重癥急會診超聲流程在急性呼吸困難病因診斷中的應用

叢鋒

（盤錦市中心醫院重癥醫學科，遼寧 盤錦 124000）

急性呼吸困難是臨床常見的危重癥，也是收入重癥醫學科（intensive care unit，ICU）治療的常見原因之一，主要病因包括急性心源性肺水腫、重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）、氣胸、肺栓塞等。早期識別病因可改善患者預后[1]。不同于傳統的影像學檢查，如胸部X線、CT或肺動脈CT造影等耗時長、花費高、搬運費力、存在輻射[2-3]，重癥超聲可由重癥醫師在床旁完成，具有快速判斷、反復評估等優勢[4]。在重癥超聲診療流程中，重癥急會診超聲流程（critical consultation ultrasonic examination，CCUE）可作為有效手段鑒別呼吸困難常見病因[5]。本研究旨在探討CCUE在急性呼吸困難病因鑒別和診斷中的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019 年6 月至2020 年6月盤錦市中心醫院ICU收入的46例急性呼吸困難患者的臨床資料。本研究經本院倫理委員會審核批準。患者知情同意并簽署知情同意書。納入標準：年齡≥18歲；患者主觀感覺呼吸困難，客觀表現為呼吸淺快、鼻翼翕動、張口呼吸或出現三凹征；海平面大氣壓下，靜息狀態條件下呼吸室內空氣，排除心內解剖分流和原發于心排量降低等情況，血氧分壓＜60 mmHg，或伴有二氧化碳分壓＞50 mmHg[6]。排除標準：合并重度胸部畸形；大量皮下氣腫無法在超聲下獲取準確圖像信息；創傷后出現呼吸困難；因肺部腫瘤、藥物中毒、過敏、大氣道梗阻、癔癥等引發的呼吸困難；皮炎；放棄治療者或臨床資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 常規檢查法 患者收入ICU 后由主管重癥醫師進行病史采集、體格檢查，完善動脈血氣分析、B型鈉尿肽、12導聯心電圖、降鈣素原、血常規、C反應蛋白等實驗室檢查，并做出初步診斷。

1.2.2 CCUE 檢查法 CCUE 包括心臟超聲方案（extended-focus assessed transthoracic echo，e-FATE）及改良床旁肺部超聲評估方案（bedside lung ultrasound in emergency-plus，BLUE-plus）。e-FATE方案包括：①劍突下四腔心切面（圖1A）和下腔靜脈（圖1B）寬度、變異度；②心尖四腔心切面（圖1C）；③胸骨旁長軸切面（圖1D）[7]。BLUE-plus方案包括：①上藍點：上手的三四掌指關節處；②下藍點：下手掌心；③膈肌線：下手小指邊緣線與腋中線交點（圖1E）；④后側肺泡或胸膜綜合征（posterolateral alveolar andor pleural syndrome，PLAPS）：下藍點垂直向后與腋后線交點（圖1F）；⑤后藍點：肩胛下線與脊柱組成的區域。CCUE 法檢查內容：①心臟超聲下評估左右心腔大小及比例、收縮及舒張功能、容量狀態；②肺部超聲下觀察胸膜滑動征、A線、B線（圖1G）、肺點（圖1H）、肝樣組織征（圖1I）等。在實施超聲檢查過程中，為避免醫生技術差異，患者檢查由同一醫生完成，并可由超聲經驗豐富的醫師協同完成診斷。

圖1 心臟超聲的標準圖像和肺部超聲的特殊征象Figure 1 Standard image of cardiac ultrasound and specific signs of lung ultrasound

1.3 觀察指標 ①患者臨床資料；②兩種檢查方法對呼吸困難的診斷結果、準確率；③兩種檢查方法的初步診斷時間、確定診斷時間、開啟治療時間；④CCUE 法對主要呼吸困難病因診斷的靈敏度、特異度，靈敏度=真陽性例數/（真陽性例數+假陰性例數）×100%；特異度=真陰性例數/（真陰性例數+假陽性例數）×100%；陰性預測值=真陰性例數/（真陽性例數+假陰性例數）×100%；陽性預測值=真陽性例數/（真陽性例數+假陽性例數）×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，呈正態分布的計量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗計數資料以計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床資料 46例患者中男27例，女19例；平均年齡（58.2±16.4）歲；平均急性生理學及慢性健康狀況評分系統評分（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ）（21.5±8.1）分；合并癥：高血壓20 例，糖尿病14 例，冠心病19例；治愈患者43例，死亡3例，總治愈率為93.5%。

