心血管病病人居家心臟康復的態勢分析

朱 云，涂舒涵，解秀娟，關 紅

1.大連醫科大學附屬第二醫院，遼寧116023；2.大連醫科大學附屬第三醫院

《中國心血管健康與疾病報道2020》概要[1]指出，心血管病現患人數為3.30億，在居民死亡率構成比中高居榜首，每5例死亡人數中就有2例死于心血管疾病。有研究證實，居家心臟康復(home-based cardiac rehabilitation，HBCR)可以減少病人的心血管病事件、全因死亡率，對心血管病危險因素產生積極影響，能夠調動病人康復治療積極性，降低再住院率和提高生活質量[2-3]。國外對居家心臟康復研究較早，歐美國家從20世紀90年代就開始探索居家心臟康復模式對心血管病預后的療效，而國內對居家心臟康復的研究尚處于起步探索階段，發展相對緩慢。本研究旨在運用態勢分析法，對國內開展居家心臟康復進行綜合評估與分析，并提出針對性的對策建議，以期為促進國內居家心臟康復的發展提供參考。

1 研究背景概述

1.1 居家心臟康復

居家心臟康復是一種系統、全面和個性化的以家庭為基礎的心臟康復，主要或完全在傳統心臟康復中心之外場所進行，如社區、家庭、健康俱樂部、公園等，內容包括醫療評估、運動鍛煉、心血管危險因素的修正、病人健康教育和不良行為改變/咨詢，是實現心血管病病人的康復和二級預防的有效綜合服務模式[4]。居家心臟康復能有效克服以康復中心為基礎的心臟康復(Centre-Based Cardiac Rehabilitation，CBCR)的病人因路程遠、工作時間沖突、交通不便等原因導致的康復依從性低[5]。專業醫務人員采用多種信息化方式為病人提供健康咨詢、飲食、用藥及運動監督的隨訪管理加上病人的自我管理實現居家心臟康復。歐洲心血管病預防指南[6]指出，居家心臟康復模式有望增加心臟康復(CR)病人的參與度并促進不良行為改變，給不能或不愿參加康復中心的病人提供合適的替代選擇，且在國內外疫情常態化的背景下，居家心臟康復成為心血管病病人心臟康復的最佳替代模式。

1.2 態勢分析法(又稱SWOT分析)

1982年由美國管理學教授韋克里最早提出，SWOT即優勢 (strengths，S)、劣勢(weaknesses，W)、機遇(opportunities，O)和威脅(threats，T)的縮寫，其能全面、系統考慮內外部的環境變量并對內部的優勢、劣勢及外部的機遇、威脅4個方面進行交叉匹配分析，根據不同的匹配模式進行最佳的、科學的選擇和決策[7-8]。態勢分析最早廣泛應用在戰略研究中，近幾年逐漸應用于醫療衛生領域[9-10]。

2 居家心臟康復的態勢

2.1 居家心臟康復的優勢分析

2.1.1 增加病人的參與度，提高病人的康復依從性

CBCR的康復效果往往無法長期保持，而基于多種信息化的家庭康復可作為CBCR的有效替代方案。國內外多項研究顯示，居家心臟康復可顯著提高病人康復的依從性及參與度，在比較居家心臟康復與CBCR的Cochrane綜述中，居家心臟康復與CBCR在改善心血管疾病病人的心臟事件、運動能力和健康相關生活質量方面沒有顯著差異[11]。有研究比較基于智能手機的居家心臟康復與傳統 CBCR病人的效果，在基于智能手機的居家心臟康復組中，醫務人員定期通過智能手機對病人實施康復運動督導及健康教育服務，病人在家中或社區康復運動，結果表明，與CBCR相比，基于智能手機的居家心臟康復具有更高的依從性(94%和 68%)和完成率(80% 和47%)[5]。Kraal等[12]對進入心臟康復階段低至中度心臟病風險的90例病人隨機分配進行3個月的遠程監控指導家庭康復和康復中心康復，結果顯示兩組病人的康復依從性、身體活動水平、健康相關生活質量等在出院時和出院后1年隨訪時都有所改善，兩組差異無統計學意義，但是居家心臟康復組病人滿意度更高。因此，基于多種信息化的居家心臟康復不僅滿足慢性病延續性護理的要求，同時與病人的日常生活緊密結合，關注病人的需求和喜好，提高了病人的依從性、參與度及滿意度。

