血液透析患者鈣磷代謝異常狀況及影響因素分析

劉風(fēng)，邱明濤

（萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

臨床上針對(duì)急慢性腎衰竭患者多采用血液透析治療，其工作原理是通過將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個(gè)由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液（透析液）在一根根空心纖維內(nèi)外，通過彌散、超濾、吸附和對(duì)流原理進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡，對(duì)治療急慢性腎衰竭具有一定療效，雖然血液透析可以有效延長(zhǎng)患者的生存期，但仍存在一定的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其中鈣磷代謝異常是最常見的并發(fā)癥之一[1-2]。鈣磷代謝異常會(huì)增加繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、血管及軟組織鈣化等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，若不及時(shí)給予有效干預(yù)，會(huì)影響臨床血液透析治療效果及患者的生活質(zhì)量。因此，探尋導(dǎo)致血液透析患者出現(xiàn)鈣磷代謝異常并發(fā)癥的相關(guān)影響因素并給予有效措施，對(duì)保障臨床治療效果及改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義[3-4]?；诖?，本研究選取2019 年1 月至2020 年3 月于本院行血液透析治療的60 例患者作為研究對(duì)象，旨在探討血液透析患者鈣磷代謝異常的狀況及影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年1 月至2020 年3 月于本院行血液透析治療的60例患者作為研究對(duì)象，其中男37 例，女23 例；年齡27～78 歲，平均年齡（52.58±4.11）歲；透析時(shí)間1～8 年，平均透析時(shí)間（4.64±1.63）個(gè)月；體重指數(shù)（body mass index，BMI）18.5～25.5 kg/m2，平均BMI（22.64±1.31）kg/m2。所有患者均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合血液透析治療指征患者（急性腎損傷后出現(xiàn)血清肌酐、尿素氮水平嚴(yán)重異常；48 h以上無尿且血鉀水平＞6.5 mmol/L，存在明顯水腫、急性藥物或毒物中毒等）；年齡＞18歲患者；無精神或智力障礙患者；無顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓升高患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肌病變并伴有難治性心力衰竭患者；重度休克或惡性腫瘤患者；合并重度感染或傳染性疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 血液透析患者鈣磷代謝異常的判定方法所有患者均于入院后次日采集空腹?fàn)顟B(tài)下外肘靜脈血5 ml，靜置1～2 h 后，應(yīng)用北京醫(yī)用離心機(jī)廠家提供的型號(hào)為L(zhǎng)D4-2A 離心機(jī)以3 000 r/min 離心10 min，將上清液分離至無菌凍存管中，并放置于-76 ℃環(huán)境中冷凍保存?zhèn)溆?，?yīng)用偶氮胂Ⅲ法檢測(cè)血鈣濃度，應(yīng)用紫外-磷鉬酸分光光度法檢測(cè)血磷濃度，本研究中所用試劑盒均購自河北艾歐璐公司。血鈣正常值為2.25～2.75 mmol/L；血磷正常值為0.97～1.61 mmol/ml。

1.3.2 患者基本信息采集 采集所有患者基本信息，包括年齡（≤50歲、＞50歲）、性別（男、女）、透析時(shí)間（≥4年、＜4年）、尿素水平（血液透析前，采集所有患者空腹時(shí)肘靜脈血5 ml，離心處理后，應(yīng)用酶偶聯(lián)紫外分光光度法測(cè)定）、血清蛋白水平、血紅蛋白水平[應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀（廣東東唐電子科技有限公司，型號(hào)：DP-280）測(cè)定]、BMI（≥24 kg/m2、＜24 kg/m2）、原發(fā)病類型（糖尿病腎病、高血壓腎硬化、慢性腎小球腎炎）。

1.4 質(zhì)控分析 檢驗(yàn)科在對(duì)患者進(jìn)行血清鈣、血清磷濃度監(jiān)測(cè)時(shí)需進(jìn)行質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)控制，在采血前告知患者本次采血檢測(cè)的目的、方式方法及相關(guān)注意事項(xiàng)等，采取坐位抽血，若血液標(biāo)本出現(xiàn)污染情況時(shí)需重新采集，保存血液標(biāo)本時(shí)需嚴(yán)格調(diào)控溫度，所有步驟均嚴(yán)格遵照檢驗(yàn)科室相關(guān)規(guī)范、說明書進(jìn)行，以降低儀器或人為操作不當(dāng)對(duì)研究結(jié)果的干擾。

1.5 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)鈣磷代謝異常的發(fā)生率；分析血液透析患者鈣磷代謝異常的影響因素。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic 多項(xiàng)回歸分析血液透析患者鈣磷代謝異常的影響因素，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血液透析患者鈣磷代謝異常發(fā)生率 60 例血液透析患者中，出現(xiàn)鈣磷代謝異常36 例，發(fā)生率為60.00%（36/60）。

2.2 鈣磷代謝異常的單因素分析 鈣磷代謝異常者年齡＞50歲、透析時(shí)間≥4年占比高于鈣磷代謝正常者，血液透析前尿素水平高于鈣磷代謝正常者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 鈣磷代謝異常的單因素分析

2.2 Logistic 多因素回歸分析 Logistic 多因素回歸分析顯示，年齡＞50歲、透析時(shí)間≥4年、血液透析前尿素水平高是血液透析患者發(fā)生鈣磷代謝異常的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05），見表2。