2.2 急性呼吸困難病因 心源性肺水腫9例，ARDS 3 例，肺炎10 例，氣胸3 例，肺栓塞2 例，胸腔積液5例，AECOPD/哮喘14 例。兩種檢查方法對患者呼吸困難診斷結果、準確率，見表1。

表1 兩種檢查方法對患者呼吸困難診斷結果和準確率比較[n（%）]Table 1 Comparison of diagnostic results and accuracy of two examination methods in patients with dyspnea[n(%)]

2.3 兩種檢查方法診斷時間、治療時間比較CCUE檢查法初步診斷時間、確定診斷時間、開啟治療時間均短于常規檢查法（P＜0.05），見表2。

表2 兩種檢查方法診斷時間、治療時間比較（±s，min）Table 2 Comparison of diagnosis time and treatment time between two inspection methods(±s,min)

表2 兩種檢查方法診斷時間、治療時間比較（±s，min）Table 2 Comparison of diagnosis time and treatment time between two inspection methods(±s,min)

注：CCUE，重癥急會診超聲流程

檢查方法常規檢查法CCUE檢查法t值P值初步診斷時間68±12 19±7 13.35＜0.05確定診斷時間119±20 59±13 7.26＜0.05開啟治療時間79±11 30±10 7.51＜0.05

2.4 CCUE 法對主要呼吸困難病因診斷的效能CCUE 法診斷心源性肺水腫靈敏度為91.3%，特異度為92.7%；診斷ARDS 靈敏度為90.5%，特異度為88.3%；診斷肺炎靈敏度為85.4%，特異度為95.3%，診斷胸腔積液靈敏度為95.7%，特異度為94.5%，診斷AECOPD/哮喘靈敏度為82.2%，特異度為84.6%，見表3。

表3 CCUE法對主要呼吸困難病因診斷的效能（%）Table 3 Efficacy of CCUE method in the diagnosis of major causes of dyspnea(%)

3 討論

以急性呼吸困難為主要表現收入ICU 的患者較多，此類患者多已進展為呼吸衰竭，需機械通氣治療改善氧合狀況，同時，需探尋病因，對癥治療。早期識別診斷是救治成功、提升患者預后的關鍵。既往常規的檢查方法具有誤診率高、消耗時間長、放射線輻射危害等不足，尤其是合并血流動力學不穩定的患者，攜帶呼吸機轉運中途或搬動過程中，易增加意外發生風險。因此，重癥超聲技術應運而生并在近十年間迅速發展，具有準確、即時、便攜、動態、無創等優勢，尤其是中國重癥超聲研究組制訂的各項重癥超聲流程化方案，易于培訓推廣[8]，有助于早期識別、動態監測、精準處理臨床問題。

BLUE方案作為重癥超聲中肺部超聲的評估方案，可快速準確的診斷多數呼吸衰竭病因。重癥醫師經過培訓，可在數分鐘內完成檢查，但在臨床工作中發現有較多呼吸困難的患者呼吸循環同時受累，只行肺部超聲檢查就做出判斷的漏診、誤診率均較高，存在一定的局限性。如肺部超聲探查到雙側多條B線，提示肺泡間質性疾病，但病因是由心源性肺水腫還是ARDS 造成？再如，大面積肺栓塞患者肺部超聲無特征性表現，但循環受累嚴重，在心臟超聲中呈現右室壓力急性升高的表現，因此，呼吸困難的患者不能忽視心臟的檢查。2013年，中國重癥超聲研究組將e-FATE 和BLUE-plus 整合制訂CCUE 方案，并指出急會診中呼吸困難時最主要的癥狀多合并循環受累，重癥醫師在會診中需同時做好心、肺、容量等方面的評估。肺部超聲見大量B線，結合心臟胸骨旁長軸、下腔靜脈寬度和變異度等，可評估患者容量狀態，明確心源性肺水腫或肺源性肺水腫；大面積肺栓塞患者肺動脈驟然升高，出現右室急性擴大，室間隔矛盾運動（D字征）、腔靜脈寬大固定等表現。如結合下肢血管的檢查，可明顯提升敏感性。Nazerian等[9]研究顯示，多臟器聯合超聲檢查，與單一臟器相比，可顯著提升大面積肺栓塞診斷率。

