主要照顧者參與式營養管理在農村胃癌術后化療患者中的應用▲

王碧軒 屈清榮 石佩玉 張寬新 高婭鑫

(鄭州大學第一附屬醫院甲狀腺外科，河南省鄭州市 450052，電子郵箱：2578561889@qq.com)

2020年國際癌癥研究機構報告顯示，全球胃癌每年新發病例約108.9萬，死亡人數約76.9萬，為惡性腫瘤發病數第五位、死亡數第四位[1]。我國胃癌發病率在消化道惡性腫瘤中居于首位[2]，農村發病率高于城市[3]。目前，胃癌以手術、化療或放療、免疫治療等綜合治療方式為主[4]。但患者由于受到手術、化療副作用等因素的影響會出現消化吸收障礙、食欲差、免疫功能下降等，營養不良發生率高達73.79%[5-7]，良好的營養支持可改善患者的營養狀況[5]。農村患者由于知識結構欠佳、經濟水平有限、獲取營養相關知識途徑較少等原因，營養知信行水平低于城市患者[8-9]。主要照顧者負責患者的飲食照護，其營養照護水平對患者進食積極性、化療耐受性與依從性及營養狀況等方面有重要的影響[10]，但主要照顧者缺乏與疾病相關的飲食知識，存在飲食誤區，因此營養知識需求大[11-13]。研究顯示，在治療腫瘤過程中應將患者及照顧者視為整體[14-15]，家屬參與營養管理可改善患者營養狀況，但目前國內外關于胃癌術后化療患者的營養管理尚無統一的標準，對主要照顧者的關注較少[16]。本研究探討照顧者參與式營養管理對農村胃癌術后化療患者營養知信行及營養狀況的影響，為臨床進行針對性干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年8月至2020年8月我院胃腸外科收治的80例胃癌患者作為研究對象。按照隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，各40例。納入標準：(1)病理學診斷為胃癌，且病程分期處于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期；(2)胃癌根治術后化療者；(3)居住地為農村，即居住在河南省內的鄉鎮村莊，以經營農業為主；(4)年齡≥18周歲；(5)知情同意且自愿參加。照顧者納入標準：(1)為患者親屬，且為主要照顧者，負責患者飲食，平均每周照顧時間至少為3～5 d；(2)自愿參與；(3)有中文閱讀和聽說能力。排除標準：(1)合并其他類型疾病；(2)同期進行放療或術前化療者；(3)以往或目前有精神疾患或認知障礙，無法進行溝通者。照顧者排除標準：(1)與患者為雇傭關系或收取費用；(2)不能在整個調查期間持續照顧患者；(3)交流障礙；(4)從事營養相關行業者。研究過程中，觀察組2例患者失訪，2例照顧者未能全程配合；對照組2例失訪，2例轉入當地醫院化療，最終兩組均有36例患者完成干預。兩組患者及主要照顧者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1、2。本研究已獲得本院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組主要照顧者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 對照組：接受常規護理,包括疾病一般護理和營養專科管理。一般護理為化療時病情的動態觀察、化療不良反應的護理、心理護理、康復指導等。營養專科管理包括住院期間由護師對主要照顧者進行化療期間患者的飲食原則、注意事項、日常活動、定期復查等內容的口頭宣教，并發放飲食指導手冊；出院后由經過統一培訓的研究小組成員定期電話隨訪患者，了解進食量、次數、種類、體重等情況。

1.2.2 觀察組：在對照組的基礎上給予主要照顧者參與營養管理的干預。具體干預措施如下。

1.2.2.1 成立營養管理團隊：由1名主治醫師、1名營養師、2名護師及1名研究生組成的營養管理團隊，團隊成員根據相關文獻和專家建議制訂營養管理干預計劃。主治醫師負責制訂治療方案；護師負責組織患者及照顧者，執行相應干預措施；營養師進行營養宣教；研究生協助團隊成員進行干預并收集整理分析資料，撰寫論文。

