食管癌患者根治術后吻合口瘺發生的影響因素研究

陳文盛，周客華，張少火

（上饒市第五人民醫院胸外科，江西 上饒 334000）

食管癌（esophageal carcinoma，EC）是臨床上較常見的惡性腫瘤疾病，具有較高的發病率，目前，手術是臨床治療食管癌的主要手段，其中胸腹腔鏡聯合EC 根治術應用最廣泛，臨床療效確切。隨著手術治療方案的逐漸完善，EC患者術后吻合口瘺發生率明顯降低，但臨床治療中仍難以避免吻合口瘺的發生[1]。EC 患者術后發生吻合口瘺后可延長住院時間及營養補充時間，不僅加重患者疼痛，同時也增加患者經濟負擔[2]。早期明確術后吻合口瘺發生的影響因素便于進行早期預防，避免吻合口瘺發生造成的嚴重后果，因此，積極探討關于EC患者術后發生吻合口瘺的危險因素具有重要意義。基于此，本研究旨在探討EC患者根治術后吻合口瘺發生的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018 年5 月至2020 年6 月上饒市第五人民醫院收治的80例EC患者的臨床資料，其中男42例，女38例；年齡44～78歲，平均年齡（56.31±12.58）歲；體重指數（body mass index，BMI）16～26.5 kg/m2，平均BMI（21.13±1.46）kg/m2；病灶位置：胸上段23例，胸中段36例，胸下段21例；腫瘤TNM分期[3]：Ⅰ期3例，Ⅱ期72例，Ⅲ期4例，Ⅳ期1例。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①均符合《外科學》[4]中EC 診斷標準；②病理組織學檢查確診為EC；③臨床資料完整。排除標準：①病灶位置發生轉移患者；②食管手術史患者；③合并甲狀腺功能異常患者；④合并血液系統疾病患者；⑤合并精神疾病患者。

1.3 方法 依據患者根治術后有無發生吻合口瘺分為吻合口瘺組（n=21）與非吻合口瘺組（n=59），分析可能影響患者發生吻合口瘺的危險單因素：性別（男、女）、年齡（≥60歲、＜60歲）、BMI（≥24 kg/m2、＜24 kg/m2）、飲酒史（入組前1 年內平均每月飲酒次數≥1 次）、吸煙史（將曾連續或累計吸煙＞6 個月）、糖尿病史（空腹血糖≥7.0 mmol/L，且曾確診過糖尿病并接受相關治療）、高血壓病史（收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg，曾臨床確診為高血壓且接受國對癥治療）、冠心病史（經臨床癥狀及心肌損傷標志物等確診為冠心病，且曾接受對應治療）、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）史（經肺功能檢查采用支氣管擴張劑后測定第1 秒用力呼氣量占所有呼氣量比例＜70%確診為COPD，且接受過COPD 相關對癥治療）、放化療史（是、否）、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）[5]分級（Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級）、病灶位置（胸上段、胸中段、胸下段）、術前白蛋白水平（采集患者清晨空腹狀態下靜脈周血3 ml，以3 000 r/min 離心5 min 后提取上層血清，采用免疫比濁法測定血漿白蛋白水平）、吻合方式（器械、手工）、吻合位置（胸部、頸部）、術后肺炎（是、否）、ICU停留時間（≥4 d、＜4 d）、病灶切除長度（≥6 cm、＜6 cm）、腫瘤TNM 分期（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期）、淋巴結清掃數量。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，所有計量資料行Shapiro-Wilk正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以“±s”表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，危險因素采用多因素Logistic 回歸分析，等級檢驗采用Z檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后吻合口瘺發情況 80例EC患者中發生吻合口瘺21例，發生率為26.25%。

2.2 單因素分析 EC患者根治術后發生吻合口瘺不受性別、年齡、BMI指數、飲酒史、吸煙史、高血壓病史、冠心病史、COPD 史、放化療史、ASA 分級、病灶位置、吻合方式、ICU停留時間、病灶切除長度、腫瘤TNM 分期及淋巴結清掃數量的影響，差異無統計學意義；受是否具有糖尿病史、術前白蛋白水平、吻合位置及術后是否發生肺炎影響，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 EC患者術后發生吻合口瘺影響因素的單因素分析

2.3 影響EC 患者術后吻合口瘺多因素分析 Logistic回歸分析顯示，糖尿病史、術前白蛋白水平、吻合位置及術后肺炎均為影響EC患者發生術后吻合口瘺的危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 影響EC患者術后發生吻合口瘺多因素分析

