視力障礙老年人自我護理能力的研究進展

付鹿俠，王愛平

中國醫科大學附屬第一醫院,遼寧110001

人口老齡化是21世紀人類社會面臨的一大難題,也是我國新時代社會主義現代化建設時期的基本國情。第七次全國人口普查結果顯示,我國60歲及以上老年人口達2.64億人,占總人口的18.70%,其中65歲及以上人口為1.91億人,占總人口的13.50%,老齡化形勢嚴峻[1]。國家應對人口老齡化戰略研究總課題組預測指出，2024年我國老齡化水平將超過20%,2039年達到30%,2053年增至34.9%,相應老年人口的數量將達到4.87億之多[2]。隨著年齡的增長,人體各部位的機能退化,與年齡相關的視力障礙問題也隨之增加。2019年世界衛生組織(WHO)發布的全球視力狀況報道數據顯示,全球超過22億人失明或存在視力障礙[3]。而我國每年新增低視力人數約135萬人,新增盲人數量約45萬人,其中65歲以上視力障礙老人約占低視力人數的77%[4]。視覺是人類進行正常日?；顒拥闹匾泄傧到y,人類80%的信息由視覺獲得[5]。因此,視力障礙將會顯著降低老年人的自我護理能力,導致老年人難以從事日常的生活活動、工作以及維持正常社會關系,進而將嚴重影響老年人的身心健康和生活質量,同時也將增加家庭及社會的壓力,引發一系列的社會問題[6-11]。事實上,明確視力障礙老年人的自我護理能力,積極采取有效的干預措施提升其自我護理能力水平,是科研人員和一線臨床工作者亟須解決的民生健康問題。基于此,本研究從概念、評估工具、影響因素以及干預措施等方面對視力障礙老年人自我護理能力的研究現狀進行梳理和總結,以期為構建視力障礙老人自我護理能力提升方案提供科學建議和參考。

1 視力障礙和自我護理能力的概念

視力障礙是指由于各種原因導致雙眼視力低下或視野縮小,通過各種藥物、手術及其他療法而不能恢復視功能者(或暫時不能通過上述療法恢復視功能者),以致不能進行一般人所能從事的工作、學習或其他活動。視力障礙病人包括低視力和盲兩種,視力低于0.3稱為低視力；視力低于0.05或視野小于10度稱為盲[12]。老年人常見的視力障礙疾病的誘因主要包括青光眼、白內障、老年性黃斑病變、糖尿病性視網膜病變等,其中糖尿病性視網膜病變是導致老年人失明的主要疾病因素[13]。

自我護理的概念最早由多羅西婭·奧瑞姆于1956年提出,并于1971年提出了自我護理模式。自我護理理論認為個體本身是進行自我護理活動的主體,是個體為了維持自身的健康所采取的一系列連續的、具體的、有意識的照顧性行為。自我護理可以通過學習或在他人的指導、幫助下完成[14]。自我護理能力是指個體從事自我護理活動或自我照顧的能力,即維持機體健康或良好的狀態、自己照顧自己的能力,這也是目前最為廣泛接納的定義。這種能力的大小受年齡、生活經歷、文化程度、健康水平及可利用的外部條件的影響[15]。

2 視力障礙老年人自我護理能力測評工具

2.1 普適性測評工具

2.1.1 自我護理能力測定量表(the Exercise of Self-care Agency Scale,ESCA)

ESCA由Kearney等[16]于1979年研制。由4個維度、43個條目組成。量表采用Likert 5級評分,總得分為0～172分,得分越高表示個體自我護理能力越好。Wang等[17]于2000年對ESCA量表進行漢化及信效度檢測,得出該量表Cronbach′s α系數為0.86～0.92,內容效度指數(CVI)為1.0,量表信效度良好。

2.1.2 修正版自我護理能力評估量表(the Appraisal of Self-Care Agency-Revised Scale,ASAS-R)