1.2.2.2 干預時間及方式：干預時間為患者首次入院化療至整個化療周期結束，包括住院化療期間及每個化療周期結束后居家恢復的時間，共24周。采用包括幻燈片講授、宣傳手冊、視頻、圖片、音頻、食物模型示范等多種干預形式。干預期間邀請主要照顧者參與營養管理的全過程，陪伴患者學習，督促患者的營養行為，學習營養照護技能，為患者提供社會支持、情感支持等。

1.2.2.3 干預內容：共12個主題，包括化療方案、化療與營養的關系、營養知識、食物推薦及制作、化療相關并發癥飲食推薦、進餐時間安排、心理情感支持、用藥指導、化療相關并發癥的預防、外在形象管理、日常鍛煉與生活指導、強化學習及營養咨詢。每個主題中的具體干預內容包含該主題的相關知識及照護技能指導。住院期間每周六或周日下午在病區學習室實施干預，每次邀請4～6名患者及其照顧者參與，時長約50 min。內容如下。(1)自我介紹10 min。介紹營養管理團隊成員、患者，主要照顧者彼此介紹個人情況，建立信任。(2)營養教育20 min。由營養管理團隊成員按照主題內容的不同結合專業知識輪流進行講授。第1～2周，講授化療方案、化療與營養的關系；第3～4周，講授營養知識、用藥指導；第5～8周，講授食物推薦及制作；第9～10周，講授情感支持；第11～14周，講授化療相關并發癥的預防及飲食推薦、進餐時間安排；第15～16周，講授日常鍛煉指導；第17～20周，講授日常生活指導、外在形象管理指導；第21～24周，強化學習及營養咨詢。(3)答疑解惑10 min。患者及照顧者就講授內容或自身遇到的問題進行提問，干預團隊現場解答并指導。(4)分享交流10 min。患者與患者、照顧者與照顧者、患者與照顧者之間互相分享經驗，并邀請預后良好的患者及其對應的照顧者分享患者康復過程的經驗。每次干預結束前患者與照顧者通過彼此寫信、發送消息等方式表達內心想法與感受。研究生記錄每次干預課程的內容及參與人員名單，保證每組患者及照顧者均學習到每個主題內容，同時整理每次營養教育的內容并上傳到微信平臺，供患者及照顧者隨時查看學習。每個階段干預結束后24 h內由研究生和一名護師收集患者及照顧者參與營養教育的反饋意見，適當調整營養教育內容。患者居家恢復期間，通過建立微信群，于工作日早上7：00發送包含文字敘述、圖片、語音、視頻等營養相關知識，強化患者及家庭主要照顧者在院內所學的相關知識，每周2～3次。患者出院后照顧者通過微信上傳患者飲食日記、體重等情況，研究團隊根據照顧者提供的資料調整營養教育內容；營養教育團隊成員每周總結照顧者上傳至微信的內容，經討論后組織專家進行專業答疑，并制訂下一周的微信推送內容。

1.3 觀察指標

1.3.1 營養知信行水平：分別于干預前、干預24周后，采用張璟[17]修訂版消化系統腫瘤患者營養知識、態度、行為問卷評估患者營養狀況。問卷包含3個維度，共30個條目，知識維度17個條目，每題1分，總分17分，答對計1分，答錯或不確定不計分；態度維度5個條目，采用5級評分法(0=非常不同意，4=非常同意)，總分0～20分；行為維度8個條目，采用5級評分法(正向計分：0=從不，4=總是；負向計分：0=總是，4=從不)，總分32分；問卷總分為0～69分，得分越高，說明營養知識態度行為水平越好。該量表信效度良好，三個維度的Cronbach α系數分別為0.841、0.819、0.833，量表總的Cronbach α系數為0.822[17]。

