耳鳴中西醫相關治療的研究進展

陳思璇，楊出波，江敏艷，曹思蕓，李仕芬，穆雁鴻，龔順敏

云南省第一人民醫院,云南650034

耳科最常見的三大癥狀即耳鳴、耳聾和眩暈,耳鳴占三大癥狀之首位,2019年《歐洲多學科耳鳴指南：診斷評估與治療》[1]對耳鳴的定義：在沒有外部聲源的情況下產生的一種或多種聲音的感知。耳鳴的發病率可隨著年齡的增長而增高,一般人群耳鳴發生率為17%,老年人耳鳴發生率可達33%[2],其發病機制相對復雜,而治療效果也因人而異。隨著現代人生活壓力的增加,大多數研究報道耳鳴并非單獨出現,而是一個與多個系統疾病的病因及惡化誘因密切相關的癥狀,耳鳴者可出現耳悶、耳痛、頭暈、聽力減退,并且隨著時間的延長耳鳴的情況也會加重,可能造成心理上的焦慮、抑郁及煩躁等不良情緒,其中超過50%的病人合并睡眠障礙[3],而睡眠質量的降低又使耳鳴加劇,這樣惡性循環會給病人的生活質量帶來嚴重的影響。國外成人患耳鳴的人數占10%～15%,其中有1%～2%的病人生活和工作受到嚴重影響[4-5]。國內學者研究發現,患有耳鳴的人數占32.4%,持續性耳鳴者就有17.0%,近年來，每年患耳鳴的人數以3.0%的速度持續增長[6]。如今耳鳴的治療方法中并未發現統一和系統的結論,現將對耳鳴中西醫相關治療的研究予以綜述。

1 對耳鳴的認識

1.1 西醫發病機制與分型

目前，耳鳴的發病機制尚無統一定論,但學者們普遍認同為外周聽覺系統因素,在傳導過程中有可能產生異常聲音的因素造成聲源,導致耳鳴；也有學者認同中樞聽覺系統因素,在接收過程中某些因素的改變,如神經遞質、耳蝸病變、神經系統異常過度敏感,致耳鳴發生；除此以外還有聽覺系統復合性因素、全身疾病、年齡、性別與激素水平等方面可能造成耳鳴[7]。按照耳鳴發生的原因,可將耳鳴分為原發性耳鳴和繼發性耳鳴；指南按耳鳴的病程長短可分為急性耳鳴(病程<3個月)、亞急性耳鳴(病程3～6個月)、慢性耳鳴(病程≥6個月)3類。

1.2 中醫發病機制與分型

中醫學早在《黃帝內經》中就提到了耳鳴,《素問·脈解》曰:“陽氣萬物盛上而躍,故耳鳴”。有關耳鳴的病因病機主要為臟腑功能失調,比如脾胃、肝腎、心等,但古代學者主要認為有肝火上擾、脾胃虛弱、氣血虧虛、腎精不足方面,而現代部分學者更傾向于臟腑論治[8],比如現代生活壓力大造成情志不遂,肝氣郁結、肝火上擾、肝陽上亢均與耳鳴密切相關,為肝論治；脾胃失調會造成氣機升降失調,此為脾胃論治；腎為耳竅之主,心為耳竅之客也,可為腎論治與心論治耳鳴。

對近20年來的文獻和專著進行相關統計,可將耳鳴辨證歸納為腎精虧損型、痰火郁結型、肝火上擾型、風熱侵襲型、脾胃虛弱型、腎陽虧損型、心血不足型、瘀阻清竅型及其他證型(包括氣郁閉竅、肝陽上亢及肺氣虧虛)[9]。

2 耳鳴的治療

2.1 西醫治療

現代醫學的治療方法很多,普遍采取藥物治療,包括神經營養類藥物,血管擴張類藥物,激素類藥物,抗驚厥、抗焦慮、抗抑郁類藥物,雖然方法眾多，但對于耳鳴來說,并無根治耳鳴的特效藥可用,藥物治療主要用于耳鳴急性發病期,且療效單一不顯著,對于非急性期耳鳴而言還需使用綜合性治療[10]。

