肩袖損傷功能性運動處方動作設計的研究

肩袖損傷是一種常見的肩部損傷，指肩袖肌群或合并肩峰下滑囊的創傷性炎癥病變，臨床表現為肩部上方區域疼痛、肩關節活動尤其是上抬活動受限。該損傷的人群范圍廣且嚴重影響日常生活，本文通過對肩袖肌群的功能、損傷機制進行分析，結合相關康復訓練的文獻，就肩袖損傷的功能性訓練方案的動作設計及選擇進行整合。

1 概述

肩袖是指一組肌群，由包繞肱骨頭前、上、后方的岡上肌、小圓肌、岡下肌、肩胛下肌的肌腱組成，它將肱骨頭與關節盂緊密連接以增強關節的穩定性。當盂肱關節上抬時，肩袖肌群能在肱骨屈曲或外展時產生動態的關節穩定，并讓喙突肩峰弓下的下方有足夠的空間給喙突肩峰弓與盂肱關節之間的軟組織。因此，當肩袖出現損傷或無力時，會導致肩部活動時盂肱關節穩定度的顯著降低和關節活動度的受限，造成肩關節的運動功能障礙。

2 損傷機制

造成肩袖損傷的原因有很多，創傷、撞擊、肌腱退化以及缺血等因素是導致肩袖損傷最常見的致病因素，其中創傷和撞擊加速了肩袖損傷的發生。

2.1 創傷

肩袖損傷的常見創傷原因有運動損傷、勞動損傷和跌倒。

運動損傷與勞動損傷導致肩袖損傷的機制：在運動和日常勞動過程中，當人們反復性完成手臂過頂動作時，重復發生的小損傷導致肌腱內肌纖維的損傷，在未注意修復的情況下繼續完成手臂過頂動作，就會進一步發展為肌纖維的部分或全部撕裂。

跌倒導致肩袖損傷的機制：我們在跌倒的過程中，往往會用手肘撐地，此時肩關節會在外展位突然受到內收并向上的沖擊，這就使岡上肌肌腱在喙肩穹頂下受到沖擊，從而導致損傷。

2.2 撞擊

當肩關節進行反復旋轉或做超范圍的運動時，夾在喙肩穹和肱骨頭之間的肩袖肌腱會被不斷地摩擦擠壓和撞擊，從而導致肩袖肌腱敏感并出現炎癥反應，造成肌纖維的磨損和粘連，最終出現肌腱的退化和斷裂。

2.3 肌腱退化

根據Yamanaka的研究，40歲以下的成年人群中很少發現肩袖止點的退化，但隨著年齡的增長，肩袖止點退化的發生率是增加的。而Uhtoff的研究表明，肌腱止點變性會使得肌腱的張力下降，這是肩袖斷裂的一個重要原因。因此老年患者往往會因為肌腱的退行性變化而出現肩袖損傷。

2.4 缺血

根據Codman和Brooks的研究，在岡上肌肌腱遠端1cm和岡下肌肌腱遠端1cm處均存在有缺血區，它會影響肌腱的營養輸送和損傷的修復。當缺血時間延長時，肌腱的延展性會降低，使該區域容易受到損傷。

3 動作評估

（1）肩外展痛弧試驗：囑被檢查者完成肩關節外展上舉的動作。正常情況下是無疼痛的。若被檢查者在外展60o-120o的弧度內出現疼痛，超過120o則疼痛消失;上臂從外展位沿原路放下，在60o-120o的弧度內再次出現疼痛，則為陽性。

（2）反弓試驗：囑被檢查者坐立在凳面上，被檢查側上肢上舉過頂，然后檢查者拉住被檢查側的手讓被檢查者從后向前用力作完成投擲動作。若出現肩部疼痛，則為陽性-。

（3）肩關節內旋試驗：讓被檢查者坐立在凳面上，雙側手背置于腰背部，然后完成肩關節內旋即雙側肘部向腹部前方靠攏的動作。若出現肩部疼痛，則為陽性。

（4）前屈上舉征：被檢查者坐立位，肘關節屈曲90°。檢查者一手抓握被檢測上肢的前臂遠端，另一手扶持在被檢測上肢肘關節的后方，讓被檢查者在保持上肢中立位的情況下完成前屈上舉的動作，使肩袖的大結節附著點撞擊肩峰的前緣。若出現肩痛，則為陽性。