1.3.2 客觀營養指標：分別于干預前、干預24周后稱量患者體重，測量身高，計算體質指數，體質指數=體重(kg)/身高(m)2，體質指數<18.5 kg/m2為營養不良[18]，記錄兩組患者營養不良例數。采集患者空腹肘靜脈血5 mL，及時送檢驗科，采用全自動生化分析儀檢測患者血紅蛋白、血清總蛋白、白蛋白。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后營養知信行水平的比較 干預前，兩組患者營養知識、態度、行為、知信行總分差異均無統計學意義(均P>0.05)；干預后，兩組患者營養知識、態度、行為、知信行總分均高于干預前，且觀察組患者上述評分均高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 干預前后兩組患者營養知、信、行得分比較(x±s，分 )

組別n營養行為干預前干預后t值P值總分干預前干預后t值P值觀察組3618.46±2.9327.04±4.77-6.489<0.00143.63±4.7761.71±5.70-10.042<0.001對照組3616.00±2.7319.60±2.68-2.8950.00843.58±4.9151.71±5.15-5.987<0.001 t值0.5606.4481.4616.385P值0.578<0.0010.151<0.001

2.2 兩組患者干預前后營養相關指標水平的比較 干預前，兩組患者血紅蛋白、白蛋白、總蛋白水平差異均無統計學意義(均P>0.05)；干預后，觀察組營養相關指標水平均優于對照組及干預前(均P<0.05)。見表4。

表4 干預前后兩組患者營養相關指標比較(x±s，g/L)

2.3 兩組患者干預前后營養不良發生率的比較 干預前，觀察組有28例(77.78%)存在營養不良，對照組有30例(83.33%)存在營養不良，兩組營養不良發生率差異無統計學意義(χ2=0.355，P=0.551)；干預后，觀察組有18例(50.00%)存在營養不良，對照組有26例(72.22%)存在營養不良，觀察組營養不良發生率略低于對照組，但兩組營養不良發生率差異無統計學意義(χ2=3.740，P=0.053)。

3 討 論

3.1 主要照顧者參與式營養管理可提高農村患者營養知識水平 本研究結果顯示，干預前兩組患者營養知識水平較差，可能與患者文化水平低、年齡大、膳食觀念差、知識獲取途徑單一等有關[8,19-20]。石漢平等[21]指出，營養教育是營養干預的基礎。我們在臨床上發現，進行營養宣教時，農村患者由于文化程度、生活習慣、自尊等因素的影響，表現為被動、參與積極性差、與醫護人員交流少、對不理解的宣教內容很少主動提出問題等。為此，本研究組織患者及照顧者共同參與營養宣教的學習，營造開放式營養管理氛圍，從而減輕患者心理負擔，保護患者尊嚴，且針對農村患者文化水平較低、知識接受能力差的特點，每次營養宣教課僅講授一個主題，以減輕患者的記憶負擔。同時，根據前期調查結果及照顧者的建議，調整營養教育內容及形式，針對患者居住地較偏遠的特殊性，利用微信平臺對患者進行居家營養管理，教會其使用電子食物稱、控鹽控油勺等工具，并讓照顧者監督患者的營養膳食行為，隨時糾正其不良行為。結果顯示，干預后觀察組營養知識總得分及各維度得分均高于對照組(均P<0.05)。提示主要照顧者參與式營養管理可以提高患者的學習積極性和主動性，從而提高其知識水平。

3.2 主要照顧者參與式營養管理可提高農村患者營養態度水平 研究顯示，患者在彼此支持、分享的過程中，學習的態度更加積極[22-23]。本研究中約80%的主要照顧者為患者配偶，屈清榮等[8]認為配偶在家庭中主要承擔患者的飲食照顧，能積極參與營養管理。研究顯示，農村居民的營養意識較差，傳統觀念嚴重，不重視營養問題[23]。胃癌術后化療時間長、次數多，藥物對患者影響較大，此時良好的營養是完成化療的關鍵[24]。我們在實施營養教育干預時采用通俗易懂的語言，同時結合圖片、視頻、食物模型等方式，讓患者與照顧者對營養知識有更加直觀的認識，從而增強記憶。另外，讓照顧者通過照片、視頻等形式記錄患者飲食日記、體重等情況，將營養知識運用到日常生活中，有利于患者了解營養狀況的動態變化。照顧者為患者提供飲食照顧并陪伴其共同學習，有助于患者感知營養的重要性。干預過程中我們發現，農村患者思想保守、擔心拖累家庭、不愿讓家屬擔心、焦慮抑郁等負性情緒較多，與相關研究結果相似[5,25]。因此，我們在進行營養教育過程中讓照顧者與患者之間通過寫信、發送信息等方式表達自己的情感訴求，有利于患者減輕不良情緒，積極配合照顧者的營養飲食照顧，改善對營養的偏見態度。本研究結果顯示，干預后，觀察組患者的“營養態度”好于對照組(P<0.05)，提示主要照顧者參與式營養管理可以加深患者對營養重要性的認識，從而提高其“營養態度”。

