不同血液凈化方式治療慢性腎功能衰竭尿毒癥的療效及對血管活性物質和腎功能的影響

劉曉宇

（遼寧省撫順市第三醫院腎內科，遼寧 撫順 113004）

慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是各種類型腎病的晚期表現，指患者腎功能逐漸降低，導致代謝物滯留，引起酸堿及水電解質失衡，其中尿毒癥屬于疾病發展的最終階段，患者可能出現腎臟功能喪失、代謝紊亂等表現，嚴重影響生活質量及生命安全[1-2]。隨著現代醫療事業發展，目前治療該病以血液凈化為主，其屬于代替腎臟對體內毒素的清除技術，能有效清除患者體內的代謝廢物，調節機體內環境平衡，提高生存質量且改善預后，床旁血濾CVVH方式、低通量血液透析療法是臨床常見的凈化方式，前者在臨床被廣泛應用，具有清除組織間液的作用，透析效果顯著；后者借助彌散結合對流的方式行透析流程，但不能有效清除大分子物質，長期積累易導致機體發生嚴重并發癥，影響患者預后效果，兩者清除毒素效果具有明顯差異[3]。本研究旨在探究不同血液凈化方式治療CRF尿毒癥的療效及對血管活性和腎功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014 年1 月至2019 年12 月本院收治的48例CRF尿毒癥患者作為研究對象，按照入院先后順序隨機分為觀察組與對照組，每組24例。觀察組男14 例，女10 例；年齡37～66 歲，平均（51.54±7.82）歲；腎衰竭病程1～10 年，平均（5.58±2.47）年；合并癥：多囊腎9 例，糖尿病腎病10 例，高血壓腎病5 例。對照組男13 例，女11 例；年齡38～68歲，平均（51.63±7.94）歲；腎衰竭病程1～12年，平均（5.65±2.36）年；合并癥：多囊腎10例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病6例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

納入標準：符合《內科學》[4]中慢性腎功能衰竭尿毒癥的診斷標準；透析時間≥6 個月；患者表現為腎臟功能喪失、代謝紊亂等臨床癥狀；病情穩定；簽署知情同意書；本研究已通過本院倫理委員會審核批準。排除標準：長期接受抗凝或免疫抑制劑治療者；伴有其他惡性腫瘤者；活動性出血者；對本研究用藥過敏者；認知、精神障礙者；中途退出研究者。

1.2 方法 對照組采用低通量血液透析療法，從患者右側頸內靜脈或右側股靜脈置入滌綸環永久性雙腔導管（美國Quinton 公司），透析器為低通量透析器，血液透析液為碳酸氫鹽。

觀察組采用床旁血濾CVVH方式，床旁血濾機（金寶公司，型號：Prima flex），血泵前泵為枸櫞酸或置換液，總置換液1 400～1 800/（ml·h），前后稀釋比為50%，脫水量600～900 ml/h，使用耗材為M150，ST150套裝，治療時間為每天6～8 h，直至患者癥狀得到控制。

兩組透析治療期間均接受同樣的抗凝治療方式，即：①給予40～60 U/kg 普通肝素抗凝，后期逐漸追加10～20 U/（kg·h），完成透析前30 min不再追加，每周3次，連續治療2周。②治療結束后至洗脫期，一次性靜脈注射60～80 U/kg低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字H20060190）抗凝，連續治療2周后，行4%枸櫞酸鈉（天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12020997）局部抗凝，按照2%血流速度經動脈端泵入體外循環，結合鈣離子濃度，調整枸櫞酸輸注速度，透析后維持鈣離子濃度為0.3～0.4 mmol/L，每周3次，連續治療2周。

1.3 觀察指標 ①臨床指標：治療前后，抽取兩組清晨空腹時肘部靜脈血2 ml，采用全自動生化分析儀（深圳市庫貝爾生物科技有限公司，型號：iChem-520）測定兩組血磷（phosphorus，P3）、全段甲狀旁腺激素（intact para thyroid hormone，iPTH）及β2微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MC），嚴格按照試劑盒說明書進行操作[5]。②腎功能：治療前后，抽取兩組晨間空腹時肘部靜脈血3 ml，離心處理后取上層血清，采用全自動生化分析儀測定尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血清肌酐（serum creatinine，SCr）水平，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。③血管活性物質：治療前后，抽取晨間空腹血3 ml，離心、待檢，測定內皮素-1（endothelin-1，ET-1）、血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AngⅡ）及SCr。④臨床療效：顯效，代謝紊亂等癥狀消退，腎功能相關指標改善程度＞60%；有效，癥狀明顯改善，腎功能相關指標改善30%～60%；無效，未達到上述標準，腎功能相關指標改善程度＜30%[6]，總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計學軟件分析數據，計量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較 治療前，兩組β2-MC、iPTH、P3 比較差異無統計學意義；治療后，觀察組β2-MC、iPTH、P3 指標均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標比較（±s）Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s)

表1 兩組臨床指標比較（±s）Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s)

注：β2-MC，β2微球蛋白；P3，血磷；iPTH，全段甲狀旁腺激素

組別觀察組（n=24）對照組（n=24）t值P值β2-MC（mg/L）治療前17.34±2.15 16.24±2.23 1.740 0.089治療后10.53±2.22 13.42±2.63 4.114 0.000 t值10.709 10.726 P值0.000 0.000 P3（ng/L）治療前17.24±2.05 16.38±2.09 1.439 0.156治療后10.84±2.01 13.65±2.58 4.209 0.000 t值10.920 4.027 P值0.000 0.000 iPTH（mg/L）治療前810.54±150.32 811.04±181.34 0.010 0.991治療后565.47±162.14 710.34±160.19 3.113 0.003 t值5.430 2.027 P值0.000 0.048

