剖宮產瘢痕妊娠病人避孕態度演變的質性研究

胡永鳳，王曉紅，高 偉*，劉倩倩，尹慢慢，鄭雪露

1.山東大學護理與康復學院，山東 250012；2.山東大學齊魯醫院；3.山東大學附屬濟南市中心醫院

剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)[1]是一種不常見且危險的特殊部位的異位妊娠。CSP病人在流產或刮宮時斷裂的血管不能關閉,易發生致命的大出血,甚至危及病人生命[2]。目前國內外對CSP的關注多著眼于疾病本身的治療效果,然而女性在剖宮產后子宮瘢痕將永久存在,CSP病人再次妊娠時仍會面臨重復CSP的風險[3-6],CSP病人相較其他育齡期婦女,重復流產對其危害性更大,因此針對CSP病人這一特殊人群,了解其避孕需求及避孕誤區并為其進行有效的避孕指導,提高其術后避孕措施落實率,降低重復流產發生率尤為重要。本研究采用建構主義思想以一般質性研究為方法,采用半結構式訪談深度挖掘CSP病人的患病體驗及避孕認知,應用焦點團體訪談法訪談本科室醫護人員,構建CSP病人術后避孕行為落實的阻礙與促進因素,為醫護人員對CSP病人進行針對性避孕指導提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣和理論抽樣的方法,選取2020年11月1日—2020年12月31日在某市三級甲等醫院節育婦科住院的CSP病人為研究對象。納入標準:①根據《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(2016)》[7]診斷為CSP的病人；②自愿參與本研究；③無其他合并癥;④既往無精神疾病史及意識障礙。排除標準:不愿接受訪談及錄音的病人。

本科室醫護人員采用焦點團體訪談法[8]。納入標準:①工作期間診療或護理過CSP病人的醫生和護士。排除標準:工作年限<1年；不愿接受訪談者。樣本量的確定,根據“飽和原則”最終訪談病人14例。焦點團體訪談醫生參與4人,護士6人。CSP病人受訪者一般資料見表1,醫護人員資料見表2。

表2 醫護人員資料

1.2 研究方法

1.2.1 研究團隊

本研究研究團隊在質性研究方面經驗豐富,且主要研究者節育婦科病房工作10年,擁有流產后關愛(PAC)咨詢員資質且經過質性研究課程系統培訓,擁有質性研究寫作經驗,具有一定的質性研究能力。

1.2.2 資料收集

以建構主義思想為指導,對于CSP病人采用面對面半結構式訪談法收集資料,根據研究目的在文獻回顧及科室同事討論的基礎上制訂訪談提綱初稿,對2例病人進行預訪談后最終確定訪談提綱為:①您是如何診斷為瘢痕妊娠的(詳細講述疾病確定過程)；②談一談您在整個就診經歷中的感受及心情；③對瘢痕妊娠相關知識的了解情況(既往及目前)；④瘢痕妊娠對你生活、工作等各方面產生的影響；⑤既往人工流產經歷及避孕措施使用情況；⑥對各種避孕方式的看法；⑦這次瘢痕妊娠的經歷給您帶來什么影響(啟示或啟發)；⑧想通過醫護人員了解哪些信息；研究者與受訪者建立信任關系,根據訪談提綱及談話情境與受訪者進行深度訪談,根據談話情境對一些具體問題進行深入提問。訪談地點選擇在談話間,談話環境安靜,無其他人員在場。向受訪者介紹自己,解釋本次研究的目的、意義及方法,經受訪者同意后錄音并隨時記錄,訪談過程中認真傾聽,讓受訪者自由表達看法與見解,注意觀察受訪者的表情、身體語言及反應。訪談時間為30～60 min。訪談結束24 h內把錄音進行轉錄整理,每次訪談后反思不足。科室醫護人員的焦點團體訪談圍繞以下主要問題進行討論:①CSP病人術后最需注意的方面有哪些？②如何對CSP病人進行避孕指導的？③CSP病人術后為何不愿選擇高效避孕措施？④對CSP病人實施避孕指導存在哪些困難？⑤如何提高CSP病人避孕依從性？團體討論結束后及時整理成文字綱要,經小組全體成員進行確認。