現如今國內醫生首選治療耳鳴的方法是藥物治療,如若長期使用藥物并未見明顯成效時,則會認為耳鳴難以治愈,此情況不僅在國內,國外亦如此,在2019年3月發布的《歐洲多學科耳鳴指南：診斷評估與治療》[1]中明確提出了反對意見,因為現在還沒有證據可證明專門治療耳鳴的藥物在治療中有效果,并且這些藥物大部分都有嚴重的副作用,對于激素類、抗焦慮、抗抑郁等藥物并無證據證明這些藥物可受益耳鳴病人,若長時間服用則傷害更為顯著。

2.1.2 掩蔽療法及習服治療

掩蔽療法及習服療法又統稱為聲治療[11],廣義上是指通過儀器的手段,通過聲音進行主動或被動的訓練,利用提高周圍環境的聲音或者背景聲音的方法來改善耳鳴,增強適應度[12],因是一種有效且安全的方法,現在臨床被廣泛運用。習服治療是由Jastreboff[13]提出的,指用更小的刺激聲給病人訓練,讓耳鳴與刺激聲都可被聽見,促使病人習慣這聲音適應耳鳴音,隨后越來越多的研究者將白噪音、粉紅噪音、風聲、水聲、古典音樂、輕音樂應用到治療過程中,經研究證實,這些方式可在不同程度上緩解耳鳴對生活產生的不良影響,并且也減輕了耳鳴的響度[14]。楊海弟等[15]的研究表明,習服治療法療效要顯著優于掩蔽療法。

國內外醫生普遍認為耳鳴是難治、治不好的一種病,很少愿意接受耳鳴病人,國內醫生一般選擇藥物治療并加以綜合性治療,聲治療則是綜合性治療中最常使用的治療方法；大部分國外醫生則讓耳鳴病人轉到聽力學家處進行康復,而美國的聽力學家是沒有處方權的,其實施的康復原則就是使用某些聲音刺激,類似習服治療方法讓病人接受耳鳴,并學會在生活中適應和習慣耳鳴的存在。

2.1.3 認知行為療法(CBT)與心理干預

認知行為療法屬于心理治療的一類方法,治療的目標是通過一系列規定行為的實施,逐步改變病人的誤解,在不消除疾病本身的情況下,減少或基本消除疾病給病人帶來的困擾,回歸正常軌道生活,此方法在循證醫學中顯示是唯一有效的耳鳴康復方法。簡單地說,治療的目的是學會與疾病共存,而不是成為疾病的敵人[16]。有研究證明，耳鳴病人比普通人更加容易患上焦慮癥和抑郁癥,耳鳴病人的焦慮發生率為26.1%,普通人為9.2%；耳鳴病人的抑郁發生率為25.6%,普通人為9.1%[17-18]；耳鳴病人對疾病的擔心和心理壓力相比焦慮和抑郁而言更普遍存在,這樣容易導致睡眠障礙,影響睡眠質量,需要針對病人擔憂的問題給予疏導,對心理壓力方面給予放松緩解,聊天開導,緩解睡眠障礙提升睡眠質量,對于不同的問題給予相應的干預方法。費櫻平等[19]研究分析,通過心理干預可以有效提高耳鳴治療效果,促進耳鳴康復。

2017年7月14日，一則重磅新聞炸開了所有物流人的朋友圈,新加坡上市公司普洛斯公布，中國財團作價116億美元（約790億元人民幣）成功收購普洛斯。作為世界上最大的物流地產企業，普洛斯堪稱巨頭中的巨頭，而且在2003年進入中國市場后，最大的操盤就是盤活了整個蘇州工業園區，蘇州的經濟突飛猛進的發展，普洛斯的功勞實在是很大的一筆。