3 討論

EC是一種多發于中老年患者的消化道腫瘤疾病，常表現為食物難以下咽、痰液黏稠、消瘦無力等。有調查[6]顯示，部分晚期EC 患者5 年生存率＜35%，手術治療對EC 患者具有一定作用，可緩解患者體內高腫瘤負荷并減輕消化道癥狀。胸腹腔鏡聯合EC 根治術作為目前基層醫院治療晚期EC 的主要術式，通過胸腹腔鏡聯合行食管癌切除，可有效清掃淋巴結，改善患者臨床癥狀。但由于患者術后易產生吻合口瘺等并發癥，嚴重影響患者預后。因此，探討術后吻合口瘺產生的危險因素并予以對應預防措施可有效提升患者治療效果。

本研究結果顯示，糖尿病史、術前白蛋白水平、頸部吻合及術后肺炎均為影響EC患者發生術后吻合口瘺的危險因素（P＜0.05），表明EC 根治術患者術后吻合口瘺發生主要受患者有無糖尿病史、術前白蛋白水平、吻合位置及術后是否產生肺炎影響。分析原因為：①有糖尿病史EC 患者難以控制血糖水平，且隨著病情進展，食物難以下咽等癥狀逐漸加重，而長期進食困難可導致體內糖類代謝障礙，進一步增加血糖控制難度；由于糖尿病患者日常飲食存在禁忌，導致伴糖尿病EC 患者進食困難情況進一步加重，長期進食困難易降低患者身體機能，難以耐受手術；此外，術后營養補充與術前正常飲食不同，導致患者血糖水平不穩定，降低切口愈合能力，增加吻合口瘺發生率。因此，對于伴有糖尿病EC 患者圍術期均應予以對應降血糖措施，以確保患者預后良好[7]。②EC 患者體內白蛋白水平較低，而低蛋白癥可引起患者組織器官水腫，進而導致吻合口愈合緩慢而產生吻合口瘺；且由于EC 患者營養不良發生率較高，易導致機體出現低蛋白情況，進而導致患者腸道產生一定水腫現象，進一步影響患者腸道營養吸收功能，導致患者術后切口愈合緩慢。因此，對于術前低蛋白EC 患者應予以適當蛋白補充以糾正其低蛋白癥狀，并密切監測患者的白蛋白水平。③本研究中20 例吻合口瘺患者吻合部位在頸部，僅1例吻合口在胸部，提示術中吻合部位在頸部可導致患者術后吻合口瘺發生率顯著升高。頸部切口由于位置不合適且術中切口較小，術者不能獲取清晰手術視野，增加術中各類操作難度，尤其是采用器械進行吻合操作，吻合過程中操作空間狹窄，可能對于吻合口造成過度拉拽，從而損傷吻合口；其次，由于頸部相對吻合位置較高，導致吻合口張力過大，不利于吻合口愈合；此外，術者于頸部進行操作時存在一定喉返神經損傷風險，導致患者術后排痰困難，易導致肺部感染并發，增加吻合口瘺發生率。因此，EC根治術中應盡量避免頸部吻合，以促進患者術后康復[8]。④由頸部吻合造成的喉返神經損傷易引起肺部感染，進而發展為肺炎，而肺炎EC患者因懼怕咳嗽或無法自主排痰，使痰液阻塞，加重肺炎病情，嚴重影響患者呼吸功能。而由肺炎引起的組織缺氧影響吻合口愈合，增加吻合口瘺發生率。此外，發生肺炎的EC 患者多存在痰液較多癥狀，部分患者需采用排痰管促進痰液排出，但其對于患者聲帶及咽喉具有一定刺激作用，可導致患者產生嚴重嗆咳反應，引起胃液反流，腐蝕吻合口，且部分肺炎患者術后發生劇烈咳嗽時，胸部、頸部等部位會不自主進行活動，可能會拉扯吻合口，不利于吻合口早期愈合。因此，對于術后肺炎患者應及時排痰并予以預防躁動安撫工作，促進術后康復。

綜上所述，術前白蛋白水平較低、有糖尿病史、頸部吻合及術后產生肺炎的EC患者術后發生吻合口瘺風險較高，臨床可合理干預以降低術后吻合口瘺發生率，改善患者預后。