ASAS-R是美國堪薩斯大學護理學院Sousa等[18]以Orem自我護理理論為依據,對自我護理能力評價量表(The Appraisal of Self-Care Agency Scale,ASAS)進行修正之后的版本。ASAS-R由3個維度、15個條目組成。量表采用Likert 5級評分,總分為15～75分,得分越高,表明個體自我護理能力越強。該量表Cronbach′s α系數為0.80～0.89,探索性因子分析累積方差貢獻率為61.7%。Guo等[19]于2014年對ASAS-R進行漢化及信效度檢驗,漢化后的量表的維度及條目數與原量表相同,Cronbach′s α系數為0.79,重測信度0.95,探索性因子分析累積方差貢獻率為65.3%,量表信效度良好。

2.1.3 老年人自我護理能力量表(Self-care Ability Scale for the Elderly,SASE)

SASE由Süderhamn等[20]于1996年研制而成。其理論基礎為Aristotle提出的潛力理論和P?rn提出的健康適應理論。該量表最初包含53個條目,后經修正形成了結構穩定的17個條目。國內護理學者郭麗娜等[21]將該量表漢化為中文版老年自我護理能力量表(the Chinese Version of SASE,SASE-CHI),并且在社區以及住院老年慢性病病人中進行文化調試和信效度的檢驗,SASE-CHI量表Cronbach′s α系數為0.82,SASE總Cronbach′s α系數、Guttman分半信度系數和3個維度Cronbach′s α系數為0.70～0.90,各系數均能達到推薦標準,說明其具有良好的內部一致性。為解決SASE-CHI應用局限性問題,2018年郭麗娜等[22]在多個地區對SASE-CHI進行信效度分析,得出該量表的Cronbach′s α系數為0.863,重測信度為0.88,符合推薦指標,表明在一定程度上可廣泛應用于我國老年人自我護理能力的評價。

2.2 特異性測評工具

2.2.1 視力障礙評估量表(the Visual Disability Assessment,VDA)

VDA由Pesudovs等[23]于1998年研制而成。VDA由3個維度、18個條目組成。量表采用Likert 4級評分,總分為20～80分,得分越高表示其活動受限程度越高,自我護理能力越低。該量表的Cronbach′s α系數為0.93,重測信度為0.98,校標關聯度為0.83,信效度良好。該量表主要用于測量白內障對病人視覺功能的影響和輔助判斷白內障手術后的效果。

2.2.2 加權墨爾本低視力ADL指數(the weighted version of the Melbourne Low Vision ADL Index,MLVAIw)

MLVAIw量表由Haymes等[24-25]于2001年對墨爾本低視力ADL指數改編而成,其目的是更準確地測量視力障礙對日?；顒幽芰Φ挠绊懬闆r及干預后的康復效果。MLVAIw由3個維度、25個條目組成,采用Likert 5級評分(0～4分),總分為0～100分,得分越高表明其自我護理能力越好。該量表的Cronbach′s α系數為0.94,內部一致性信度為0.88。

2.2.3 視功能生活質量量表(Vision Activities Questionnaire,VAQ)

VAQ是由印度Aravind眼科醫院依據VAQ問卷和現有生活質量問卷研制的適應發展中國家國情和文化的量表。VAQ量表包含2個子量表：量表1是視功能量表,用來測量視力特異性的生存質量狀態,共有13個條目；量表2是生活質量量表,用來測量包含自理、心理、活動、社交等在內的總體生活質量狀態,共有12個條目。量表采用Likert 4級評分,得分越高,說明病人主觀視功能和生活質量狀態越好[26]。Fletcher等[26]對此量表的信度和效度進行了分析,結果顯示,視功能量表Cronbach′s α系數為0.92,條目相關性為0.41～0.79；生活質量量表Cronbach′s α系數為0.93,條目相關性為0.56～0.80,說明量表具有較高的信度。此外,通過回歸分析發現視力是決定視功能、生活質量得分的主要因素,說明測量結果準確,證明了該量表具有較高的效度。陳春妹等[27]將其與ESCA聯合使用,用以測量糖尿病視網膜病變病人護理體系對病人自我護理能力、生活質量的干預效果。