本研究結果顯示，心源性肺水腫9例，是呼吸困難較常見原因之一。通過常規法檢出7 例，而CCUE 法檢出8 例，準確性為88.8%，靈敏度及特異度也較高。接診醫師通過病史查體及實驗室檢查推斷病因，準確性雖較高，但耗時長。通過觀察肺部超聲呈彌漫性B線、心臟超聲左室擴大、收縮運動減低、二尖瓣不能拍打室間隔、腔靜脈增寬且變異度減低等表現，可在數分鐘內初步判斷病因，是ICU處理急性呼吸困難的主要方法[10-11]。ARDS 是由多種原因引起的急性呼吸窘迫，其病理改變是肺泡大量塌陷，肺順應性降低及通氣/血流比例失衡[12]，其特點是肺泡的塌陷不均一，既有局灶改變，又有彌漫改變[13]。李蓮花等[14]研究顯示，肺部超聲可評估ARDS 嚴重程度，有效預測患者病死率。通過超聲探查到非勻齊的B線、肺滑動征消失、前壁胸膜下實變等征象可初步判定。心源性肺水腫及ARDS的B線有所不同：心源性肺水腫B線彌漫且均勻，ARDS的B線非勻齊，操作中應加以區分。

本研究結果顯示，以氣胸和肺栓塞為病因的呼吸困難分別為3 例和2 例，應用常規法和CUUE 法確診病例相當。分析原因為，①氣胸的肺部超聲診斷標準為胸膜滑動征消失，出現肺點。但大量氣胸或張力性氣胸患者以上表現不典型或不出現，另外，既往有胸膜粘連、胸膜鈣化或皮下氣腫的患者，胸膜滑動征消失或不可見，均可造成漏診誤診。②氣胸或肺栓塞多合并循環衰竭，患者各項生命體征不穩定情況下，經驗缺乏的醫師檢查準確性明顯降低，該類患者超聲檢查時間長于其他患者。因此，本研究在確保生命體征前提下，完善胸部CT或CT肺動脈造影確診，把握胸腔閉式引流或者溶栓時機。

肺部感染是呼吸困難的主要原因，因超聲較胸片和CT更安全便捷，近年來，其用于成人肺炎診斷的準確性和應用價值已得到多項研究[15-16]肯定和證實。本研究中，肺炎、AECOPD、哮喘患者約占總例數的50%。肺炎在肺部超聲下可見以下征象：肝樣組織征；支氣管充氣征；碎片征。另可見其他征象，如單側B線、肺滑動征消失、胸腔積液、肺實變組織血流存在等征象。AECOPD 超聲表現為：肺滑動征存在、彗星尾不典型等。Pagano 等[17]對68 例肺炎患者行肺部超聲后指出，床旁超聲對肺炎診斷的敏感度為98.5%，而X 線僅為73.8%。本研究中，診斷肺炎的敏感度為85.4%，略低于其他相關文獻的報道，分析原因可能為病例數的限制；肺炎或COPD 超聲缺乏較典型的征象，操作者可能存在主觀判斷的偏差。目前，重癥超聲技術已在各省級醫院、附屬醫院重癥醫學科、急診室廣泛開展并作為常規檢查方案，但市級醫院、基層醫院發展緩慢，或處于起步階段，只有進行規范化的重癥超聲培訓，熟練掌握典型疾病超聲征象，才能獲得較好應用效果。

目前，新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）現已累計確診86 000 余例，其中重癥患者約10%。由于疫情的特殊性及嚴重性，重癥患者的檢查受到限制，因此，推薦超聲技術用于COVID-19 的安全管理[18]。不僅可即時評估嚴重程度和治療效果，且可減少CT、X 線檢查次數[19]及職業暴露，降低職業風險，從而起到不可替代的作用。表現在：①預警新冠肺炎患者重癥風險；②指導肺保護性通氣治療；③指導循環管理；④指導心肺外器官的管理[20]。此次疫情使更多重癥醫師意識到超聲在胸部疾患中發揮的重要作用。

綜上所述，CCUE 方案是鑒別急性呼吸困難病因的重要方法，對于收入ICU的急性呼吸困難患者應用CCUE 方案不但可幫助重癥醫師快速、準確地判斷急性呼吸困難的病因，對癥治療，且可通過動態、實時的檢查，判斷治療的反應性及有效性，利于及時調整治療方案，提升整體預后。