腰椎小關節與腰椎間盤突出、腰椎滑脫的相關性研究進展▲

鐘 仲 周紅海 陳龍豪 徐毅高 楊 欽 黃昭志

(廣西中醫藥大學骨傷學院，南寧市 530001，電子郵箱：964725961@qq.com)

【提要】 腰椎間盤與腰椎兩側小關節共同構成的椎體間三關節復合體是維持脊柱穩定的重要結構，當脊柱穩定的因素改變時，腰椎間盤突出、腰椎滑脫、小關節退變會引起相應結構的變化，進而引起一系列脊柱疾病。因此，探討腰椎間盤突出與腰椎滑脫、腰椎小關節三者之間的關系，對于了解脊柱相關退行性疾病的發生和發展機制，以及指導相關脊柱退行性疾病患者的臨床治療、改善預后具有重要意義。本文就腰椎間盤突出、腰椎滑脫、腰椎小關節退變三者之間的相關性研究進展進行綜述。

研究表明[1-2]，腰椎間盤突出癥與腰椎小關節退變有著密不可分的關系，從解剖學上來說，脊柱是由椎間盤與兩關節突關節構成的三關節復合體，因此，當二者其中一方發生改變或退變時，必然影響脊柱整體的穩定性。臨床上腰椎間盤突出癥患者常伴有腰椎滑脫，腰椎間盤突出合并脊椎滑脫者約占腰椎間盤突出癥的23%[3]，但目前關于二者的關系尚未有明確的定論。有學者認為腰椎小關節退變是椎體退變性滑脫的主要原因[4]，腰椎間盤的相關退變、腰椎滑脫、椎弓峽部裂等都與腰椎小關節的退變或形態異常息息相關[5]，但三者間的關系目前尚未明確。因此，探討腰椎間盤突出與腰椎滑脫、腰椎小關節三者之間的關系，對于了解脊柱的相關退行性疾病的發生和發展機制，以及指導相關脊柱退行性疾病患者的臨床治療、改善預后具有重要意義。本文就腰椎間盤突出、腰椎滑脫、腰椎小關節退變的相關性研究進展進行綜述。

1 腰椎間盤突出與腰椎小關節退變的相關性

腰椎間盤突出癥是導致患者腰腿痛的主要疾病之一。近年來，由于腰椎間盤突出癥的發病率逐年升高，并且呈年輕化趨勢，人們對腰椎小關節的研究更為細致。有研究認為[6]，腰椎活動過程中引起的腰椎小關節位置發生相應改變是小關節炎引起腰痛的主要原因，而腰椎小關節的退變也會影響腰椎間盤的變化，但目前關于腰椎小關節活動的方向與其生物力學功能及各種腰椎病變的相關性仍存在爭議。如肖偉平[7]比較了180例腰椎間盤突出癥患者不同椎間盤退變的程度與腰椎小關節角度之間的關系，結果發現L4/L5腰椎小關節角度與腰椎間盤退變的嚴重程度相關，從而推測腰椎間盤退變是引起小關節角度矢狀化的主要原因。然而，該學者只研究了下腰椎節段的小關節角與腰椎間盤退變程度的關系，沒有深入研究上腰椎節段的腰椎小關節角度與腰椎間盤退變嚴重程度的相關性。有研究顯示，腰椎間盤突出癥及小關節退變的發生率均與年齡呈正相關，且年輕者以腰椎小關節退變為主，年齡較大者以腰椎間盤突出為主[8]。另外有學者[9]通過分析650例腰椎間盤突出患者的CT、MRI影像資料，發現腰椎小關節退變分級與腰椎間盤突出癥的嚴重程度呈負相關，即腰椎間盤突出癥患者的臨床癥狀越嚴重，其對應的小關節退變程度反而越輕，這一結論與人們的常規認知不相符。關于腰椎小關節的方向及對稱性對腰椎間盤突出的影響的研究較多，但關于二者之間是否存在確切的關系，目前尚未有定論。有學者認為應先有腰椎小關節方向異常而后引起腰椎發生退行性改變[10]，而有學者認為腰椎退變后因力的作用不正常才導致其腰椎小關節方向的異常[11]；有學者認為腰椎小關節不對稱是腰椎間盤突出的重要誘因之一[12]，另有學者認為二者之間無明顯相關性[13]；還有學者認為腰椎間盤突出多發生在小關節冠狀位朝向一側[14]，也有認為腰椎間盤突出方向與小關節的朝向無關[15]。綜上，腰椎關節突關節的退變及不對稱可使腰椎活動的生物力學發生改變,因而小關節退變及不對稱可能引起脊柱異常活動度的增加,進而使兩側關節突和椎間盤的受力不均勻,增加關節突退變和椎間盤損傷的概率,可能是導致相鄰椎間盤退變的原因。另一方面的原因可能是由于椎間盤自然退變及長期受到壓力、滲透壓、剪切力等應力刺激導致纖維環損傷、破裂、髓核脫出,椎間盤高度降低,在長期累積性勞損下,對應節段的關節突關節面接觸應力增大，使得雙側關節突關節磨損加重，關節軟骨變性、剝脫、形成骨贅，從而加速小關節的退變。總之，腰椎間盤與雙側腰椎小關節的關系密不可分，但兩者的退變順序及因果關系仍需進一步研究。