1.2.3 資料分析

訪談資料轉錄后采用Braun和Clarkd的主題分析法[9]進行分析,包括:①反復聽訪談錄音閱讀所有訪談記錄,熟悉數據,記錄初始想法;②進行初始編碼;③發現主題;④審查主題;⑤定義和命名主題;⑥生成報告。最后,研究者按照一定的邏輯和確定的主題進行整合最終使形成的主題間有一定的內在關聯性。

1.2.4 倫理問題

本研究訪談中可能會涉及個人隱私,在研究中做到以下幾點:①向本院倫理委員會申請并取得同意;②訪談地點在談話間或單間私密環境進行;③錄音時需事先征得受訪者同意;并向受訪者強調所有研究資料和信息都是完全保密的;④承諾不使用病人真實姓名,用編號來代表病人;⑤受訪者在研究中可以隨時退出,其治療護理等不會受到任何不良影響。

2 結果

研究發現,影響CSP病人術后避孕行為落實的阻礙因素有:①缺乏正確的疾病認識;②避孕認知誤區;③避孕僥幸心理;④他人影響(伴侶,朋友及長輩)。促進因素有:①疾病威脅;②感知避孕益處;③專業人員的正確指導。

2.1 阻礙因素

2.1.1 缺乏正確的疾病認識

隨著我國剖宮產率的不斷上升及我國“全面二孩”“三孩政策”的相繼推出,CSP的發生也不斷增加,子宮瘢痕部位妊娠在人工流產時易發生大出血,若瘢痕部位胎盤植入甚至會導致子宮破裂危及病人生命[2],但普通大眾對CSP的了解還是明顯不足,認為懷孕與流產不屬于“疾病”,大部分受訪者表示既往從未聽說過CSP這一疾病,也根本不了解CSP的潛在危害。P2“我是停經了40多天,然后就有點肚子疼,流血,去當地醫院檢查,給我說什么瘢痕處妊娠,就是胎落在那個剖宮產的瘢痕上了,說得很嚴重,可能要切子宮,我覺得太夸張,就又去中心醫院檢查了,然后那邊醫生就推薦我來這兒了。”P5“他(當地醫院醫生)就說比一般妊娠麻煩,風險比較大點,沒有別的,也沒說別的,因為當時檢查完了,他一看有些懷疑,不敢確定,就叫我來這里再做個詳細的檢查。反正比較緊張,沒想到那么麻煩。”P10“現在就是發展到住院了以后,其實我也挺不理解的,我說我為什么流產還要住院呢？”

2.1.2 避孕認知誤區

我國育齡期婦女常用的避孕方式包括口服避孕藥(15.84%)、戴安全套(41.09%)、放置宮內節育器(28.22%)和結扎(9.41%)等[10],而安全期為最不靠譜的避孕方法之一[11],然而本研究發現大部分受訪者在這些避孕方式方面均存在不同程度的錯誤認知。①我要安全≠我會安全。在所有的避孕措施中,男性避孕套是最常見的一種工具避孕方式,訪談中發現所有受訪者都表示既往采取過此類避孕方式,而避孕套的有效性取決于三個方面:一是要正確使用;二是要堅持不間斷使用;三是要選用質量可靠、沒過期產品[12]。但和受訪者溝通深入了解后發現,大部分病人沒有正確掌握安全套的使用從而導致避孕失敗。P3“反正用的時候多吧。有時候沒用,就是也沒往里面去(體外)。”P9“不是每次都使用,我們一般都挑安全期的時候,自己估摸著安全那個時間段。”②險象“環”生。宮內節育器是一種放置在子宮腔內的避孕裝置,其避孕有效率可高達99.8%,屬于長效可逆的高效避孕措施,優點為“放取方便,安全有效[13]。然而大部分受訪者對節宮內育器也存在認識誤區,不了解環的種類,擴大了其副作用,不愿放環,并對其避之唯恐不及。P4“上環不是說有那種容易宮外孕啊,還有就是腰疼啊,月經量多啊那種,我也沒敢帶。”P11“我怕疼,聽著就疼，我肯定選擇不帶這個,而且好像是也有一些帶了以后就可能流血、穿孔還是什么,反正有一些副作用吧。”③“是藥三分毒”。CSP病人普遍缺乏對避孕藥的認識,對避孕藥有誤解并有強烈的抵制心理[14]。P3“我是不會考慮避孕藥的,沒吃過,是藥三分毒嘛！”P7“我以前吃過幾次那個事后的避孕藥(緊急避孕藥),然后吃完月經就紊亂了,所以以后就沒吃,感覺對身體很不好。”P11“我覺得是藥三分毒,什么藥吃多了肯定就是對身體不好,所以不想吃藥。”P12“那個避孕藥都是激素吧,聽說吃多了會發胖,不好,不能長期吃。”④不“安全”的安全期。我們經常會聽到的安全期計算法是類似“前七后八”或者“前三后四”這樣簡單的估算,但并不是所有女性都會規律地排卵,女性生理周期會受到環境、情緒、健康狀況的影響而波動。雖然安全期避孕屬于低效避孕方法,失敗率很高,但大多數受訪者表示采取過此項避孕方式,且通過深入訪談發現,有些受訪者根本就不了解什么是安全期,其安全期的計算方法本身就是錯誤的。P2“我認為是月經干凈后1周,和下次月經前1周是安全期,這個時候一般就不采取措施。”P7“平時很注意避孕的,都是使用安全套,就月經前后的時候有時候就不用,感覺就是安全期。”