3 視力障礙老年人自我護理能力影響因素

研究表明,個體執行自我護理的能力會受到自身狀態、動機、自護知識儲備和外部條件的影響,個體的自我護理能力不單單指個體本身執行自我護理的能力,還應包括個體利用社會資源促進健康的能力,簡言之，就是個體通過利用內、外部資源來維持自身健康或良好狀態的能力[28-29]。因此,視力障礙老年人的自我護理能力主要受以下因素影響。

3.1 人口統計學因素

3.1.1 年齡

年齡所導致的視功能衰退和視力損害是生理老化的正?，F象,是不可避免的。一方面,年齡越大視力障礙的發生率越高[30-31]；另一方面,個體年齡越大其自我護理能力越低,加上視功能和認知功能的下降,其自我護理能力進一步弱化[32]。因此,在醫療護理過程中應更加關注視力障礙老年人的自我護理能力需求。

3.1.2 文化程度

楊蕾等[33]的一項針對442例老年慢性病病人的自我護理能力的橫斷面調查結果顯示,文化程度較高的病人由于具備更多的醫學知識,對疾病有更深的認知,能夠更加積極主動地配合和執行醫護人員制定的護理方案,其自我護理能力也比文化程度較低的病人更強。這可能與文化程度高的病人能夠更好地學習疾病管理知識、掌握自我護理技能有關。

3.2 疾病相關因素

3.2.1 疾病知識水平

視力障礙老年人更難發現和理解健康信息,以老年糖尿病視網膜病變病人為例,因沒有意識到糖尿病視網膜病變會導致失明、并發白內障和黃斑變性等并發癥,進而輕視了對眼部疾病的護理,這種錯誤認知是導致其自我護理能力差的一個關鍵因素[34-35]。事實上,病人的疾病知識水平將直接影響病人的疾病認知、治療態度和學習護理技術的主動性,病人的疾病知識水平越高,相關護理技術掌握得越好,就有更好的自我護理能力。提示醫護人員可以從提升病人的疾病知識水平入手,從而提升病人的自我護理能力。

3.2.2 疾病嚴重程度

O′Conor等[36-37]的研究表明,病人的視功能與其自我護理能力呈正相關,且視力障礙老年人在用藥方面比視力正常老年人更加需要幫助,視力障礙老年人存在的難以閱讀藥品標簽及說明書、難以準確滴入眼藥水、藥物用量錯誤風險增加等問題是導致其在用藥方面自我護理能力較差的主要原因。除了對用藥護理能力的影響,視力障礙也在一定程度上限制了老年人日?；顒幽芰?。研究表明,視力障礙老年人跌倒及骨折的發生率要高于同齡視力正常老年人,對跌倒的恐懼致使視力障礙老年人從事自我護理的活動受限[38-39]。這提示醫護人員和家屬,除了為視力障礙老年人提供疾病護理技術支持和幫助外,還應為其提供安全的生活環境,從而最大限度地促使視力障礙老年人進行自我護理活動。

3.3 心理因素

3.3.1 抑郁

抑郁癥狀是殘障人士最常見的心理健康問題,抑郁情緒嚴重影響視力障礙老年人的心理健康[40]。研究表明視力障礙老年人中有1/3的病人存在顯著臨床意義的抑郁癥狀[41]。2013年,中國健康與養老的一項流行病學調查結果顯示,我國中老年視力障礙人群抑郁癥狀總體檢出率高達45.6%,其中女性高于男性,農村高于城市,低收入者及同時患有其他慢性疾病的中老年人抑郁癥狀更加明顯[42]。

3.3.2 自我效能

視力障礙病人的自我效能感是指病人學習應對視力障礙殘疾的知識、技能以及克服障礙的行為能力的信念。研究表明,自我效能的提高可以改善老年視力障礙病人的自我護理能力,自我效能的提高促使病人在面對困難時更愿意采取積極的應對方式,更愿意主動地進行自我護理,生活質量也隨之提高[43-45]。

