鼻咽癌病人放療相關性口腔黏膜炎危險因素的Meta分析

鼻咽癌是發生于鼻咽腔頂部和側壁的惡性腫瘤，全球約80%的鼻咽癌發生于中國，其中以華南地區居多

。鼻咽癌首選的治療方法為放射治療

。相關研究顯示，鼻咽癌病人接受放射治療后口腔黏膜炎的總發病率高達80%

?？谇火つぱ讓е虏∪丝谘什刻弁础⑦M食困難、營養狀況變差、放射治療中斷，甚至需要額外住院治療

，給病人帶來極大的痛苦。近年來許多研究探討了鼻咽癌病人放療相關性口腔黏膜炎的危險因素，但結論并不一致

。本研究采用Meta分析方法對國內外相關研究進行探討，系統評價鼻咽癌病人放療相關性口腔黏膜炎的危險因素，以期為臨床早期預防和干預鼻咽癌放療相關性口腔黏膜炎提供依據。

在小學語文教學中，通過閱讀教學可以培養學生的綜合能力，提高學生的語文素養，因此，教師要加強閱讀教學，使閱讀教學發揮重要的作用，確保學生閱讀學習的有效性，要提倡新課改的教學理念，創新教學方法，合理地運用多元化教學方式，使小學語文閱讀教學工作得到良好的進展，使其發揮重要的教學價值，下面對小學語文閱讀教學策略進行詳細的分析和探討。

1 資料與方法

1.1 文獻納入及排除標準

1.1.1 納入標準

①研究類型：隊列研究、病例對照研究。②研究對象：經病理組織學確診為鼻咽癌的病人，接受放射治療，年齡≥18歲。③研究內容：鼻咽癌病人放療相關性口腔黏膜炎危險因素。④結局指標：研究結果中提供了比值比(odds ratio，OR)及其95%置信區間(confidence interval，CI)。

1.1.2 排除標準

2項研究

對白細胞計數減少進行了研究，各研究間異質性較小(

=0.58，

=0%)，采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，白細胞計數減少是鼻咽癌病人發生放療相關性口腔黏膜炎的危險因素[OR=7.63，95%CI(3.83，15.19)，

=5.79，

<0.000 01]。

1.2 文獻檢索策略

分別檢索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Database)、維普數據庫(VIP)和中國生物醫學文獻數據庫(CBM)，檢索時限為建庫至2021年5月1日，采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索，中文檢索詞為：“鼻咽癌/鼻咽腫瘤/頭頸部腫瘤/頭頸癌”“放療/放射治療/放射療法/調強放療”“口腔黏膜炎/口炎/口腔炎”“危險因素/影響因素/相關因素/誘發因素/高危因素”。英文檢索詞為：“nasopharyngeal carcinoma/head and neck neoplasms”“radiotherapy/radiotherapies”“stomatitis/oral mucositis”“risk factors/risk factor/health correlates”。

3) 脈沖計數：雷達按照脈沖重復頻率(PRF)發射脈沖信號，在每個波位駐留時間內發射的脈沖即為脈沖計數，每發射一個脈沖，脈沖計數加一。每個波位下的脈沖總數相等，即波位脈沖駐留數N相同；每更新一個波位計數，脈沖計數清零。

1.3 文獻篩選和資料提取

李碧華曾說：“說得玄一點，對于三十年代，我有一種‘來過了’的感覺，所以特別熟悉……”也許正是因為李碧華對三十年代的特殊感觸，才使得整個文本都具備舊日的氣息。同時，作者又借助現代氣息濃厚的語言、事物如邵氏影業、香港小姐選美比賽、地鐵、傳呼機甚至是廣播中播放的《卡門》音樂等來消解這種傳統氣息。整個文本在過去與現在之間來回穿梭，在傳統與現實之間“搖擺不定”。

1.4 納入研究的質量評價

在現代有軌電車運營初期，由于線網尚未建成，一般情況下，可采用獨立運營組織模式；待到近遠期線路網絡一旦形成，則應采用網絡化運營模式，同時在行車組織設計時，應在滿足遠期網絡化運營需求的基礎上進行車站配線設計，且在初期配線施工中預留好接口。

1.5 統計學方法

數據采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。二分類變量采用OR表示，各效應量均給出其95%CI。若異質性檢驗