2.1.2 減低病人的康復費用負擔

居家心臟康復與CBCR醫療費用負擔不同，居家心臟康復的費用主要是醫療設備費用、咨詢培訓費用等，而CBCR主要是病人的再入院費用、交通費、工作時間成本等[13]。有研究表明，心臟康復的費用會影響病人康復的依從性[14]，而居家心臟康復比CBCR具有更低的社會成本及更高的成本效益[12-13,15]。也有研究顯示，兩者的費用差異無統計學意義[16]，但是在長期的康復過程中，居家心臟康復可以通過分攤儀器設備的費用來降低花費，且超過50%的病人更愿意選擇居家心臟康復[17]。國外多個國家如澳大利亞、加拿大、英國等已經將居家心臟康復的費用納入醫療保險[4]，而國內對居家心臟康復的費用尚無醫保政策的支持。且國內尚缺乏居家心臟康復與CBCR成本效益的相關研究。

2.1.3 減輕心臟康復專科護士緊缺的壓力

1980年心臟康復引入國內，但心臟康復護理的發展尚處于探索階段，心臟康復專科護士的培養機制不健全、培訓方案缺乏系統性、培訓內容缺乏針對性、尚無統一準入資格認定標準且對從事心血管或心臟康復工作的臨床護士缺乏專業系統及規范化的理論及技能培訓[18]。專科護士的不足無法滿足國內心血管病病人對CBCR的要求，而居家心臟康復可通過信息化的遠程平臺實現，一定程度上緩解了專科護士緊缺的壓力，提高公共資源的利用率。

2.2 居家心臟康復的劣勢

2.2.1 病人對居家心臟康復知識知曉率及電子健康素養低

有研究報道，病人對心臟康復的知信行水平較低，特別是文化程度低、運動恐懼高、自我感受負擔重的病人[19-20]。病人在進行居家心臟康復時通過信息化的電子設備、移動醫療設備等監測相關生理指標及健康狀況，監測的數據通過遠程傳輸給專業醫務人員，當指標數值趨于異常時，能夠為醫務人員及病人提供早期的預警，對病人的安全也起到了一定的監護作用，病人也可通過信息化的平臺與醫護人員溝通交流，而心血管病病人的電子健康素養處于低分段水平[21]，對自身的監控和管理等存在一定的障礙。目前，國內對心血管病/心臟康復病人電子健康素養的研究較少，未來可開展相關的研究，針對不同的情況，進行特異性電子健康干預。

2.2.2 信息化、移動醫療等康復設備及費用

國內對居家心臟康復的費用尚無統一的收費標準，也尚未納入醫保范圍，居家心臟康復儀器設備的費用一定程度上限制了居家心臟康復大范圍、迅速地發展。目前有學者開發了多種手機端APP如“同心管家”“心護士”“心臟康復”等，但各類APP的質量參差不齊，尚缺乏對各類APP質量的對比評價與研究。

2.2.3 居家心臟康復的局限性

與CBCR相比，居家心臟康復缺乏同伴支持和醫患面對面互動。一項通過比較電話咨詢與面對面咨詢對抑郁癥病人認知行為治療療效的研究發現，與面對面咨詢組相比，電話治療組在治療18周后抑郁癥有相似的改善，并且依從性得到改善，而在6個月時，接受面對面咨詢的病人比電話組的病人更有可能保持治療效果[22]。居家心臟康復是一項長期的康復服務，需要病人長時間的堅持。未來可開展居家心臟康復的同伴支持教育，提高病人自我管理效能，維持居家心臟康復的長期效果。

2.3 居家心臟康復的機遇

2.3.1 多元化的信息技術助力居家心臟康復

隨著信息化迅速發展及互聯網設備的普及，信息化的醫療護理服務模式不斷地創新和變革[23]。居家心臟康復也迎來了新的機遇與挑戰，基于移動醫療、智能手機、遠程醫療平臺、虛擬技術、心臟康復APP、電子郵件提醒等的居家心臟康復受到病人的青睞[22,24-27]。醫務人員可通過信息化平臺監督病人的康復運動、飲食及用藥等，為病人提供個性化的康復服務，同時信息化的平臺突破了時間及空間的限制，發揮了優質醫療資源的輻射及帶動作用。

