雙歧桿菌四聯活菌對乳腺癌化療患者免疫功能和化療不良反應的影響▲

羅 秀 農先勝 莊 勁 蘇延旭 林素梅 呂 聰 楊小葉

(1 廣西壯族自治區民族醫院/廣西醫科大學附屬民族醫院臨床藥學科，南寧市 530001，電子郵箱：luoxiuc310@163.com；2 廣西醫科大學第二附屬醫院藥物臨床試驗機構辦公室，南寧市 530001)

近年來，乳腺癌的患病率和病死率高居女性腫瘤首位[1]。環磷酰胺聯合多柔比星作為乳腺癌的一線化療方案被臨床廣泛應用，但環磷酰胺和多柔比星均可縮短腸道絨毛，促進局部炎癥細胞積累，破壞腸道屏障，從而使腸道共生菌穿過腸道屏障進入次級淋巴器官，影響腫瘤患者的抗腫瘤免疫功能，抑制機體的免疫應答，不利于患者預后[2]。有研究表明，具有β-葡萄糖醛酸酶和β-葡糖苷酶結構的腸道菌群可促進腸道對雌激素的重吸收，進而促進乳腺癌的發生；此外，腸道菌群也可通過對食物的酵解及其介導的免疫反應，對乳腺癌的發展起到抑制作用[3]。腸道菌群可與抗腫瘤藥物相互作用，調控化療藥物的療效或毒性。有研究表明，雙歧桿菌三聯活菌可明顯改善乳腺癌患者化療后腸道菌群失調，提高患者生活質量[4]。雙歧桿菌四聯活菌可以調節腸道菌群比例，促進腸道菌群恢復正常，調節腸黏膜的免疫屏障并減輕腸道脂質過氧化損傷[3-4]。本研究探討雙歧桿菌四聯活菌對乳腺癌患者化療后免疫功能與化療不良反應的影響，為今后的臨床治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年5月至2019年12月廣西壯族自治區民族醫院腫瘤科收治的首次診斷為乳腺癌的86例女性患者作為研究對象。納入標準：(1)經病理檢查明確診斷為乳腺癌的患者；(2)入組前2周內未使用過抗菌藥物和益生菌類藥物；(3)患者的體能狀態評分在0～2分，且化療前血常規、肝腎功能等均正常；(4)2周內無腹痛、腹瀉等胃腸道疾病史。排除標準：(1)入組前2周內使用過抗菌藥物或有不明原因腹瀉者；(2)化療前血常規、肝腎功能異常者；(3)體能狀態評分3～5分者；(4)經評估后預計不能完成4個化療周期者；(5)合并其他腫瘤的患者；(6)胃腸道切除術后，潰瘍性結腸炎、癥狀性炎癥性腸病、慢性腹瀉和腸梗阻等消化道疾病者；(7)服藥依從性差，未能按醫囑服用藥物者。采用隨機數字表法將患者分為觀察組45例和對照組41例，兩組患者在年齡、原發腫瘤-區域淋巴結-遠處轉移(tumor-node-metastasis,TNM)分期、淋巴結轉移情況等一般資料的比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者均對本研究知情同意。本研究經醫院倫理委員會審批。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 所有患者入院后均接受4個周期的乳腺癌一線化療方案治療(21 d為1個周期)，化療方案為靜脈輸注60 mg/m2多柔比星(瀚暉制藥有限公司，批號：19052011)+600 mg/m2環磷酰胺(Baxter Oncology GmbH公司，批號：9f315a)，患者于每個周期入院后第3天開始使用化療藥物：靜脈輸注60 mg/m2多柔比星+600 mg/m2環磷酰胺，1 d內輸注完畢。觀察組患者在此基礎上給予口服雙歧桿菌四聯活菌膠囊(杭州遠大生物制藥有限公司，批號：201810451)1.5 g/次，3次/d，從第一次化療開始服用直至最后一周期化療結束后7 d。

1.3 觀察指標 (1)分別于化療前及化療4周期后7 d，抽取患者空腹靜脈血2 mL，采用流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群水平，包括CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值。(2)比較兩組患者化療期間骨髓抑制發生率及胃腸道反應的程度，判定標準參考美國國家衛生研究院癌癥所制定的《常見不良反應術語評定標準(CTCAE-4.03)》分級標準[5]。骨髓抑制包括白細胞計數<3.0×109/L、中性粒細胞絕對值<2.0×109/L、血小板計數<100 g/L或>300 g/L、血紅蛋白水平<110 g/L。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以頻數(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者化療前后免疫功能水平的比較 兩組患者化療前的CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；化療后，兩組患者的CD4+水平和CD4+/CD8+比值均高于化療前，CD8+水平低于化療前，且觀察組化療后的CD4+/CD8+比值高于對照組(均P<0.05)，而兩組患者化療前后CD3+水平組內、組間比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者化療前后免疫功能水平的比較(x±s)

組別nCD8+(%)化療前化療后t值P值CD4+/CD8+比值化療前化療后t值P值對照組4129.500±7.89327.308±6.7922.9070.0061.224±0.3451.445±0.4254.808<0.001觀察組4530.273±6.71026.423±7.6334.011<0.0011.191±0.3451.613±0.7324.128<0.001 t值0.4420.5100.5941.538P值0.6600.6110.2630.033

2.2 兩組患者骨髓抑制和胃腸道不良反應情況的比較 化療期間，觀察組患者中性粒細胞減少發生率低于對照組，且胃腸道不良反應發生率低于對照組(均P<0.05)，而兩組患者白細胞減少、血小板異常和血紅蛋白降低的發生率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表3、表4。

