腹腔鏡保膽取石術對膽結石的有效性及安全性分析

段洪，馬建軍

（松滋市中醫醫院普外科，湖北 荊州 434200）

膽結石屬于常見的肝膽外科疾病，膽結石成因復雜，與多種因素有關，任何影響膽固醇與膽汁酸和磷脂濃度比例和造成膽汁淤滯的因素均能導致膽結石形成。多數患者無明顯癥狀，部分患者表現為右上腹疼痛。膽結石患者應盡早行手術治療，以避免并發膽源性胰腺炎、膽囊結石嵌頓膽囊頸引發急性膽囊炎、膽囊穿孔壞疽及膽總管結石。以往，開腹膽囊切除術是經典手術方式，但存在手術創傷大、恢復慢等不足。隨著醫療器械及技術的快速發展，腹腔鏡技術廣泛應用于臨床膽囊切除術，通過建立二氧化碳氣腹、置入腹腔鏡完成膽囊切除操作，損傷小、恢復快，利于術后快速恢復，并減少并發癥[1-2]。基于此，本研究旨在探討腹腔鏡保膽取石術對膽結石的有效性及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016 年4 月至2020 年4 月本院收治的90 例膽結石患者的臨床資料，根據手術方式不同分為對照組與觀察組，每組45例。對照組男30例，女15例；年齡35～74歲，平均（44.72±3.88）歲，病程0.5～4 年，平均（2.05±0.88）年。觀察組男28 例，女17 例；年齡35～72 歲，平均（44.98±3.94）歲；病程0.5～4 年，平均（2.08±0.84）年。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：患者具有右上腹部隱痛癥狀，彩超檢查示膽囊腔內結石，符合慢性膽囊炎并膽囊結石診斷；結石直徑≥2 cm；膽囊壁鈣化伴或不伴膽囊息肉；膽囊壁增厚≥3 mm；簽署知情同意書。排除標準：既往存在腹部手術史；合并膽囊癌及膽總管結石或術前有梗阻性黃疸史；嚴重心、肝、腎功能不全；全身活動性感染病變；認知及精神障礙。

1.2 方法 對照組行開腹膽囊切除術，患者氣管插管全身麻醉后取仰臥位，術野消毒鋪巾，經右肋下緣做斜切口，逐層切開，暴露膽囊、膽總管，詳細探查，明確膽囊及結石，分離膽囊三角，游離膽囊動脈、膽囊管，切斷膽囊動脈并結扎，剝離膽囊，止血處理后縫合膽囊床，探查膽總管無結石殘留后，置管引流，逐層縫合，包扎。術中避免損傷膽總管，術后防感染治療。

觀察組行腹腔鏡保膽取石術，氣管插管全身麻醉后取仰臥位，術野消毒鋪巾，臍輪下橫切口，置入trocar 管，建立人工氣腹，維持10～12 mmHg，經腋前線交匯肋弓處下緣、肝圓韌帶的右側穿刺置入腹腔鏡及器械，腹腔鏡探查明確膽囊及結石情況，膽囊切開2 cm，取出膽囊結石，吸盡膽汁，縫合膽囊。取出器械，縫合切開，包扎。術中避免損傷膽總管，術后常規抗感染。

1.3 觀察指標 ①比較兩組臨床療效：痊愈，開腹膽囊切除術患者癥狀消失，腹腔鏡保膽取石術患者癥狀消失，上腹部CT 無結石殘留；有效，開腹膽囊切除術患者腹部隱痛癥狀基本消失，偶有隱痛，腹腔鏡保膽取石術患者上腹部CT 無結石殘留或彩超示膽囊泥沙樣結石；無效，開腹膽囊切除術患者仍常感上腹部隱痛，腹腔鏡保膽取石術患者上腹部CT 膽囊內有直徑＜0.5 cm 或彩超示膽囊內結石殘留，直徑＜0.5 cm 或泥沙樣結石。總有效率=痊愈率+有效率。②比較兩組并發癥發生情況，包括切口感染、膽系感染（開腹膽囊切除術患者膽囊管殘端炎癥；腹腔鏡保膽取石術患者并發膽囊炎）、膽漏（開腹膽囊切除術患者膽囊管漏；腹腔鏡保膽取石術患者并發膽囊切口漏）。③比較兩組圍術期指標，包括胃腸功能恢復時間、肝功能恢復時間、肛門排氣時間及住院時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計學軟件分析數據，計量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為97.78%，高于對照組的84.44%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率為4.44%，低于對照組的17.78%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發癥率發生率比較[n（%）]Table 2 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