≥0.1且

≤50%，表示多個研究間結果具有同質性，使用固定效應模型分析；若

<0.1且

>50%，表示多個研究間結果存在異質性，對納入的文獻采用亞組分析或敏感性分析尋找異質性來源，經處理后，多個研究結果仍存在異質性，可采用隨機效應模型進行合并分析或放棄結果合并，直接采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

我給家長打了個比方：人生是場馬拉松，培養學生廣泛的愛好和技能，不斷增長見識，擁有夢想和毅力是人生馬拉松后程發力的重要保證。為了讓家長能放下心來，使學生更好地成長，我召開了一次班會課，并邀請家長出席。

2.2 納入文獻的基本特征

納入的19篇

文獻中，隊列研究16篇

，病例對照研究3篇

，詳見表1。

2.3 納入文獻的方法學質量評價

納入的19篇

文獻，根據NOS評價標準，高質量(≥7分)研究15篇，中等質量(5～6分)研究4篇，納入文獻大多為高質量文獻，研究結果較為可靠。詳見表2。

隊列研究和病例對照研究的質量評價均采用紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)

，該量表分為2個部分，分別適用于評價隊列研究和病例對照研究，每部分均有3個維度、8個條目，3個維度分別為研究人群選擇、可比性、結局。8個條目采用星號(*)進行半定量化，滿足標準得1顆星，1顆星代表1分，滿分為9分。評分≥7分為高質量文獻，評分4～6分為中等質量文獻，評分≤3分為低質量文獻。每篇文獻均由2名評價者獨立評價后進行交叉審核，如有分歧，通過協商或尋求第3方達成共識。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 同步化療

10項研究

對同步化療進行了研究。異質性檢驗結果顯示，各項研究間異質性較大(

=0.001，

=67%)，進行敏感性分析，Pereira等

的研究是造成異質性的主要原因，剔除該研究后，各研究間異質性可接受(

=0.43，

=0%)，采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，同步化療是鼻咽癌病人放療相關性口腔黏膜炎的危險因素[OR=3.86，95%CI(2.98，4.99)，

=10.29，

<0.000 01]。提示同步化療的鼻咽癌病人放療相關性口腔黏膜炎的發病率可能是其他未接受同步化療病人的3.86倍，見圖2。

2.4.2 口腔pH<7

3項研究

對口腔pH<7進行了研究，各項研究間異質性較小(

=0.26，

=25%)，采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，口腔pH<7是鼻咽癌病人放療相關性口腔黏膜炎的危險因素[OR=1.61，95%CI(1.13，2.29)，

=2.66，

=0.008]。

檢索數據庫獲得相關文獻651篇，其中the Cochrane Library(

=31)、PubMed(

=67)、Web of Science(

=109)、EMbase(

=382)、CNKI(

=25)、WanFang Database(

=6)、VIP(

=8)和CBM(

=22)，其他途徑獲得1篇。通過EndNote X8去除重復文獻后獲得559篇，閱讀題目和摘要后去除文獻494篇，查找并閱讀全文，進一步排除不符合納入標準的文獻，最終納入文獻19篇文獻

，其中，英文文獻11篇

，中文文獻8篇

。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.4.3 吸煙

7項研究

對吸煙進行了研究，各研究間異質性較大(

=0.001，

=72%)。進行敏感性分析后得到彭偉等

的研究是造成異質性的主要原因，剔除該文獻后，各研究間異質性可以接受(

=0.08，

=49%)，采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，吸煙是鼻咽癌病人發生放療相關性口腔黏膜炎的危險因素[OR=2.02，95%CI(1.57，2.61)，

=5.41，

<0.000 01]。見圖3。

在多模態聽力教學方面,Wagner(2010)認為聽力材料可以通過符號模態,如音質、目光、手勢、表情、動畫等,補全語言符號表征的信息,提高學習者正確全面理解材料的概率[5]。Guichon多模態聽力學習除了利用符號模態,還能使用認知系統的雙通道特點,多種模態的綜合運用更有助于提升學習者聽力理解能力[6]。除此之外,多模態學習還能提高學習者的口語水平,展開多模態符號的交互研究,主張在口譯教學中引入多種符號模態,從感官上調動學習者的積極性[7-8],促進語言知識的內化和詞匯習得[10-9],以及對學習態度和自信心產生積極的沖擊力[11-12]。