2.1.3 避孕僥幸心理

由于每種避孕方式都不能保證100%有效且可能導致一些不良反應,而每次性行為也不會導致100%懷孕,因此很多女性在避孕方面存在很大的僥幸心理。另外，目前社會上鋪天蓋地的人流廣告及人工流產技術的發展讓很多人誤認為流產是小事,即使意外發生也很容易解決,沒有必要重視避孕。P1“我想只要碰到排卵期就會懷孕嗎？也不可能吧,它偏偏只要是排卵期我就懷孕了。這反正就是概率太高了,就是100%中標的那種感覺。”P5“這次我懷孕我估計是什么,我月經走了第2天還是第3天,我們倆在一起了。我其實對這方面我不是太懂,我對象說一般這不是排卵期,說月經走了以后兩三天是不能懷孕的。”P7“老認為個人的體質,不是太好。盡病,應該懷不了孕吧,存有僥幸心理。”P12“有時候,但是俺對象一般不大在家,平時在家很少,所以就覺得我們好避孕。”

2.1.4 他人影響

CSP病人避孕方式的選擇也會受到他人的潛在影響。病人性伴侶對避孕的態度及病人日常與身邊人的一些避孕的交流也可能對病人的避孕行為產生阻礙影響,一些病人會因為其對象認為使用避孕套影響性體驗而拒絕使用避孕套避孕;部分病人既沒有口服避孕藥的經歷也無帶環的經驗卻因為“她們”說怎樣而拒絕使用避孕藥或帶環。P2“我是不會選擇避孕藥的,因為她們說避孕藥就是激素,含的激素很多,我就覺得避孕藥不是什么好東西。”P5“我其實對這方面我不是太懂,我對象說一般這不是排卵期,說月經走了以后兩三天是不能懷孕的,但我不知道他說的對不對。”P6“她們,反正平常聽她們說,(宮內節育器)用了之后反正就是婦科病啊婦科炎癥啊什么的。P12“因為他們說帶環不好,然后就沒帶環。”