（5）岡上肌斷裂試驗：被檢查者坐立在凳面上，讓其完成肩關節外展的運動。若被檢查者不能再起始位完成肩關節外展，且被動外展到30o-60o范圍以內被檢查者能主動舉起上臂。但是被檢查者在外展30o-60o范圍內完成運動時時，三角肌用力收縮，但不能外展舉起上臂，越用力，肩越高聳。出現這樣的體征，提示岡上肌腱斷裂。

（6）落臂試驗：被檢查者站立位，檢查者將被檢測上肢被動外展到90o，然后囑咐被檢查者緩慢放下并松手。若出現被檢測上肢突然直落于體側，而不能緩慢放下，為陽性。

（7）三角肌、岡上肌的外展肌力評定：被檢查者坐在凳面上，腰背挺直，上臂緊貼軀干，肘關節屈曲90°，拳心向上。檢測者一手置于肩部上方固定，另一只手置于上臂遠端向內收的方向施加阻力。在無阻力情況下，被檢查者能完成外展至90°運動為正常;若不能完成，則評定為肩關節外展肌力低下。

4 肩袖損傷的功能性運動動作設計

一般情況下，急性肩袖損傷發生后需要進行制動，患者會因長時間的制動而出現上交叉綜合征的異常體態和肩關節穩定性下降的功能障礙。因此，在進行康復訓練時，我們需要改善患者后期出現的上交叉綜合征和肩關節穩定性下降的問題，所以需要從肌肉的牽伸訓練和力量強化訓練、關節穩定性訓練三個方面來進行考慮。

4.1 牽伸訓練

一般情況下，在上交叉綜合征的異常體態中，后上方的斜方肌上束、肩胛提肌和前下方的胸大肌、胸小肌以及背闊肌是緊張縮短的，因此，需要牽伸這些肌肉。

動作一：斜方肌上束主動牽伸

坐立在凳面上，腰背挺直，雙肩自然下沉，雙眼平視前方。被牽伸側手臂置于體側并抓握凳面，另一側手跨過頭頂置于被牽伸側的耳尖上方。呼氣，將頭頸部向對側屈并同時轉向被牽伸側，被牽伸側手肘發力使肩部下沉。當感覺到肌肉有明顯的牽拉感時，保持該位置姿態15-30秒，過程中均勻呼吸。

動作二：肩胛提肌主動牽伸

坐立在凳面上，腰背挺直，雙肩自然下沉，雙眼平視前方。被牽伸側手臂置于體側并抓握凳面，另一側手跨過頭頂置于被牽伸側的耳尖上方。呼氣，將頭頸部向對側屈并同時對側旋轉，被牽伸側手肘發力使肩部下沉。當感覺到肌肉有明顯的牽拉感時，保持該位置姿態15-30秒，過程中均勻呼吸。

動作三：胸大肌主動牽伸

身體的被牽伸一側靠近固定物體，該側下肢在前成弓箭步站立。被牽伸側手臂抬起，肘關節屈曲，前臂與手掌平貼在固定物上。牽伸鎖骨部肌纖維時，肘關節低于肩關節的高度;牽伸胸肋部肌纖維時，肘關節與肩關節同高;牽伸腹部肌纖維時，肘關節位置高于肩關節。呼氣，身體水平遷移并向對側旋轉。當感覺到肌肉有明顯的牽拉感時，保持該位置姿態15-30秒，過程中均勻呼吸。

動作四：胸小肌主動牽伸

靠墻站立，腰背挺直，雙上肢自然下垂。呼氣，將肩峰后緣盡量向墻面靠攏但不要過度使肩胛骨后縮。當感覺到肌肉有明顯的牽拉感時，保持該位置姿態15-30秒，過程中均勻呼吸。

動作五：背闊肌主動牽伸

站立位，雙腳自然分開，腰背挺直，雙上肢向頭上方伸直并交叉。呼氣，向對側屈曲軀干并向上延展。當感覺到肌肉有明顯的牽拉感時，保持該位置姿態15-30秒，過程中均勻呼吸。