3項研究

對口腔衛生狀況差這一因素進行了研究，各研究間異質性小(

=0.60，

=0%)，采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，口腔衛生狀況差是鼻咽癌病人發生放療相關性口腔黏膜炎的危險因素[OR=2.18，95%CI(1.36，3.49)，

=3.22，

=0.001]。

研究組52例中，治愈36例，顯效12例，無效4例，總有效率為92.31%；對照組52例中，治愈16例，顯效25例，無效11例，總有效率為78.85%，研究組效果明顯優于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

耳朵和眼睛不會思考，只能接觸到外物膚淺的表象，因此不能光用眼睛看、耳朵聽，那樣容易被事物的表象所迷惑。而心是會思考的，有智慧的，對于看到、聽到的事物，要用心多想一想，這樣才能透過表象，深入地理解事物的本質，從而認清真相。最典型的例子就是魔術表演了。魔術師能從一頂空帽子里變出好幾只鴿子，能把一個大活人從箱子里變沒……并不是因為他們擁有超能力，而是道具暗藏機關。

2.4.5 糖尿病

4項研究

對糖尿病這一因素進行了研究，各研究間異質性大(

=0.03，

=67%),進行敏感性分析后得到彭偉等

的研究是造成異質性的主要原因，剔除該項研究后，各研究間異質性較小(

=0.90，

=0%)，采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，糖尿病是鼻咽癌病人發生放療相關性口腔黏膜炎的危險因素[OR=6.75，95%CI(3.01，15.14)，

=4.63，

<0.000 01]。

將檢索到的所有文獻導入EndNote X8軟件，根據年份、文獻作者和標題進行去重。文獻篩選時首先根據題目和摘要進行初篩，排除明顯不相關文獻，然后進一步閱讀全文進行再次篩選，最終確定是否納入文獻。由2名研究者按納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料(包括作者、年份、國家、研究類型、樣本量、危險因素等)并交叉核對，如遇到分歧，雙方可通過討論或者咨詢第3名研究者進行協助判斷。

2.4.4 口腔衛生狀況差

2.4.6 白細胞計數減少

①重復報道的文獻；②資料不全的文獻；③相關研究的個案報道和綜述；④無法提取數據的文獻。

2.4.7 放療前后體重減輕≥5 kg

2項研究

對放療前后體重減輕≥5 kg進行了研究，各研究間異質性較小(

=0.61，

=0%)，采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，放療前后體重減輕≥5 kg是鼻咽癌病人發生放療相關性口腔黏膜炎的危險因素[OR=4.83，95%CI(1.81，12.90)，

=3.14，

=0.002]。

2.5 發表風險偏倚分析

對納入文獻數≥10篇的危險因素做漏斗圖進行發表偏倚性分析，同步化療對鼻咽癌病人放療相關性口腔黏膜炎影響的研究存在發表偏倚，見圖4。

3 討論

3.1 同步化療

本研究結果顯示，同步化療的鼻咽癌病人口腔黏膜炎的發病率是其他未接受同步化療病人的3.86倍。Kawashita等

的研究表明，與接受單純放療的病人相比，行同步化療的鼻咽癌病人重度口腔黏膜炎發生率更高，與本研究結果一致。放療在殺死腫瘤細胞的同時會損傷病灶周圍的正常組織，放射治療損傷的程度取決于放療的方式、放療分割的模式、放射劑量和正常組織的耐受程度。放射治療可導致毛細血管內皮細胞和口咽黏膜基底細胞死亡，出現黏膜潰瘍壞死、疼痛

。行同步放化療則干擾黏膜上皮細胞的成熟和細胞生長，產生促炎細胞因子介導對黏膜的局部反應，導致正常細胞更新和凋亡，革蘭陰性菌和真菌的間接侵襲引起細菌感染，造成口腔黏膜炎

。本研究結果顯示同步放化療可增加發生口腔黏膜炎的風險,行同步放化療的病人發生嚴重口腔黏膜炎的風險較高。因此，在鼻咽癌病人進行同步化療時，醫務人員需要綜合病人的實際情況，給予針對性的處理方式，降低放療相關性口腔黏膜炎的發生率，減輕口腔黏膜炎引起的不適，提高病人的生活質量。