2 退行性腰椎滑脫與腰椎小關節的關系

退行性腰椎滑脫是骨科的常見病、多發病，常見于40歲以上女性，以Ⅰ度和Ⅱ度滑脫多見，好發于L4/L5節段。腰椎小關節與椎體共同維持著腰椎的穩定與運動，對腰椎的穩定性起著重要作用，是腰椎后柱的重要結構之一。因此，當腰椎小關節發生退變或形態學改變時，將影響腰椎的穩定性，從而誘發腰椎發生滑脫。退行性腰椎滑脫的病因及發病機制復雜，通常是多種力相互作用的結果[16]。多項針對退行性腰椎滑脫人群的腰椎小關節的研究顯示[17-19]，腰椎小關節越趨向矢狀位，發生退行性腰椎滑脫的概率越高；退行性腰椎滑脫與腰椎小關節偏向矢狀位有關，小關節角的角度越大，越可能促進退行性腰椎滑脫的發生和發展。許勇等[20]分析43例腰椎滑脫患者的CT影像后認為，腰椎小關節角矢狀角、終板下關節角的不對稱性可以影響退變性腰椎滑脫的滑脫程度。單曉威[21]對92例退變性腰椎滑脫患者的X線及CT冠狀面、矢狀面和橫斷面上頭尾側L4/L5的小關節角度進行測量，結果顯示，腰椎小關節三維成角在橫斷面的矢狀化、矢狀面上水平化、冠狀面上豎直化及兩側的不對稱會造成腰椎小關節的不穩定性，從而導致退行性腰椎滑脫的發生。國外學者[22]認為，下腰椎特別是L4/L5節段，腰椎小關節在軸向與矢狀位方向上的角度與年齡呈負相關。有學者[23]分析了90例L4/L5退變性腰椎滑脫癥患者和90例L4/L5腰椎間盤突出癥或椎管狹窄患者的L4傾斜角及對應的小關節角度后認為，L4傾斜角及小關節的角度是影響腰椎滑脫的重要因素，當L4傾斜角大于11.15°且小關節角度大于60.19°時，患者更易發生腰椎滑脫。但許伏龍等[24]則認為，關節突關節角越小，發生腰椎滑脫的概率越大，L2/L3、L3/L4、L5/S1節段不同滑脫程度間的關節突關節角差異沒有統計學意義，而僅有L4節段Ⅰ度滑脫與Ⅱ度滑脫、Ⅲ度滑脫的角度明顯不同。這提示，腰椎滑脫加重后并未影響其相鄰節段的小關節角度。此外，他認為關節突關節角度的改變發生在滑脫之前，但關于關節突關節的異常結構是否是在腰椎滑脫前產生，以及腰椎關節突關節的異常結構是一種退行性變還是先天產生，目前尚未有定論。