2.2 兩組血管活性物質比較 治療前，兩組ET-1、AngⅡ及SCr比較差異無統計學意義；治療后，觀察組ET-1、AngⅡ及SCr均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血管活性物質比較（±s）Table 2 Comparison of vasoactive substances between the two groups(±s)

表2 兩組血管活性物質比較（±s）Table 2 Comparison of vasoactive substances between the two groups(±s)

注：ET-1，內皮素-1；AngⅡ，血管緊張素Ⅱ；SCr，血清肌酐

組別觀察組（n=24）對照組（n=24）t值P值ET-1（ng/L）治療前180.35±22.14 180.39±5.46 0.007 0.993治療后114.23±10.21 174.25±12.65 18.087 0.000 t值13.285 2.183 P值0.000 0.034 AngⅡ（ng/L）治療前81.24±14.23 80.96±4.49 0.091 0.927治療后50.49±20.75 78.12±4.46 2.198 0.033 t值3.375 6.377 P值0.001 0.000 SCr（μmol/L）治療前900.35±125.64 901.36±124.57 0.027 0.977治療后204.23±12.35 278.85±12.56 20.753 0.000 t值30.893 28.270 P值0.000 0.000

2.3 兩組腎功能比較 治療前，兩組BUN、SCr 比較差異無統計學意義；治療后，觀察組BUN、SCr 均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腎功能比較（±s）Table 3 Comparison of renal function between the two groups(±s)

表3 兩組腎功能比較（±s）Table 3 Comparison of renal function between the two groups(±s)

注：BUN，尿素氮；SCr，血清肌酐

組別觀察組（n=24）對照組（n=24）t值P值BUN（mmol/L）治療前28.84±5.36 27.95±5.18 0.585 0.562治療后16.21±4.47 19.18±5.22 2.117 0.040 SCr（μmol/L）治療前527.05±153.47 529.64±150.73 0.059 0.953治療后320.41±53.42 342.49±42.76 2.675 0.010

2.4 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率（95.83%）高于對照組（75.00%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

3 討論

有研究[7]報道，床旁血濾CVVH 方式治療CRF尿毒癥患者能提高整體療效，被廣泛應用于臨床，具有清除毒素、維持內環境穩定及改善內皮功能等作用，其中CVVH 為等滲性脫水，能有效清除組織間液，穩定病情，具體表現為：①血流動力學穩定；②對機體電解質及水鹽代謝具有穩定控制作用；③不斷清除循環內存有的毒素或中分子物質；④及時補充機體所需的營養需求，改善患者內環境，解除對神經造成的不利損害[8]；⑤每次治療時間為6～8 h，待癥狀完全消退后行規律性血液透析，此方式能滿足大部分患者實際需求，緩解醫護人員工作負擔；⑥置換液前后聯合稀釋法，能提高對流清除率，避免單純稀釋后因血漿濾過分數過高引起血液濃縮，導致濾器發生凝血現象，因此，該療法能穩定患者病情，但需注意的是，應根據患者病情實際情況，及時調整置換液量，強化營養支持，以獲得良好的治愈疾病效果[9]。

本研究結果顯示，治療前，兩組β2-MC、iPTH、P3 比較差異無統計學意義；治療后，觀察組β2-MC、iPTH、P3 指標均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療前，兩組ET-1、AngⅡ及SCr比較差異無統計學意義；治療后，觀察組ET-1、AngⅡ及SCr 均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療前，兩組BUN、SCr 比較差異無統計學意義；治療后，觀察組BUN、SCr均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組治療總有效率（95.83%）高于對照組（75.00%），差異有統計學意義（P＜0.05），與單劍萍等[10]文獻報道結果一致，表明CRF 尿毒癥早期行床旁血濾CVVH 方式治療能穩定病情，分析原因為，①低通量血透即常規血液透析治療，借助半透膜、超濾及滲透等工作原理，有效清除血液內的水分、小分子物質，但該療法僅使用低通量透析器，不能有效清除大分子物質，長期積累誘導機體發生嚴重并發癥，影響患者預后；②CVVH 療法具有獨特的孔徑，將分子物質逐漸移動至透析液內，平穩清除水分及毒素，對機體血流動力學影響較小，利于穩定血壓及脈搏，不會引起內環境失衡，具有高超濾、高毒素清除率等特點，療效顯著。對于高度水腫患者，由于傳統誘導治療的方式可能存在患者電解質失衡的情況，限制脫水量，存在容量負荷，患者心功能在短時間內難以緩解，由于CVVH獨特的等滲脫水的原理，患者短時間內可脫離容量負荷的危險因素，縮短患者的住院時間，顯著改善心功能。尤其對于高度水腫和誘導期治療的患者，應用CVVH 方法治療，能明顯縮短治療時間，迅速減輕水腫，優勢顯著。

綜上所述，床旁血濾CVVH方式治療CRF尿毒癥患者能改善腎功能，提高毒素清除率及療效，改善預后效果，值得臨床推廣應用。