認知行為療法在歐洲國家被強烈推薦使用,但是較為尷尬的局面則是認知行為療法是需要持有專門的心理學專業執照的人才可以從事,而心理學專業的人對耳鳴的了解程度很局限,甚至覺得耳鳴為一種難以治愈的疾病,所以擅長利用認知行為療法治療耳鳴的專家極度缺乏,因此，認知行為療法方法在臨床上并未得到大規模發展[20]；對于國內的耳鳴病人而言,認知行為療法在臨床上就更為少見,因為國內的耳鳴病人很難接受認知行為療法治療,病人大多會選擇耳鼻喉科、神經內科、中醫科等專科就診,而極少選擇去心理科就診,絕大病人認為耳鳴是因為身體器官有病才造成的,與心理無關,若去心理科就等于承認自身心理出現了問題,對于心理科產生排斥情緒,因此，國內心理科醫生也很少接診耳鳴的病人,以至于國內耳鳴治療方法中此方法較為少見。

2.1.4 聽力補償治療

所謂聽力補償就是針對耳鳴伴有聽力下降的病人選用助聽器和人工耳蝸植入術,相關數據顯示在耳鳴病人中伴有聽力下降的病人約占2/3以上[21],根據循證醫學文獻來看,助聽器與人工耳蝸可有效地改善聽力下降的問題,可以根據病人的聽力情況選擇適合的方法,但助聽器與人工耳蝸對于耳鳴是毫無作用及改善情況,所以對于耳鳴伴有重度或極重度的耳聾病人可以選用聽力補償方法,但對于單純的耳鳴無聽力下降的病人則反對選用此方法治療。聽力補償治療在歐洲國家是被部分推薦的,在國內也較少使用聽力補償治療方法來治療耳鳴。

2.1.5 神經刺激療法

神經刺激療法是利用電、磁、聲等用有創和無創的刺激方法對異常放電的神經進行刺激,有創的刺激方法：人工耳蝸,植入式迷走神經刺激、腦皮質表面刺激和深部腦刺激等；無創的刺激方法：經顱磁刺激(rTMS)、經皮迷走神經刺激、神經協同復位聲刺激等。1985年Baker等提出經顱磁刺激可使皮層神經元去極化,作為一種無創且又能影響腦內代謝和神經電活動的技術方法在治療中樞神經疾病中和治療耳鳴上取得了一定的效果[22-23],但在治療過程中療效短暫,對于非急性期的耳鳴還是難以給出合理解釋,只能用于急性、短期的耳鳴治療效果為佳[24-25],而目前國內對此治療方法的使用較少。

2.2 中醫治療

2.2.1 中藥治療

李喬[26]的研究中指出,在136例耳鳴病人中,給予健脾益氣安神的中藥湯劑組與西藥金納多組做對比研究,中藥湯劑組的總有效率為80.88%,而西藥金納多組總有效率為64.71%,中藥治療總有效率明顯高于西藥。周娜等[27]對于肝火上擾型耳鳴自用疏肝減鳴湯進行治療,通過對比改善耳鳴總分發現,治療效果明顯優于對照組。常學輝等[28]在李鯉教授“治療耳鳴的臨床經驗”中整理發現,李教授治療耳鳴多從肝、脾、腎三臟論治,相對應地給予疏肝、健脾、補腎藥物,并適當加一些通竅藥,確實有臨床療效。

2.2.2 針刺治療

針刺治療是一項古老的傳統治療方法,其在治療耳鳴方面具有優勢及有效性,包括溫針、電針、腹針、針刺結合頭針、耳針或放血等。尚曉[29]采用溫針法對氣血瘀阻型神經性耳鳴的臨床研究顯示,治療效果顯著高于常規針刺對照組(73.33%),總有效率達93.75%。宋珊[30]在采用針刺頸夾脊穴(C36)結合耳三針(聽宮、聽會、完骨)作為治療組,傳統針刺治療作為對照組(耳門、聽宮、聽會、翳風),對比兩組總體療效,治療組為78.13%,對照組為64.52%。張麗麗等[31]采用針刺和西藥(鹽酸氟桂利嗪膠囊聯合谷維素)分別治療神經性耳鳴,經過治療以后,針刺組病人耳鳴下降程度均優于西藥組(P<0.05)。