3.2 口腔pH<7與口腔衛生狀況

口腔pH<7與口腔衛生狀況差均是鼻咽癌病人發生放療相關性口腔黏膜炎的危險因素。鼻咽癌病人進行放射治療后，口腔內唾液減少，口腔黏膜干燥，口腔pH值偏酸性，由于酸性物質的積聚與刺激,打破了口腔內微生物的動態平衡,導致黏膜病變

。國外多項研究強調了適當保持良好的口腔衛生對減輕輻射引起的口腔問題的重要性

。李丹等

的研究指出日常口腔護理狀況較差的病人，更容易發生口腔黏膜炎，在化療病人日常護理過程中監測口腔PH值，給予合適的漱口液干預能夠明顯降低病人口腔黏膜炎的發生率?？谇火つぷ鳛榈钟谇桓腥竞脱装Y的第一道防線，其重要性不言而喻?？谇恍l生狀況差的病人為口腔中革蘭陰性菌的繁殖提供了適宜的環境，革蘭陰性菌釋放大量細菌毒素，增加了口腔黏膜炎的發生率

。大多數教育程度低或低收入人群牙科疾病意識和口腔衛生護理水平較低，許多病人從未接受過正規的牙科治療，對于口腔護理的知識了解甚少

。提示在鼻咽癌病人治療前關注病人對口腔護理相關知識的了解情況，提前做好口腔衛生健康教育工作，實時關注同步化療病人口腔內唾液PH值的變化，必要時選擇合適的漱口液進行漱口，有效開展病人鼻咽癌放化療病人口腔黏膜炎的預防工作，有效減少口腔黏膜炎的發生。

3.3 吸煙

本研究結果顯示,吸煙是鼻咽癌病人發生放療相關性口腔黏膜炎的危險因素。有研究顯示，吸煙造成口腔黏膜炎可能存在以下兩方面原因：一方面，煙草在燃燒過程中會釋放酚類、醛類和其他可能侵入口腔黏膜并造成損害的化學物質，加重炎癥反應；另一方面，吸煙時口腔溫度增高，不僅造成口腔黏膜灼傷，還使黏膜局部血液循環不暢

。秦曉萌等

研究發現，有吸煙史病人的口腔黏膜病發生率明顯高于無吸煙史病人，與本研究結果一致。與此同時，Karagueuzian等

的研究表明長期吸煙會對口腔黏膜造成損傷，進一步引起口腔黏膜炎的發生。但有研究報道，雖然吸煙是口腔黏膜炎的影響因素，然而這種效果是輕微的，臨床上可以忽略不計，吸煙與不吸煙病人口腔黏膜發病時間只有2 d差異

。盡管吸煙對鼻咽癌病人放療相關性口腔黏膜炎的確切影響尚不清楚，但可以推測，吸煙與其他參數可能形成共同的危險因素。提示護士應加大關注有吸煙史的鼻咽癌病人，了解其吸煙史，引導其正確戒煙，積極進行預防干預。

3.4 糖尿病

糖尿病是鼻咽癌病人發生放療相關性口腔黏膜炎的危險因素。Guggenheimer等

在一項橫斷面研究中發現糖尿病病人比無糖尿病病人口腔黏膜炎發生率近2倍(44.7%/25.0%)。Saini等

研究表明，糖尿病是鼻咽癌放化療病人發生急性黏膜反應的獨立危險因素之一，這在本研究中也得到了證實。此外，多項研究表明有念珠菌相關感染的糖尿病病人和管理不當的糖尿病病人的多種炎癥、口腔疾病的發生率高

。目前，高血糖水平加重鼻咽癌病人發生放療相關性口腔黏膜炎的機制尚不明了。相關研究證實，糖化終產物的產生、膠原結構和代謝的改變、免疫反應的改變和白細胞介素的激活是失代償期糖尿病病人的發病機制，促進了口腔內疾病的發生與發展

。本研究結果顯示，患有糖尿病的鼻咽癌病人放療相關性口腔黏膜炎的發生率較高，提示醫護人員在對伴有糖尿病的鼻咽癌病人進行放療過程中，應該常規監測和控制病人的血糖水平，這對鼻咽癌病人放療相關性口腔黏膜炎的發生有一定的預防作用。