2.3 兩組圍術期指標比較 觀察組胃腸功能恢復時間、肝功能恢復時間、肛門排氣時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組圍術期指標比較（±s）Table 3 Comparison of perioperative indices between the two groups(±s)

表3 兩組圍術期指標比較（±s）Table 3 Comparison of perioperative indices between the two groups(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數45 45胃腸功能恢復時間（h）15.15±1.85 22.04±2.41 15.212 0.000肝功能恢復時間（h）18.79±2.11 23.18±2.72 8.554 0.000肛門排氣時間（h）10.45±2.11 14.53±2.84 7.735 0.000住院時間（d）4.96±0.80 6.62±1.29 7.336 0.000

3 討論

近年來我國膽結石發病率明顯升高，與人們飲食習慣改變、不健康作息等密切相關。一般早期膽結石患者無明顯癥狀，可通過調整飲食及生活習慣預防急性發作，但若伴隨明顯癥狀，可給予藥物鎮痛、利膽及抗感染治療，但臨床認為發病后若出現腹部疼痛、發熱等癥狀，臨床建議急性炎癥控制后盡早采取手術治療，切除膽囊，預防病情進展，預防膽源性胰腺炎、梗阻性黃疸等并發癥發生[3-4]。

常規開腹膽囊切除術需通過大切口探查膽囊及膽總管后行膽囊切除術，但由于切口大、組織暴露多、膽囊床縫合創面大，對臟器造成干擾，不僅術后恢復慢，且易出現并發癥，術后恢復效果不佳，甚至無法緩解癥狀，難以獲得預期療效[5-6]。隨著腹腔鏡技術的發展，臨床常采用腹腔鏡膽囊切除術治療，本研究在此基礎上行改良手術方式，保留膽囊，切開膽囊取出結石，充分發揮腹腔鏡微創、對臟器干擾小及疼痛輕等優勢，利于術后快速恢復，且腹腔鏡具有高清晰視野，可明確膽囊與周圍組織解剖關系，確保操作的精準性，減少對周圍組織的損傷[7-8]。腹腔鏡保膽取石術需建立人工二氧化碳氣腹，置入腹腔鏡進行手術操作，恢復快、疼痛輕、損傷小，可避免腹腔臟器暴露，術后右上腹部及腸管粘連輕。開腹膽囊切除術因其手術切口大，組織暴露多，手術操作時對周圍腸管組織牽拉大、干擾多，術后腹腔粘連嚴重。而腹腔鏡保膽取石術卻可有效減少右上腹部及腹腔腸管粘連，而明顯減輕術后右上腹部隱痛[9-10]。本研究結果顯示，觀察組治療總有效率為97.78%，高于對照組的84.44%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。觀察組胃腸功能恢復時間、肝功能恢復時間、肛門排氣時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），分析原因為，因膽石癥多合并慢性膽囊炎，開腹膽囊切除術切口大、手術時間長、暴露組織多，且取出膽囊時易污染切口。腹腔鏡手術切口小、組織暴露少、手術時間短，療效顯著，與邱福春等[11]研究結果一致。開腹膽囊切除術因膽囊管水腫，絲線結扎殘端易切割及滑脫，易出現膽漏，而保膽取石術切開膽囊將結石取出后，經擠壓膽囊無膽汁滲出后縫合切口可有效避免膽囊切口膽汁漏。本研究結果顯示，觀察組并發癥率發生率為4.44%，低于對照組的17.78%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。但需注意，腹腔鏡操作需較長的學習曲線，對醫師的操作技術技巧要求較高，且若患者伴隨膽囊穿孔、急性膽管炎及與附近組織粘連嚴重，則腹腔鏡手術存在局限，需采取開腹膽囊切除術治療[12]。

綜上所述，膽結石患者行腹腔鏡保膽取石術治療效果顯著，可清除膽囊結石，消除癥狀，改善身體狀態，且術后并發癥少，值得臨床推廣應用。