2.2 促進因素

2.2.1 感知疾病威脅

多數CSP病人是通過好幾所醫院的轉診最終來到這所省三級甲等醫院的,這次不同尋常的就診經歷讓很多CSP病人認識到原來瘢痕妊娠不同于普通的意外妊娠流產,雖然她們一開始并不了解瘢痕妊娠這個疾病,但當地醫院醫生對這個病的反應及態度讓她們感知到這個疾病很危險,甚至比宮外孕還要兇險。這讓她們對自己之前的避孕行為進行反思,堅定了以后的避孕態度,更加注重有效避孕。P1“就感覺吃個藥流產這很正常的,也沒有感覺會大出血怎么樣。大出血就感覺一下子那個子宮破了那種感覺。沒有想到這么小的流產,居然它會導致大出血。感覺現在知道CSP的嚴重性了,就解決這個事情啊。”P4:“(思考)避孕還是很必要的。哎,太嚇人了,有這1次再也不要有第2次了”。P5“是我以前不知道瘢痕妊娠,我如果知道這個瘢痕妊娠這么危險的話。肯定會啥的(避孕)。”P9“心里面就覺得(停頓)自己挺倒霉,你遭罪,還得上這邊來,感覺自己小心點(停頓),就完全可以避免的,干嗎要自己再受這個罪,感覺特那個啥,壓力也大,也后悔咋不注意一點,氣的,挺生氣反正是。就是覺得挺倒霉,又生氣又遭罪。哎呀,可氣人了,我跟你說,這又不是那種跑不了的病,你自己完全都可以避免的,都感覺沒必要自己來受這個罪,就是這樣感覺的。”

2.2.2 感知避孕益處

人工流產是女性在避孕失敗后,意外妊娠的情況下采取的補救措施,意外妊娠流產對女性身心方面均產生不良影響,有效的避孕措施可以避免意外懷孕,減輕女性對非意愿妊娠的擔憂,此外短效口服避孕藥、新型宮內節育系統等避孕方式除了避孕還有其他非避孕獲益。CSP病人了解避孕的益處可以提高其對避孕的依從性。P2“對,之前那個門診大夫說我懷孕長在瘢痕上原因也可能是宮腔環境不好,如果短效避孕藥真能調節月經,對子宮有好處的話倒是可以試一下。”P12“首先,反正如果說你沒有生育需要,最好做好避孕措施,因為流產對身體傷害最大了,而且不光是咱女人傷害身體,對孩子也是心疼,畢竟是長在身上的肉。”P13“以前還想著再要1個(孩子),現在說啥也不要了,身體受到傷害了,身體。對,再就是精神壓力,我感覺還是放環比較安全。”

2.2.3 專業人員的正確指導

我國針對育齡期女性有免費的避孕藥具提供及避孕咨詢服務,包括流動人口,均可到所在轄區享受相關的政策。另外多數受訪者既往有過流產經歷,也可通過專業的醫護人員獲取可靠的避孕指導。然而本研究發現大部分CSP病人未接受過專業的避孕知識指導,無論是剖宮產或意外妊娠流產都鮮有受到專業人員的避孕指導。P5“沒意識到瘢痕妊娠的嚴重性,我都沒聽說過,之前。”P13“以前剖宮產的時候也沒談到過這些。以前沒接觸過這種病,也沒聽過。”P14“那個時候就直接走了,也沒有人給我說這些,也沒想著去問,沒有主動了解(避孕知識)。”

3 討論

3.1 避孕認知誤區是育齡期女性普遍存在的問題

女性意外妊娠的發生多因避孕意識薄弱,對避孕節育缺乏正確認知所致[15]。目前CSP病人的年齡多為25～45歲,她們和其他育齡期婦女一樣,普遍存在避孕認知誤區、知識缺乏的現象[16-17]。我國的性教育受傳統思想影響一直處于“猶抱琵琶半遮面”的狀態,且目前生于70～90年代的育齡期婦女更鮮有接受過正規的性教育的。在整個社會都對有關“性”的話題諱莫如深的情況下,她們確實是沒有把“如何避孕”的問題當成主動尋求的方向。本研究發現CSP病人在對避孕方式選擇上多為避孕套、安全期或體外排精等低效避孕方法,而對短效口服避孕藥及宮內節育器、皮下埋置避孕針等高效避孕方法不了解,或對這些避孕方式有很多顧忌,且并沒有積極主動了解的意愿。出現這種現象的原因從心理學的角度分析可能是來自類似一些“幸存者偏差”的影響,比如很多受訪者并沒有放過環,但當問她為什么不愿選擇放環時多數人的回答為“她們說放環不好,一個朋友放上就老腰疼”類似這樣的言論。而事實上有更多“沉默的數據”沒有“說話”,大家卻把這些積極的方面忽略了。要消除類似的“幸存者偏差”的認知誤區就需要專業的醫護人員或者經過官方的渠道普及相關的避孕知識,首先了解普通大眾對高效避孕方式的誤解及相關顧慮,以多種途徑積極宣傳高效避孕方式的優點,用事實及數據說話有意識地攻破一些針對避孕方式的謠傳。