表3 兩組患者骨髓抑制情況的比較[n(%)]

表4 兩組患者胃腸道不良反應情況的比較[n(%)]

3 討 論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，其發病可能與內分泌、生育、飲食、輻射及遺傳等多種因素有關，近年來越來越多的研究表明腸道菌群與乳腺癌的發生、發展密切相關[6-9]。化療作為治療乳腺癌的主要手段之一，對于延長患者生存時間、改善患者生存質量都具有重大意義。但化療藥物在殺滅腫瘤細胞的同時也會對正常細胞造成損傷，導致多種并發癥的發生，如何在確保化療效果的同時又能改善乳腺癌患者的免疫功能，成為廣大醫務工作者重點關注的課題。

消化道黏膜受損是化療藥物常見的不良反應之一，消化道定植的菌群可通過受損的消化道黏膜發生易位，導致中性粒細胞數量的減少和功能的降低[10]。外周血T淋巴細胞亞群包括CD4+輔助/誘導性T淋巴細胞和CD8+抑制性/細胞毒性T淋巴細胞，CD4+T淋巴細胞可協助B淋巴細胞分泌抗體和調節其他T淋巴細胞的免疫應答，CD8+T淋巴細胞常表現出細胞毒活性，是主要的毒性效應細胞。當機體出現惡性腫瘤時，腫瘤細胞分泌某些因子打亂T淋巴細胞亞群平衡，導致機體免疫反應紊亂[11]。因此，T淋巴細胞亞群水平是反映機體免疫功能水平的主要指標，惡性腫瘤患者多存在機體免疫功能的異常[12]。研究表明，雙歧桿菌可促進腸道輔助性T細胞(T helper cell,Th)17的積累，Th17細胞可刺激腫瘤患者體內表達白細胞介素(interleukin,IL)-17、IL-22和其他細胞因子，且可誘導腫瘤細胞中CD8+T淋巴細胞的募集和激活[13-14]，而CD8+T淋巴細胞被認為是能夠清除外來抗原與乳腺腫瘤細胞最有效的免疫細胞，CD8+效應 T淋巴細胞在乳腺癌組織中的浸潤數量與患者的預后有關，CD8+效應T淋巴細胞浸潤數量越多，患者的預后越好[15]。本研究結果顯示，經過4個周期化療，觀察組CD4+/CD8+比值高于化療前及對照組(均P<0.05)，提示腸道益生菌雙歧桿菌有助于提高乳腺癌化療患者CD4+/CD8+比值，增強患者機體免疫力；而兩組化療后CD8+T淋巴細胞水平均較化療前下降(均P<0.05)，但兩組患者化療后的CD8+T淋巴細胞水平差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與CD8+T淋巴細胞能夠對靶細胞起到細胞介導的細胞毒作用，對免疫反應具有抑制作用有關，同時也可能與化療藥物破壞了乳腺癌患者腸道的正常菌群，導致體內CD8+T淋巴細胞減少有關[16-17]。

腸道菌群在藥物的代謝中起著重要的作用，可增強藥物的療效、促進抗腫瘤免疫、降低化療相關毒副作用，改善患者的生活質量，起到延長總生存率的作用，同時腸道菌群可通過調節腫瘤微環境中的髓系細胞功能來介導其抗腫瘤作用[18]。環磷酰胺可損傷小腸上皮細胞，破壞腸屏障，致使腸道微生物依賴的Th介導的抗腫瘤反應發生[19]。Viaud等[20]研究發現，環磷酰胺可以改變荷瘤小鼠的腸道菌群組成，導致某些革蘭陽性菌種易位至次級淋巴器官，這些進入淋巴器官的細菌會促進“病原性”Th17細胞的特異免疫細胞生成和記憶Th1免疫反應的發生。研究顯示，雙歧桿菌可抑制Th17細胞的促炎反應，通過減少Th1和Th17應答和增加CD4+等調節性T細胞應答，有效地減輕化療引起的腸黏膜炎癥程度，恢復應激小鼠結腸緊密連接的完整性[21-22]。有研究表明，飲用經乳酸桿菌發酵的奶制品可降低IL-6和IL-10水平，延緩乳腺腫瘤的生長，降低乳腺癌的發生風險[23-24]。雙歧桿菌四聯活菌含有嬰兒雙歧桿菌、蠟樣芽孢桿菌、糞腸球菌和嗜酸乳桿菌，可改善機體免疫功能，促進Th1/Th2細胞平衡[25]。本研究結果顯示，在化療期間，觀察組中性粒細胞減少發生率和胃腸道不良反應發生率均低于對照組(均P<0.05)，提示雙歧桿菌四聯活菌膠囊能減輕化療期間的胃腸道反應和骨髓抑制程度，有利于提高乳腺癌化療患者的生活質量。

綜上所述，乳腺癌患者化療期間使用雙歧桿菌四聯活菌輔助治療可有效降低化療相關胃腸道反應發生率和中性粒細胞減少的發生率，有助于提高機體免疫水平，提高治療效果，改善患者生活質量。但是由于本研究樣本量較少，研究周期短，缺乏療效評估指標和長期治療預后評價；此外，本研究未能明確是何種腸道菌群對患者起作用及相關的作用機制，對雙歧桿菌四聯活菌輔助乳腺癌化療的治療效果評價及其提高患者免疫功能的機制尚不明確，后續仍需進一步研究。