3 腰椎間盤突出與腰椎滑脫的相關性

目前，關于退行性腰椎滑脫的病因尚無共識，通常歸因于腰椎間盤的退變和腰椎小關節的形態異常。Belfi等[25]認為，人體的腰椎在活動時，于傳遞負荷的瞬間其各個運動節段的上下椎體均產生一個力的接觸點，即瞬時旋轉中心。通常情況下，正常腰椎的瞬時旋轉中心位于椎間盤髓核，且隨著腰椎屈伸活動的改變而改變，當反復的積累性疲勞應力達到或超過椎間盤纖維環屈服應力時，會導致纖維環斷裂，從而導致椎間盤退變的發生[26]。而長時間、持續的下腰不穩或應力增加，會使相應的小關節發生磨損，加之椎間盤退變、椎間不穩、周圍韌帶松弛等情況，進而導致腰椎節段性不穩，形成椎間盤突出和椎體滑脫[27]，最終導致腰椎間盤突出合并脊椎滑脫發生。有學者從生物學的角度分析，認為腰椎間盤突出和脊椎滑脫是互為因果的關系[28]。王琳等[29]分析112例腰椎滑脫患者的CT、MRI影像后認為，椎間盤的退變程度與椎體滑脫的程度及節段相關，他們之間相互影響，當椎間盤發生退變時，脊柱受力不平衡更容易使椎體發生滑脫，反之亦然。然而，對于二者的因果關系及先后順序，目前亦未得到公認。因此，腰椎間盤退變與腰椎滑脫的具體關系尚無定論。

4 腰椎間盤突出、腰椎滑脫、腰椎小關節退變三者間的關系

目前，關于腰椎間盤突出與腰椎間滑脫及腰椎小關節的關系，特別是下腰椎小關節對腰椎滑脫、腰椎間盤突出的影響仍存在許多爭議。為探討小關節角度、小關節朝向、關節突關節的結構與退行性腰椎滑脫及腰椎間盤突出的關系，劉紫陽等[30]對PubMed和Embase數據庫中的相關文獻進行系統評價，結果顯示，與非腰椎間盤突出癥患者相比，腰椎間盤突出癥患者具有更多的矢狀朝向小關節，小關節活動性更為顯著。此外，未發現小關節角度與腰椎間盤突出癥之間存在明顯的相關性。由此推測，小關節的形態異常可能與穩定結構的加速退化有關，并影響腰椎間盤突出癥的進展。Gao等[31]采用回顧性分析的方法研究腰椎小關節與腰椎退行性疾病的關系，結果顯示，在L4/L5和L5/S1脊柱水平，腰椎小關節不對稱與腰椎滑脫之間存在相關性。而由于腰椎兩側小關節與椎間盤共同構成脊柱三關節復合體，如果腰椎小關節角度不對稱會導致椎體兩側的應力不平衡，使后柱在矢狀小關節角度和椎弓根角上可能存在機械受力減少，從而導致椎體偏離原始軌跡，進而拉動椎間盤后部，最終導致髓核突出。由此推測，腰部彎曲時矢狀側面關節和椎弓根角側的椎體更容易向前滑動。這也與眾多學者的觀點[30，32-33]一致，即退行性腰椎滑脫與腰椎小關節偏向矢狀位有關。但關于腰椎小關節的不對稱是先天性結構還是由于各種退行性變所引起，仍有待研究。有學者認為，腰椎小關節退變最早來自椎間盤退變，椎間盤退變后才引起小關節退變[34]，而小關節退變又反過來加速椎間盤退變[35]，進而導致腰椎失穩或滑脫等其他脊柱退行性疾病的發生[36]。但也有學者認為椎間盤退變與腰椎小關節退變互為因果[37-38]。因而，目前關于腰椎間盤與腰椎小關節退變的順序及二者導致腰椎滑脫的原因尚無定論。

綜上所述，腰椎間盤突出與腰椎滑脫、腰椎小關節退變的相關性研究是目前的熱點，然而關于三者之間的關系尚無定論，甚至不同的學者持相反的意見。主要原因是人體脊柱退行性改變是一個長期而緩慢的過程，而影像設備只是捕捉一個時間節點的靜態圖像，因而無法闡明脊柱的退行性改變是如何產生和發展的。長期的跟蹤性試驗得到的大樣本數據或有助于更全面、更準確地評估三者的退變過程及關系，但長期的跟蹤性試驗也存在諸如樣本量大、時間跨度長、受試者不配合、經費數額大等問題。因此，今后仍需制訂更合理的研究方案探討腰椎小關節與腰椎間盤突出、腰椎滑脫三者之間的關系。