4.2 力量強化訓練

因上交叉綜合征的異常體態中，后下方的菱形肌、斜方肌中下束、小圓肌、岡下肌和前上方頭長肌、頸長肌以及前鋸肌的力量不足，所以，這些肌肉需要強化力量。

動作一：側臥位肩外旋

側臥位，健側在下，患側在上。在患側腋窩下放一個卷起的毛巾，上臂貼緊軀干，肘關節屈90o，前臂自然置于腹側。呼氣，前臂遠離腹部使肩關節做外旋運動，直到無法繼續;吸氣，緩慢恢復原位。主要鍛煉岡下肌和小圓肌。

動作二：俯臥水平外展

俯臥位，肩關節位于床面邊緣，上肢自然下垂與地面垂直，掌心向前，保持肩關節處于外旋位。呼氣，向外上方上抬手臂外展，直至與床面平行或稍高床面的位置;吸氣，緩慢下放，恢復原位。該動作主要鍛煉三角肌后束、小圓肌、斜方肌中束和菱形肌。

動作三：彈力繩站位肩外旋

將彈力繩纏繞在固定物上，與肘關節同高。健側靠近固定物自然站立，患側腋下放置一卷起的毛巾，上臂緊貼軀干，肘關節屈曲90°，前臂置于腹部側前方的位置，手握拉力繩。呼氣，使前臂遠離腹部完成肩關節外旋動作，直至肩關節轉動到中立位;吸氣，緩慢恢復原位。過程中保持上臂緊貼軀干，腰背挺直。該動作主要鍛煉岡下肌和小圓肌。

動作四：俯臥肩外旋

俯臥位，上臂放置在床面上。肩關節外展90o，肘關節屈曲90o，前臂自然下垂與地面垂直，掌心向后。呼氣，向上抬起手臂，使上臂與地面平行;吸氣，緩慢放下手臂，放松肩胛骨肌群回到起始位。該動作主要鍛煉肌肉為岡下肌和小圓肌、菱形肌和斜方肌中下束。

動作五：站姿肩外旋

將彈力繩纏繞在固定物上，與肘關節同高。面向固定物自然站立，上臂緊貼軀干，肘關節屈曲90o，雙手反握閉握彈力帶。呼氣，將前臂向外側打開，雙手相分離，直至最大幅度;吸氣，緩慢恢復原位。該動作主要鍛煉岡下肌、小圓肌、菱形肌和斜方肌中束。

動作七：仰臥上推

仰臥位，雙上肢上舉，保持肩關節屈曲90o、肘關節伸直位。雙手持握一重物，肘關節伸直。呼氣，將重物向上推起使肩胛骨外展并在最大幅度處保留片刻;吸氣，緩慢下放回到起始位。運動過程中要注意肩胛骨運動，確保只進行肩胛骨外展運動。該動作主要鍛煉肌肉為前鋸肌。

動作八：站姿彈力帶側平舉

雙腳打開站立，踩實彈力帶。膝關節自然伸直，腰背挺直，雙肩放松。雙手抓握彈力帶的兩端，自然置于體側。向上時上肢向外打開與墊面平行;向下時緩慢還原，上肢不與軀干碰觸。該動作主要鍛煉三角肌中束和岡上肌。

動作九：俯臥飛鳥

雙腳自然站立，俯身約30°-45°，保持腰背挺直，雙上肢自然下垂，手位膝關節前方。呼氣時將手臂向外上方抬起至肩關節外展90度、肘關節自然伸直，使肩胛骨相互靠攏;吸氣，緩慢還原至起始位。該動作主要鍛煉三角肌后束、小圓肌和菱形肌。

動作十：俯身直臂肩胛骨后縮

雙腳自然站立，俯身約30°-45°，保持腰背挺直，雙上肢自然下垂，手位膝關節前方。呼氣時將肩胛骨向脊柱靠攏;吸氣，緩慢還原至起始位。該動作主要鍛煉斜方肌中束和菱形肌。

動作十一：站姿彈力繩直立劃船

雙腳自然打開站立，踩實彈力繩，腰背挺直，雙眼平視前方。雙上肢自然下垂，雙手抓握彈力繩。呼氣，向上提肘上拉彈力繩至肘與肩同高或略低于肩，保持手指向地面;吸氣，緩慢還原為起始位。運動過程中不能聳肩。該動作主要鍛煉三角肌前束和中束、岡上肌、斜方肌中下束。

動作十二：彈力帶俯身開肘劃船

雙加打開自然站立，踩實彈力帶，軀干前屈約30°-45°，保持腰背挺直，雙上肢自然下垂。雙手抓握彈力帶兩端，將手置于膝關節前方。呼氣時將彈力繩向后外上方提拉至最大幅度，吸氣緩慢還原至起始位。該動作主要鍛煉三角肌后束、小圓肌、菱形肌、斜方肌中束。