3.5 白細胞計數減少

白細胞計數減少是鼻咽癌病人放療相關性口腔黏膜炎的獨立危險因素之一。鼻咽癌病人進行放療與同步化療時會導致病人白細胞及體液免疫因子降低，免疫力下降，利于病原微生物在機體內繁殖，促進口腔黏膜炎的發生與發展

。Nishii等

研究發現使用順鉑或西妥昔單抗等化療藥物時，白細胞或淋巴細胞減少與嚴重口腔黏膜炎的高發病率相關。Cheng等

研究顯示癌癥化療病人口腔黏膜炎的嚴重程度與白細胞計數呈負相關，本研究亦得到相似結論。但本研究納入文獻中只有2篇表明白細胞計數減少是鼻咽癌病人放療相關性口腔黏膜炎的危險因素，關于白細胞減少的具體數值與鼻咽癌病人放療相關性口腔黏膜炎關系研究較少，證據不足，還有待進一步驗證。

3.6 放療前后體重減輕≥5 kg

有研究顯示，53%的病人在放療期間體重減輕超過20%，其中29%的病人完全中斷放療超過5 d

。放射線對正常組織和細胞有毒性作用,可導致毒副反應的發生,進而影響營養狀況,使體重下降，影響細胞和組織的修復能力,使毒副反應加重

。口腔黏膜炎發生時會引起進食困難，導致體重下降

，說明口腔黏膜炎與體重下降之間存在相互影響的關系。Saito等

對接受放療的口腔癌病人進行研究發現，放療前BMI較低的病人中重度口腔黏膜炎的發生率是正常BMI病人的9.07倍。Mizumachi等

研究發現，與未接受營養補充劑治療的對照組相比時，接受脂肪酸營養補充劑治療的病人體重下降狀況明顯改善，嚴重口腔黏膜炎發生率明顯下降。本研究只有2篇文獻表明體重減輕≥5 kg是鼻咽癌病人放療相關性口腔黏膜炎的危險因素，對于體重與鼻咽癌病人放療相關性口腔黏膜炎關系，還待進一步驗證。

3.7 局限性

本研究納入的鼻咽癌病人發生放療相關性口腔黏膜炎危險因素還存在以下局限性：①大多數研究納入研究樣本量較少，缺少暴露因素的具體分析，如口腔衛生狀況差作為暴露因素未給出具體的判斷標準等，給臨床實踐帶來一定困惑；②部分研究納入的暴露因素不全面，僅對少數暴露因素進行分析，研究結果容易以偏概全；③對于相同的暴露危險因素，不同的研究得出的結論不完全一致，需要對更多的文獻進行系統評價，以得出更加準確的結論。

面對后進生的家長，家訪談話要講究方法。筆者從表揚優點開始打開家訪局面。姜晨為人聰明、待人熱情、有禮貌、熱愛勞動、講衛生，家長聽了也不住點頭?？墒牵侠拿е铝藢W習成績差，而且行為習慣也差，尤其是每天放學后到危險的地方玩，這是很不安全的。筆者勸告家長現在管還來得及。嚴是愛，松是害，不管不教要變壞。家長說他們也管，可是管不好，連吃頓飯也要將近一個小時，洗澡也是邊洗，邊玩常常要洗很久，每次叫他快點，他還會生氣地反駁。

4 小結

本研究結果顯示，同步化療、口腔pH<7、口腔衛生狀況差、糖尿病、吸煙、白細胞計數減少、放療前后體重減輕≥5 kg是鼻咽癌病人放療相關性口腔黏膜炎發生的危險因素。在分析同步化療、吸煙、糖尿病對鼻咽癌病人放療相關性口腔黏膜炎發生的影響時，存在異質性，可能是由于不同人群特征、樣本量等存在差異性。早期明確鼻咽癌病人放療相關性口腔黏膜炎發生的危險因素，有利于醫護人員在臨床中盡早識別和預防口腔黏膜炎的發生，可為制定有效的治療方案提供參考依據。由于研究的地域差異、研究質量、研究對象的異質性等原因,鼻咽癌放療相關性口腔黏膜炎影響因素的研究仍需開展更多的高質量研究來進一步驗證。

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