益生菌預防兒童齲齒效果的系統評價

饒宜迅,郭 晶,樓菁菁,易永余

杭州醫學院護理學院,浙江310053

齲病(dental caries)俗稱齲齒,是一種兒童常見的口腔疾病,由于口腔中內源性產酸細菌(如變異鏈球菌、乳酸桿菌)增多,牙齒表面生態平衡紊亂,導致牙釉質在持續酸性條件下脫礦和再礦化交替進行而形成的結果[1-2]。2018年第4次中國口腔健康流行病學調查報道顯示,中國3～5歲年齡組的乳牙患齲率為50.8%～71.9%,患病率較高[3]。齲病會導致疼痛、咀嚼困難,繼而影響到兒童牙頜系統的正常發育,造成牙齒后天畸形、面部畸形,還可能引起心內膜炎、哮喘、肺炎等全身性疾病,嚴重影響兒童的生活質量[4-7]。益生菌(probiotics)是指含有足夠數量明確微生物制劑或產品,能通過分泌抑菌物質、與口腔致病菌爭奪營養和黏附位置等途徑,干擾口腔致病菌的生長,從而抑制齲齒發生[8-12]。盡管目前已有Laleman等[13]的研究對益生菌減少人類口腔變異鏈球菌的計數進行了系統評價,但該系統評價發布于2014年,缺乏對過去7年的原始研究的補充和更新,且研究對象方面,未對兒童齲齒進行深度探討。本研究通過系統檢索現有益生菌對于兒童齲齒預防作用的隨機對照試驗,并進行系統評價,以探討益生菌對兒童齲齒預防的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型

隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT),限中英文文獻。

1.1.2 研究對象

兒童,年齡<18歲[14],非齲齒病人,人種不限。

1.1.3 干預措施

干預組使用益生菌進行干預,益生菌的種類、劑量、干預時間、給藥方式不限。對照組使用不含益生菌的安慰劑進行干預,如不含益生菌的凝乳、牛奶、錠劑等。

1.1.4 結局指標

變異鏈球菌、乳酸桿菌菌落數變化、唾液中pH值變化、齲齒發生率。

1.2 排除標準

①重復發表的文獻;②數據報道不全且聯系作者后仍無法獲取;③未報道以上結局指標的文獻。

1.3 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Data)、維普數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)中關于益生菌干預對預防兒童齲齒效果的隨機對照試驗研究,同時利用CNKI、WanFang Data、Proquest、ICTRP等數據庫補充檢索會議論文、學位論文、臨床在線數據庫等資源。檢索時限均從建庫至2021年4月19日。英文檢索詞包括:child、children、infant、nestling、runabout、probiotics、bifidobacterium、streptococcus thermophilus、LGG、lactobacillus bulgaricus、lactobacillus fermentans、lactobacillus plantarum、lactobacillus、salivarius、lactobacillus case、lactobacillus reuteri、dental caries、caries、cariogenic bacterium、cariogenic flora、cariogenic agents、cariogenic bacteria、streptococcus mutans、streptococcus、lactobacillus、actinomyces、enamel、demineralization、tooth demineralization、enamel remineralization;中文檢索詞包括:兒童、幼兒、孩子、益生菌、雙歧桿菌屬、嗜熱鏈球菌、鼠李糖乳桿菌、保加利亞乳酸桿菌、發酵乳桿菌、植物乳桿菌、唾液乳桿菌、干酪乳桿菌、羅伊乳桿菌、齲齒、齲病、齲洞、蛀牙、蟲牙、致齲菌、致齲物、齲病致病菌、變異鏈球菌、唾液酵母菌、鏈球菌屬、乳桿菌屬、放線菌屬、牙齒脫礦等。此外,追溯納入研究的參考文獻和相關系統評價的納入文獻,以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。以PubMed為例,其具體檢索策略如下。

#1 child[MeSH]

#2 children[Title/Abstract] OR child[Title/Abstract] OR infant[Title/Abstract] OR nestling[Title/Abstract]

OR runabout[Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 probiotics[MeSH]

#5 probiotics[Title/Abstract] OR bifidobacterium[Title/Abstract] OR streptococcus thermophilus

[Title/Abstract] OR LGG[Title/Abstract]OR lactobacillus bulgaricus[Title/Abstract] OR lactobacillusplantarum[Title/Abstract] OR lactobacillus salivarius[Title/Abstract] OR lactobacillus casei[Title/Abstract]