2.3.2 國家政策支持發展居家心臟康復

2021年，國家衛生健康委員會發布《關于加快推進康復醫療工作發展的意見》，要求完善康復醫療服務的網絡，形成上下級聯動，根據分級診療要求按需為病人提供康復醫療服務，借助醫聯體、“互聯網+”等平臺，以基層醫療機構為依托，鼓勵并積極開展社區和居家康復醫療服務。此外加強康復醫療人員的培養及康復相關器材的投入等舉措為居家心臟康復的發展提供了更多的機遇。

2.3.3 心血管病病人逐漸增加，推行居家心臟康復勢在必行

國內心血管病病人數逐年增加，據估計1億人口中僅13.2所醫院能開展心臟康復，并且開展心臟康復的醫院主要分布在城市，郊區和農村開展的較少[1]，而心血管病的死亡率農村高于城市，鑒于此，發展居家心臟康復成為滿足廣大心血管疾病病人的心臟康復的最佳替代選擇。

2.4 居家心臟康復的威脅

2.4.1 居家心臟康復的質量難以保證

國家雖然已經出臺了發展居家心臟康復的相關政策或意見，但目前還處于探索階段，對病人使用相關儀器設備的準確性的評估、所上傳數據的真實性等，及康復的過程缺乏有效的監督機制和質量控制體系，導致病人居家心臟康復的質量難以保證。

2.4.2 法律法規等政策不完善

居家心臟康復目前處于起步階段，缺乏居家心臟康復相關的法律法規，缺乏相關醫療保險政策的支持。此外指導居家心臟康復的醫務人員多為康復中心或社區的醫務人員，缺乏對醫務人員和病人的責權義務、風險承擔、利益保障等制度。因此居家心臟康復的發展還需面對更大的挑戰。

2.4.3 病人及其主要照顧者的應急預案培訓不足

CBCR是醫務人員面對面指導，而居家心臟康復是病人獨自在非臨床環境中進行康復，當病人發生突發意外事件時，醫務人員無法第一時間對病人進行施救，所以對病人及家庭主要照顧者進行相關急救知識的培訓至關重要。此外也可通過設置報警系統，就近的醫務人員能第一時間對病人進行施救，但是此過程缺乏相關制度和政策的保障。

3 居家心臟康復的對策與建議

3.1 建立健全居家心臟康復相關法律法規、監督機制及質量評價標準

缺乏相關法律法規、監督機制及康復的質量評價標準來保障居家心臟康復的實施。首先應嚴格居家心臟康復病人的準入標準。目前國內指南[28]建議：納入低到中度風險的病人，高風險的病人建議在心臟康復中心進行。其次對指導病人居家心臟康復的醫務人員的資質進行嚴格的審查及定期的考核；醫務人員根據病人的實際情況制定個性化的康復評估及服務，建立并嚴格質量評價標準。

3.2 發展心血管專科人員，提高病人及其主要照顧者居家心臟康復的知信行水平

目前缺乏心臟康復專業學科的建設，心臟康復醫務人員主要來自心血管專科的醫生、護士及康復治療師，缺乏心臟康復統一培訓學習的相關質量評價標準。發展居家心臟康復需大力發展心血管專科的醫務人員，合理配備人力資源，加強心臟康復的相關知識及技能的培訓，建立完善心臟康復質量評價標準。此外，加強居家心臟康復病人及主要照顧者居家心臟康復的知識、技能、應急預案等培訓也至關重要。

3.3 不斷完善居家心臟康復的儀器設備價格及康復費用報銷制度

居家心臟康復的儀器設備及費用問題能否解決直接關系到該項服務能否順利推行。鑒于此，應在居家心臟康復的器材上加大投入力度。將居家心臟康復納入慢性病的延續性服務管理，穩步推進居家心臟康復的可持續發展。

4 小結

基于國內心血管病病人數的不斷增加、康復治療中心數量少及病人參與度低等問題，迫切發展和推進居家心臟康復。居家心臟康復面臨諸多的挑戰，諸如缺乏專業人員、質量評價標準、相關法律法規以及儀器設備費用等問題導致居家心臟康復的發展緩慢且缺乏長期康復效果的保障。未來需大力支持、鼓勵居家心臟康復的發展，為廣大心血管病病人提供便捷、長期的居家心臟康復服務。