3.3 主要照顧者參與式營養管理可提高農村患者營養行為水平 本研究發現，干預前，兩組胃癌患者營養行為得分較低，均存在飲食依從性差、運動強度弱等不良營養行為，與相關研究結果相似[26]。經過24周的營養管理后，觀察組的營養行為得到改善，進餐不規律現象減少，體重監測及身體鍛煉的頻率增加等。研究顯示，農村居民平均每標準人次營養素攝入量與成人標準推薦量相差較大，營養行為差[27]。我國醫療服務體系不完善，患者在大醫院就診后返回農村，沒有得到延續性服務。本研究充分發揮照顧者的支持功能，同時通過微信平臺進行居家營養管理，結合農村患者的生活習慣及經濟狀況等因素，與患者共同制訂飲食方案，方便患者及照顧者在居住地選購營養豐富且平價的食材，有利于營養行為的改變[28]。同時，本研究從患者和照顧者的角度出發，鼓勵其主動說出日常飲食中存在的問題，指導患者如何應對不同化療階段、化療副作用導致的飲食障礙等，根據照顧者拍攝患者進食視頻與圖片，指導者及時指出營養行為問題并進行指導，強化營養管理效果。另外，鼓勵同伴分享日常生活技巧，從而有利于患者改變不良生活習慣[29-30]。本研究結果顯示，干預后觀察組患者營養行為水平高于對照組(P<0.05)，提示主要照顧者參與式營養管理可以充分發揮照顧者的社會功能及情感支持，農村患者易于接受，且該管理模式可以促進照顧者、患者、醫護之間的信息交流，患者感覺被關心、關愛，有利于營養行為的改變。

3.4 主要照顧者參與式營養管理可提高農村患者營養狀況 本研究發現，干預前兩組患者的營養相關指標均處于較低水平，且存在體重減輕等情況，可能與胃癌根治術后食欲下降等因素有關[31]。干預后，兩組患者血紅蛋白、白蛋白、總蛋白差異均有統計學意義(均P<0.05)，營養不良例數減少，觀察組優于對照組。胃癌術后患者胃腸道結構改變，合理飲食是治療的重要環節，在科學的化療方案基礎上輔以飲食指導，如日常飲食與口服營養補充劑的聯合應用等，可增加營養攝入[32]。我們針對農村患者的特點，制訂化療方案后，營養師指導營養管理計劃的實施，滿足照顧者和患者營養的知識需求，護師與研究生按時隨訪并總結照顧者對患者飲食營養的執行情況，及時糾正不良行為，從而提高患者的飲食依從性，保證患者營養的攝入。研究結果顯示，干預后，觀察組患者營養相關指標優于對照組(P<0.05)，與Lidoriki等[32]研究結果相似，提示照顧者參與式營養管理可督促患者在化療過程中增加營養素的攝入，積極主動科學地進食，從而改善營養狀況。但兩組營養不良發生率差異無統計學意義(P>0.05)，可能與本研究樣本量較少有關。

綜上所述，主要照顧者參與式營養管理可提高農村胃癌術后化療患者的營養知識、態度、行為水平，改善營養狀況。但本研究樣本量較少，今后將擴大樣本量，并對主要照顧者參與式營養管理的應用效果進行遠期評估。