#6 #4 OR #5

#7 dental caries[MeSH]

#8 caries[Title/Abstract]OR cariogenic bacterium[Title/Abstract] OR cariogenic flora[Title/Abstract]OR cariogenic agents[Title/Abstract]OR cariogenic bacteria[Title/Abstract] OR streptococcus mutans[Title/Abstract]OR streptococcus[Title/Abstract]OR lactobacillus[Title/Abstract]OR actinomyces[Title/Abstract]OR lactobacillus[Title/Abstract]OR actinomyces[Title/Abstract]OR enameldemineralization[Title/Abstract]OR tooth demineralization[Title/Abstract]OR enamel remineralization[Title/Abstract]OR remineralization of teeth[Title/Abstract]

#9 #7 OR #8

#10 #3 AND #6 AND #9

1.4 文獻篩選與資料提取

由2名研究者根據納入與排除標準獨立進行文獻篩選及資料提取,相互核對,如有分歧則通過與第3名研究者討論解決。提取內容主要包括:①納入研究的基本信息,如作者、發表年份等;②研究對象的基本情況,如樣本量、年齡、國籍等;③干預措施的具體細節、評估時間、干預益生菌種類、劑量等;④偏倚風險評價的關鍵要素;⑤所關注的結局指標,包括致齲菌如變異鏈球菌、乳酸桿菌菌落數變化、唾液中pH值變化、齲齒發生率。

1.5 納入研究的偏倚風險評價

根據Cochrane系統評價員手冊5.1.0版推薦的RCT偏倚風險評估工具,分別從7個方面對納入的RCT進行偏倚風險評價,得出“低偏倚”“高偏倚”“不清楚”的結果。偏倚風險評價由2名研究者獨立進行,若有分歧通過與第3名研究者討論解決。

1.6 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。連續性變量采用均方差(MD)及95%置信區間(CI)表示,均數相差較大的連續性變量采用標準化均方差(SMD)及95%CI表示。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析(檢驗水準α=0.1),同時結合I2定量判斷其異質性大小。若各研究結果間異質性較小(P>0.1且I2<50%)則采用固定效應模型行Meta分析;若各研究結果間異質性較大(P≤0.1且I2≥50%),則需進一步分析其異質性來源,在排除明顯臨床異質性的影響后,采用隨機效應模型行Meta分析。如發現明顯的臨床異質性,可采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理,或對其進行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

通過數據庫共獲得文獻相關26 130篇,其中中文文獻76篇、英文文獻26 054篇；通過其他途徑資源補充獲得相關文獻8篇。去除重復文獻后,剩余文獻21 987篇。按照研究的納入及排除標準,通過對文獻題目及摘要進行初篩后,剔除文獻21 927篇;對剩余的60篇文獻進行全文閱讀后,剔除文獻41篇。最終納入文獻19篇[15-33],涉及13項RCT[15-27]。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的偏倚風險評價結果(見圖2)

圖2 納入研究的偏倚風險評價結果

2.4 Meta分析結果

2.4.1 變異鏈球菌菌落數

共納入15項RCT[15-29],研究對象1 109例,采用變異鏈球菌菌落數評價益生菌對兒童齲齒的影響。對13項量性研究[15-27]進行合并分析顯示,各研究間異質性較大(P<0.000 01,I2=95%),進一步對所處地區、研究對象年齡、益生菌的種類、劑量、干預時機、療程以及隨訪時間進行亞組分析，均未發現存在臨床異質性,故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示,干預組的口腔變異鏈球菌菌落數明顯低于對照組,兩組差異有統計學意義[SMD=-1.71,95%CI(-2.44，-0.97),P<0.000 01],詳見圖3。另外,Megha等[28-29]的定性研究發現,食用益生菌對減少唾液中變異鏈球菌數量方面也有顯著效果,且變異鏈球菌菌落數水平升高的風險明顯低于對照組。進行發表偏倚檢測,顯示漏斗圖不對稱,可能存在發表偏倚,詳見圖4。