動作十三：站姿彈力繩反飛鳥

將彈力帶環繞在固定物上，略低于肩。面向固定物體自然站立，腰背挺直。雙手反握閉握彈力帶的兩端。呼氣，雙上肢向外側打開，雙肩向后伸展，直至最大范圍;吸氣，緩慢恢復原位。該動作主要鍛煉三角肌后束、菱形肌。

4.3 關節穩定性訓練

動作一：“割草機式”練習

以右側為例。將彈力帶纏繞在固定物底端，面對固定物雙腳前后，雙腳前后站立，間距約45cm，軀干前屈45o-60o并稍稍左旋。左手叉腰，右手在膝關節高度抓握彈力帶。呼氣，將彈力帶向右后上方牽拉并旋轉軀干，肩胛骨向脊柱靠攏;吸氣，緩慢還原為起始位。該動作能夠鍛煉肩胛骨穩定肌群、背部伸展肌群和核心肌群，增強穩定性。

動作二：俯臥位“Y”姿勢

俯臥位，胸部位于床面邊緣，固定雙下肢，雙上肢自然下垂與地面垂直。呼氣，雙上肢向前上方抬起，使手臂與身體成“Y”姿勢;呼氣，緩慢下放還原為起始位。該動作能夠鍛煉肩關節伸肌肌群的力量，增強穩定性。

動作三：俯臥位“T”姿勢

俯臥位，肩部位于床面邊緣處，雙上肢自然下垂。呼氣，雙上肢外展至最大幅度，使手臂與身體成“T”姿勢;吸氣，緩慢下放還原為起始位。該動作可以鍛煉肩關節外展集群的力量和后縮肩胛骨肌群的力量，增強穩定性。

動作四：俯臥位“W”姿勢

俯臥位，肩部位于床面邊緣處，雙手自然下垂與地面垂直。呼氣，雙上肢上抬，使肩關節外展約60o、肘關節屈曲約60o，肩胛骨向脊柱方向靠攏，使雙上肢與頭肩成“W”姿勢;吸氣，緩慢下放還原為起始位。該動作可以鍛煉肩關節外展肌群和后縮肩胛骨肌群的力量，增強穩定性。

動作五：平衡囊支撐練習

俯撐位，雙手放在平衡囊兩邊，保持身體呈一條直線。呼氣，雙上肢用力將平衡囊按照順時針或逆時針旋轉;吸氣，保持旋轉后的姿勢位置。該動作可以鍛煉肩部旋轉肌群和肩胛骨穩定肌群，增強關節穩定。

動作六：雙手懸吊后仰練習

雙手正握閉握懸吊手環，雙腳自然分開，膝關節伸直或微屈。腰背挺直，保持正常的脊柱生理曲度。身體后仰至與地面約30o-45o。呼氣，拉動身體向上至肩關節外展90o、肘關節屈曲90o位，雙肘指向身體后方;吸氣，緩慢還原至起始位。運動過程中保持正常的脊柱生理曲度和肩胛骨與胸廓的位置。該動作可以鍛煉肩胛骨穩定肌群和肩關節水平伸展肌群，增強關節穩定。

5 總結

急性肩袖損傷發生后，需要患者進行繃帶包扎固定和休息，在恢復期才可進行功能性地康復鍛煉。而由于長時間的制定，患者常常會出現肩關節穩定性差和上交叉綜合征的異常體態，因此，在制定運動處方時一定要根據患者的實際狀況來進行功能性訓練動作的設計。在設計力量康復訓練時，應先安排肌肉的靜力性等長訓練如無阻力的肩外展靜止訓練，待肌肉適應后再依次增加肌肉的向心性訓練和離心性訓練。在設計牽伸訓練時應根據患者自身肌力的失衡狀況設計合適的動作，牽伸過程中一定要注意動作的力度，避免過度牽扯。通過緊張肌肉的牽伸、薄弱肌肉的力量增強和關節的穩定性訓練，可以促進肩袖損傷功能的恢復和預防肩袖損傷的再次發生。

本文系2020年度廣西高校中青年教師科研基礎能力提升項目（2020KY26010）。

（作者單位：廣西體育高等?？茖W校）