2.2.3 穴位注射

現如今穴位注射法運用得越來越普遍。方錦[32]采用2%利多卡因及維生素B12注射液在翳風、聽宮及聽會進行穴位注射,并口服銀杏葉片和甲鈷胺作為治療組，對照組僅口服銀杏葉片和甲鈷胺。結果顯示治療組總有效率為84%，對照組為52%。黃麗瑤[33]在顱息穴位注射甲潑尼龍琥珀酸鈉聯合鹽酸利多卡因為治療組,顱息穴位注射糖皮質激素為對照組,結果顯示,治療組總有效率為92.5%,高于對照組的77.5%。王娜娜等[34]將治療組采用耳迷根穴位注射天麻素聯合肌肉注射鼠神經生長因子,對照組僅使用肌肉注射鼠神經生長因子,兩組均治療4周后,比較兩組的治療有效率,治療組為89.74%,明顯高于對照組71.79%。

2.2.4 推拿治療

張瑞[35]對67例神經性耳鳴病人進行研究,均給予針刺率谷穴配合局部推拿治療,結果有效率為88.6%。盧澤強等[36]將 86 例耳鳴、耳聾病人隨機分為治療組和對照組。治療組采用溫針配合推拿治療,對照組口服鹽酸氟桂利嗪膠囊,結果治療組總有效率為87.5%,對照組為63.3%,兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)。李京俊等[37]采用針灸配合推拿治療法與西藥(鹽酸氟桂利嗪膠囊)法,對112例耳鳴病人進行對比治療,結果針灸配合推拿組總有效率為98.2%,治療效果優于西藥組,總有效率為85.7%,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2.5 其他治療

脾胃論治耳鳴[38],在《黃帝內經》中提到導致耳鳴的最根本原因是脾胃失調,其中日常生活方式則是引起脾胃失調的重要因素,比如暴飲暴食、熬夜晚起、飲食不節、情志失暢,因此從飲食的調整,睡眠的合理安排,情志的控制來調理脾胃,此為治療耳鳴的關鍵。還有耳穴帖壓法、穴位埋線法、放血療法、中藥塞耳法等,在中醫療法中都對耳鳴病人的康復起到積極的作用。

3 展望

耳鳴主要以主觀性耳鳴為主,很多人認為耳鳴是一種癥狀而不是一種病,所以在耳鳴急性期的時候不以為意,也不做任何檢查和治療,最終演變為慢性耳鳴,難以治療。在耳鳴的臨床診療過程中,現代醫學已逐漸走向生物-心理-社會醫學模式,更多的人認為治療耳鳴的關鍵在于生活方式的改變,例如飲食的控制,不良嗜好的拒絕,睡眠質量的改善,心情與情緒的調整,社會經濟環境的安全等,這也是世界衛生組織一直提倡的理念——生活方式決定健康的60%[39]。

國家“十四五”指出，要建立“中醫藥理論、用人經驗、臨床研究”三結合的全新臨床證據體系,更加明確了完善中西醫結合制度的工作方向,提出創新中西醫結合醫療模式,打造中西醫結合的團隊,開展中西醫聯合診療,鼓勵科室間、醫院間還有醫聯體內部開展中西醫協作。因此中西醫結合治療已是趨勢所在,既然如此,發展中西醫結合需要了解中醫與西醫的病因和機制,西醫認為耳鳴是外周或中樞系統的因素為主,中醫學認為耳鳴是因為飲食不節、睡眠不足、情志不遂等不良生活方式導致脾胃虛弱,結合臨床的耳鳴特性與分型,運用藥物治療或穴位注射及針灸的同時,加強對認知行為療法學習和推廣,配合中醫學的飲食與情志療法,規范健康的生活方式,進行良好的健康教育,當然,消除耳鳴不是一蹴而就的,需要病人的積極參與和配合,在方向正確的前提下,還需要醫患雙方足夠的信心和耐心。耳鳴用純西醫的診療方法已不能滿足現在的需求,需要加入多元化的中醫元素,把中醫與西醫的優勢充分發揮出來,實現優勢互補、相互包容的中西醫結合,探索新方法,造福于廣大耳鳴病人。

4 小結

綜上所述,關于耳鳴的研究,不論中醫還是西醫都具有一定的進展,關于治療方法也多種多樣,各有千秋,如今醫生與病人共同期待的是如何將有效的治療手段科學地運用在臨床,建立規范、安全、經濟的治療方案。