圖3 益生菌對兒童唾液變異鏈球菌菌落數影響的Meta分析

圖4 益生菌對兒童唾液變異鏈球菌菌落數影響的漏斗圖

2.4.2 唾液pH值

5項研究[16-17,19,22,26]采用唾液pH值評價益生菌對兒童齲齒的影響，研究對象共177例,各研究間異質性較大(P=0.005,I2=73%)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，干預組的唾液pH值高于對照組,差異有統計學意義[MD=0.19,95%CI(0.01,0.37),P=0.04],詳見圖5。

圖5 益生菌對兒童唾液pH值影響的Meta分析

2.4.3 乳酸桿菌菌落數、齲齒發生率

Alamoudi等[30]的研究通過對178例沙特阿拉伯兒童的研究得出食用含有羅伊乳酸桿菌的益生菌錠劑可顯著減少乳酸桿菌等致齲菌相關細菌計數的結論。另有3項研究[31-33]顯示,兒童長期定期攝入益生菌能夠降低兒童的齲齒發生率,減少兒童早期齲齒的發生。

2.5 敏感性分析

將所有納入研究嘗試逐個剔除后行敏感性分析,合并效應量結果未見明顯改變,提示Meta分析結果基本穩定。

3 討論

齲齒是我國兒童常見的口腔健康問題,不僅會引起疼痛、進食困難、失眠等不適感,同時會導致心理障礙、牙齒后天畸形、心內膜炎、哮喘、肺炎等全身性疾病[4-7,34-35]。齲齒的發生受諸多因素的影響,其可能與兒童的食物種類、刷牙方式、父母文化程度及家長對口腔健康的認知程度有密切關系。有研究結果表明,當口腔微生物環境因某些因素受到改變,如碳水化合物的長時間蓄積,可導致口腔內微生物穩態被打破,從而促使齲齒的發生[36]。Giacaman等[37-38]研究指出,齲病發生過程中,糖類會促進相關微生物的增殖,使生物膜微環境酸化,有機質被破壞,導致齲齒。Kumar等[39]研究通過薈萃分析指出刷牙方式對齲齒發生率也有影響,與刷牙頻率>2次/天的人相比,≤2次/天的人患齲率更高[OR=1.50,95%CI(1.34,1.69)]。Sheiham等[40]的研究也指出飲食中額外添加糖,尤其是精制糖,會顯著提升齲齒發生率。Kumar等[41]研究了父母的相關因素對6～12歲兒童恒牙列齲齒影響,指出家庭經濟情況、父母文化程度、父母口腔衛生狀況等行為與兒童的齲齒水平之間有一定聯系。

益生菌用于預防齲齒發生的機制,可從以下4個方面加以解釋:①益生菌能夠分泌抑菌物質，改變口腔微生態,抑制細菌增殖，減少口腔中的致齲菌;②能夠與致病菌競爭,爭奪某些必需的營養素或生長所需化學物質,抑制致齲菌生長;③可與口腔致齲菌爭奪黏附位置,使致齲菌沒有合適黏附位置,繁殖受限[42-44];④能夠通過抑制致齲菌產生有機酸,從而升高唾液pH值,避免有機酸加速腐蝕牙釉質,從而預防齲齒的發生[45]。

本系統評價結果顯示,益生菌對兒童唾液致齲菌菌落數和唾液pH值變化方面有積極作用,能夠降低兒童唾液中致齲菌數量,升高唾液pH值,提示益生菌對兒童齲齒有預防作用,且安全性[46-47]較好,建議臨床推廣使用。同時研究中還發現,部分以高蛋白、高糖食物作為載體的實驗方式,雖然因含糖高能夠使孩子更容易接受,但卻可能給口腔中致齲菌營造適宜的生長環境,從而降低益生菌抑制致齲菌的效果,而使用漱口水和牙膏等為載體的益生菌干預能夠有效改善口腔微環境,提高齲齒預防效果[16-17,22,30,32-33]。因此，建議在臨床推廣時,應以漱口水和牙膏而非高蛋白、高糖等食物作為益生菌的載體,從而增強齲齒預防的效果。

本研究的局限性:①納入研究的質量一般,其中有近半數研究的隨機方法和分配隱藏不清楚,部分研究的分配隱藏不恰當。②本研究僅納入了中英文文獻,可能存在漏檢或檢索不全的問題。③納入研究的益生菌種類、干預持續時間、受試兒童年齡、食物種類、刷牙方式等因素存在不一致,可能對本研究結果造成一定影響。