需求，減輕病人疼痛是改善醫療服務，落實優質護理的重要內容之一，上臂輸液港的植入作為一項侵入性操作是在幽閉的置管室或手術室進行，病人在局部麻醉下進行置管、破皮、建立囊袋與皮下短隧道等，但這一過程中，其意識清楚，存在緊張、恐懼、焦慮的負性情緒，置管過程中容易出現肌肉緊張，神經敏感性增強的現象，使得置管成功率降低

。因此，置管前除了對病人進行心理素質評估，置管時更需給予病人心理疏導，轉移注意力，聆聽病人主訴，以減輕其心理負擔。

4 小結

本研究從置管人員資質、置管前評估與準備、感染預防和控制、穿刺血管部位的選擇、置管方式、注意事項總結了上臂植入式輸液港置管流程的30條最佳證據，為規范置管護理操作提供借鑒。建議今后臨床醫務工作者加強該技術的理論、操作培訓，在操作過程中強化無菌觀念，置管前充分地評估，運用超聲技術、ZIM定位法、腔內心電圖定位法輔助置管，加強病人心理護理及健康宣教進而提升置管成功率和有效率。

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