3.4 社會因素

家庭是構成社會支持的重要組成部分,是視力障礙老年人進行生命活動的重要場所,家庭支持可以提高視力障礙人群的殘障接受度,是視力障礙老年人提升自我護理能力、提高生活質量的重要前提[46-47]。Nastasi[48]對4例視力障礙老年人進行了訪談調查,結果顯示視力障礙老年人認為家庭支持可以幫助他們塑造重返社會的信心、動機與能力,是提升他們社會參與度的重要因素,良好的社會支持促使他們更愿意利用自己的殘余視力提升其自我照護能力。

4 提高視力障礙老年人自我護理能力的干預措施

雖然已有學者開展視力障礙老年人自我護理能力的干預措施的研究,但是相關研究仍處于起步階段,并且所提出的干預措施的有效性也不盡相同[49-50],現將效果較好的認知行為干預和技能訓練干預措施進行簡要概述：

4.1 認知行為干預

有文獻報道，認知行為干預措施主要包括醫護協同管理式健康教育、強化式健康教育和個性化健康教育。陳金珍[51]將Orem自我護理理論與醫護團隊合作相結合,對62例老年增殖性糖尿病視網膜病變玻璃體切割術病人的自我護理能力進行干預。結果顯示,由醫生進行眼科檢查、指導用眼衛生及正確滴眼藥水的方法,護士負責康復宣教、定期隨訪的醫護協同管理模式更有益于病人自我護理能力的提升,且隨著干預時間的延長,病人的自我護理能力也不斷增強。杜蓉冰等[52]以160例2型老年糖尿病視網膜病病人為研究對象,各選取80例病人，分別對其進行常規糖尿病視網膜病變管理護理和采用多學科糖尿病照護團隊協同延續護理,結果表明多學科糖尿病照護團隊協同延續護理模式可顯著提升病人的自我護理能力和遵醫行為。楊紅[53]采用強化式健康教育方式,將疾病知識、日常生活、心理及用藥系統性地結合起來,能增強病人的疾病認知,樹立病人戰勝疾病的信念,提升病人自我護理的意愿和能力,更有利于穩定病人的病情和保護視功能。馬素香等[54]對72例老年青光眼病人進行一系列的個性化健康指導,促使病人對疾病有更全面的認識和了解,進而更加高效地提升了病人的自我保健意識和自我護理能力。

4.2 技能訓練干預

曾玉等[55]采用視覺訓練與生活技能訓練相結合的方式,對視力障礙病人進行綜合性的技能訓練,主要包括助視器的使用、日常生活活動內容訓練、行走訓練等。技能訓練分為4個階段循序漸進進行,歷時4周：第1周進行助視器的使用訓練；第2周訓練日常生活自理能力；第3周訓練行走移動能力；第4周進行反饋和考核,確保病人及家屬正確掌握訓練內容。結果顯示,把視覺訓練與日常生活相結合的方式更易激發病人的學習興趣,更易于病人掌握培訓內容,在提升病人自我護理能力的同時也提高了病人的自我效能和生活質量。張生鳳[56]在對112例老年糖尿病視網膜病變病人進行專項技能訓練的同時,輔以心理指導,得出專項干預可有效降低老年糖尿病視網膜病變病人血糖水平,改善其自我護理能力及生活質量。

5 小結

隨著自我護理研究的深入,其內涵已經拓展到個人、家庭和社區等各個方面,國內學者已逐步開展針對不同疾病病人的自我護理能力研究。視力障礙人群作為一個特殊的弱勢群體,國內仍缺乏成熟、通用的針對其自我護理能力的測評工具,尤其是適用于視力障礙老年人的專用量表。此外,部分影響視力障礙老年人自我護理能力的因素尚存在爭議,關于視力障礙老年人自我護理能力的干預措施研究仍處于起步階段,干預方式較少,干預效果也有待于進一步驗證。因此,建議借鑒國外的相關研究成果,在引進和改良國外測評工具的基礎上,研制開發符合我國社會環境和文化特征的視力障礙老年人自我護理能力測評工具,從生理、心理、社會等層面進一步探討視力障礙老年人自我護理能力的影響因素,并開展針對性的干預研究,制定更高效的個體化自我護理能力干預方案,從而提高我國視力障礙老年人自我護理能力和生活質量。