3.2 強化流產危害,消除僥幸心理

僥幸心理,就是無視事物本身的性質,違背事物發展的本質規律,違反那些為了維護事物發展而制定的規則,想根據自己的需要或者好惡來行事就能使事物按著自己的愿望發展,直至取得自己希望的結果。事實上僥幸心理是人人都有的一種心態,其產生的根本原因是“不一定”或者是“不確定”。就是因為“即使不采取任何措施也不一定會懷孕”這個客觀事實存在,很多女性就認為自己也不一定會有意外,選擇上就趨利避害地忽略了“沒有絕對的安全期,只要同房就有可能懷孕”這另一客觀事實。有對圍絕經期婦女的調查研究顯示，因抱有僥幸心理不避孕而導致本次意外妊娠的占比高達75.3%[18],是造成人流高發的主要原因。從墨菲定律來看,忽略問題而妄想靠運氣來賭一把的僥幸心理是違背客觀規律的,不要心存僥幸。而要想消除這種僥幸心理就需要通過醫護人員專業的健康教育讓CSP病人充分認識到瘢痕妊娠流產的危害,了解瘢痕子宮意外妊娠的風險,權衡避孕與不避孕的風險得失,從而強化其主動避孕的意識。醫護人員可采取多種方式引導瘢痕子宮女性了解瘢痕妊娠危害,如通過分享瘢痕妊娠大出血的相關案例提高其風險意識或通過CSP病人群引導病人在群內溝通交流。

3.3 引導CSP病人充分利用社會資源

2015年我國《國別方案》將生殖健康納入國家戰略,《“健康中國 2030”規劃綱要》強調了對婦女健康和計劃生育服務的保障,我國針對育齡期婦女生殖健康有一系列的保障措施,育齡期女性可在所在轄區免費領取避孕藥具并享受相關的宣傳服務、咨詢指導和隨訪服務。然而本研究發現仍有受訪者表示會擔心泄露隱私或礙于面子等原因很少或從未在所在轄區主動了解過相關政策或享受過相關服務。與姚明霞等[19]的研究類似,受訪者對于國家免費提供的藥具中對高效避孕方式知曉率也較低。有調查顯示:居民在選擇免費避孕藥具的時候考慮得更多的是發放的便利性、私密性和藥具本身的質量[20],因此多數人在選擇免費避孕藥具時存在很多的顧慮。事實上我國自1970年實行避孕藥免費供應,1974年對避孕藥和避孕工具實行免費供應,目前我國向育齡夫婦提供的免費避孕藥具都是由國家指定的專門廠家生產,按嚴格的采購標準采購,符合國家規定的產品質量標準和技術要求,使用安全、可靠。國家免費藥具的推廣需要專業的人員給予育齡期女性予正確的引導。基層生殖健康服務網絡以及避孕藥具的宣傳、咨詢、服務提供工作仍有較大的提升空間[21]。除此之外,在信息化普及的大形勢下,可向CSP病人積極推廣宣傳專業的避孕網站或公眾號,并在微信群不定期推廣宣傳專業的避孕知識,提高CSP病人專業避孕咨詢的可行性。

4 小結

本研究采用質性研究的方法,通過病人、醫護2個角度探討CSP病人避孕行為落實的影響因素,并根據信息-動機-行為技巧理論模型,CSP病人避孕行為的改變受信息、動機、行為技巧3個方面影響,圍繞此3個方面對CSP病人進行有目的性溝通,可以提高其對CSP的疾病認識,強化避孕動機,提高避孕依從性。不足:本研究未將病人配偶意見納入研究,而病人配偶的態度亦可能對病人避孕行為產生一定影響,因此有不完善之處,今后的研究可考慮納入更多樣本并結合病人配偶角度進行進一步探討。