表2 血液透析患者鈣磷代謝異常Logistic多因素回歸分析

3 討論

鈣磷代謝是指鈣、磷在食物中被機(jī)體所攝取并在體內(nèi)進(jìn)行合成、分解及排出體外的全過程。在正常情況下，機(jī)體在攝入富含蛋白質(zhì)的食物時(shí)，會(huì)增加機(jī)體內(nèi)的鈣離子水平吸收速率，其吸收量與機(jī)體所需量呈一定的相關(guān)性，當(dāng)機(jī)體內(nèi)的鈣離子相對(duì)缺乏時(shí)，腸道吸收鈣的速度增加，而當(dāng)機(jī)體內(nèi)鈣離子水平過高時(shí)，會(huì)降低其吸收速率，機(jī)體攝入的鈣離子約80%從糞便排出，剩余的20%經(jīng)腎臟排出，約98%的鈣離子經(jīng)腎小球?yàn)V過后被機(jī)體重新吸收，這在一定程度上降低了其經(jīng)腎臟排出量，因此，鈣離子在尿液中的含量相對(duì)較低。此外，尿液中的鈣離子水平也受到鈣離子的攝入量、甲狀旁腺激素的分泌量、腎臟的酸堿調(diào)節(jié)機(jī)能等因素影響。其中甲狀旁腺激素具有提高血清中鈣離子水平，降低血清中磷離子水平作用，這是因?yàn)槠淠艽龠M(jìn)腎小管對(duì)鈣的重吸收，進(jìn)而抑制對(duì)磷的重吸收。而機(jī)體對(duì)磷離子的吸收部位位于小腸上段，當(dāng)機(jī)體內(nèi)腸道內(nèi)酸度值增加時(shí)，也會(huì)相應(yīng)增加磷酸鹽的吸收速率，致使鈣、鎂、鐵等離子的磷酸結(jié)合成不溶性鹽時(shí)，不易吸收。因此，當(dāng)血鈣升高時(shí)腸內(nèi)鈣濃度增加，從而阻礙磷的吸收。

血液透析患者均存在不同程度的腎功能衰退，大部分患者均有不同程度的礦物質(zhì)及代謝紊亂情況，其中鈣磷代謝異常在血液透析患者中具有較高的發(fā)病率，若不及時(shí)給予有效控制，會(huì)增加繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、血管及軟組織鈣化等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致患者死亡，嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量[5-7]。有研究[8]表明，鈣磷代謝異常與不良心血管事件的發(fā)生及進(jìn)展也具有一定的關(guān)系，其可引發(fā)一系列的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，如心臟瓣膜及大動(dòng)脈鈣化、冠狀動(dòng)脈病變等相關(guān)疾病，臨床上若不給予重視，將顯著增加患者病死風(fēng)險(xiǎn)，因此，探尋血液透析患者鈣磷代謝異常的影響因素并給予控制，對(duì)延長(zhǎng)患者的生存周期具有重要意義[9]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)Logistic多因素回歸分析，年齡＞50 歲、透析時(shí)間≥4 年、血液透析前尿素水平高是血液透析患者發(fā)生鈣磷代謝異常的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）。分析原因?yàn)椋眢w機(jī)能隨著年齡增長(zhǎng)處于一種退化狀態(tài)，機(jī)體對(duì)礦物質(zhì)、微量元素等吸收速率也呈下降趨勢(shì)，因此，其體內(nèi)的鈣磷代謝功能也存在一定的紊亂情況，且年齡較大患者多伴有慢性疾病，這在一定程度上消耗了機(jī)體機(jī)能，進(jìn)而增加鈣磷代謝異常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。透析時(shí)間較長(zhǎng)的患者，其病情通常比透析時(shí)間短的患者更嚴(yán)重，腎小球?qū)︹}離子的重吸收速率提升，也在一定程度上抑制了對(duì)磷離子的重吸收速率，致使機(jī)體內(nèi)的鈣磷離子水平平衡被破壞，進(jìn)而出現(xiàn)鈣磷代謝異常情況，且王艷等[11]研究表明，透析時(shí)間長(zhǎng)也是影響患者鈣磷代謝紊亂的危險(xiǎn)因素，本研究中，透析時(shí)間≥4 年是血液透析患者鈣磷代謝異常的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），與上述結(jié)果一致。分析原因?yàn)?，透析雖能有效清除患者體內(nèi)的有害物質(zhì)，但長(zhǎng)時(shí)間透析的患者，其腎功能也會(huì)出現(xiàn)一定的損傷，致使腎功能逐漸減弱，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)腎功能喪失，影響其對(duì)磷、鈣離子的清除效果，減少鈣的生成及吸收，進(jìn)而提高鈣磷代謝異常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；且長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行血液透析的患者，其年齡相對(duì)較大，這也在一定程度上增加了鈣磷代謝異常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員在針對(duì)長(zhǎng)時(shí)間透析的患者時(shí)應(yīng)增加透析清除率，必要時(shí)可給予患者適量的磷結(jié)合劑等藥物以控制血液透析患者體內(nèi)的鈣磷濃度，降低鈣磷代謝異常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。而血液透析前尿素水平較高可能與血液透析患者的日常飲食磷攝入量有關(guān)，因磷存在于日常所見的各類食物中，臨床上對(duì)血液透析患者的磷攝入量進(jìn)行嚴(yán)格控制時(shí)，會(huì)在一定程度上降低血液透析患者的蛋白攝入量，增加患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致預(yù)后不良，因此，針對(duì)上述情況應(yīng)對(duì)患者行低磷蛋白食物干預(yù)[14]。

綜上所述，年齡＞50歲、透析時(shí)間≥4年、血液透析前尿素水平高是血液透析患者發(fā)生鈣磷代謝異常的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)綜合評(píng)估患者自身情況，給予有效的干預(yù)措施，如低磷蛋白飲食、提高透析清除率等。