老 年 亞 臨 床 心 房 顫 動 的 研 究 現 狀▲

姜晨陽 鐘國強

(廣西醫科大學第一附屬醫院心血管內科，南寧市530021，電子郵箱：elvisjcy@gmail.com)

【提要】 亞臨床心房顫動是一種通常無典型癥狀但可通過心內植入裝置檢測出的心房顫動。該病發病率較高，已逐漸成為國內外關注的重點。本文就老年亞臨床心房顫動的定義及患病率、卒中風險、心力衰竭風險、篩查及抗凝現狀等方面的研究進展進行綜述。

心房顫動(簡稱“房顫”)是一種常見的嚴重心律失常，目前主要依靠胸悶、心悸、氣短、頭暈、乏力等臨床表現和發作時典型的心電圖確診。老年人(年齡≥65歲)的房顫發病率高、發作持續時間長，易發生嚴重的并發癥，如腦卒中、心力衰竭和動脈栓塞。近年來在體檢人群和卒中患者中發現了一些無典型臨床癥狀的房顫，由此亞臨床房顫(subclinical atrial fibrillation,SCAF)的定義被提出。SCAF發病率較高，已逐漸成為國內外關注的重點[1]。為提高臨床對老年SCAF的認識，本文從SCAF的定義、發病率、卒中風險、心力衰竭風險、檢測方法及抗凝治療等方面探討老年SCAF的研究現狀，現綜述如下。

1 SCAF的定義及老年患者患病率

目前SCAF無明確定義，不同學者對其診斷方式及術語使用有所差別，常用術語包括“無癥狀房顫”“沉默性房顫”“心房高頻率事件(atrial high-rate episode,AHRE)”等。 SCAF患者的房顫發作無特殊規律且持續時間較短，心電圖證據大多采集不到，既往又無確切房顫病史，只能通過心內植入裝置(cardiac implantable electronic device，CIED)等檢出[1-2]。AHRE是SCAF的一種表現形式，理論上包括房性心動過速、心房撲動及房顫等所有房性心律失常類型。目前歐洲心臟病學會[3]總結了兩種AHRE的定義，認為其能夠概括所有類型的SCAF。Kirchhof等[4]將AHRE定義為由CIED檢測出的心率>180次/min，持續至少5 min的快速心率發作事件。Gorenek等[5]將AHRE定義為由CIED檢測出的心率>190次/min，持續6 min以上的房性心動過速事件。可檢測AHRE的常見CIED包括永久性心臟起搏器、植入式心臟復律除顫器、心臟再同步治療裝置等，已在全世界廣泛應用。安裝了CIED的老年心血管疾病患者中大約有1/3的人在長期持續監測中可檢測到短暫的SCAF，但SCAF在普通老年人群中的具體發病率尚不清楚[6]。Rooney等[7]對年齡>75歲的社區動脈粥樣硬化風險人群進行持續監測發現，SCAF患病率為2.5%。Quinn等[8]的研究表明，約1%的篩查人群存在SCAF，年齡>65歲人群SCAF患病率達到1.4%，合并心力衰竭且年齡≥75歲的患者患病率更高。

2 老年SCAF的卒中風險

持續性、永久性房顫會增加卒中風險，SCAF也會增加卒中風險。Healey等[9]的研究中，261例患者中有10.1%的患者存在亞臨床房性心律失常(包括SCAF)，對這類患者進行長期隨訪發現，其發生卒中或血栓栓塞事件的比例(4.2%)是無亞臨床性房性心律失常患者(1.69%)的2.49倍，表明亞臨床性房性心律失常明顯增加了卒中的風險。SCAF患者轉變為有癥狀房顫、卒中及死亡等不良結果的發生率更高，提示SCAF可顯著增加卒中風險[10]。美國心臟協會指南提示：CIED檢測到的SCAF患者發生卒中的風險明顯高于正常人群，但低于房顫患者[11]。Van Gelder等[12]的研究表明，SCAF患者繼發卒中的風險高于正常人群，當SCAF持續時間>24 h時，SCAF發作時長與卒中發生風險顯著相關。但目前尚缺乏SCAF并發癥(繼發卒中及全身性栓塞)發生風險與臨床房顫并發癥發生風險的差異性研究。

3 老年SCAF的心力衰竭風險

Wong等[13]的研究表明，SCAF進展的患者每年因心力衰竭住院的比率明顯高于SCAF無進展的患者。相關研究分析結果顯示，SCAF進展和心力衰竭獨立相關，且年齡大、體重指數高、入組第1年SCAF持續時間長是SCAF進展的獨立預測因素。同樣，肥胖、嚴重肥胖的SCAF患者進展為永久性房顫的風險增加了30%～50%[13]。這些結果表明減肥或其他生活方式干預可能有助于延緩SCAF患者發展為房顫及心力衰竭。

4 老年SCAF的檢測方法

大多數SCAF患者通常沒有癥狀，且無臨床性心房顫動的證據，目前其診斷依賴于CIED[14]。由于SCAF發生時間較短，不易被儀器檢測到，因此SCAF的患病率尚無可靠數據。目前沒有任何指南提出需要對未被識別的SCAF進行大規模篩查以降低個體和人群的疾病風險。近年來，許多智能設備初步應用于早期SCAF的檢測，包括使用植入式電子設備持續監測、使用植入式心臟監測器檢測、智能可穿戴設備檢測等[15]。K?nig等[16]報告了大量智能手機應用程序通過使用手指光體積描記術診斷SCAF的敏感性和特異性分別為89.9%～97.0%和93.5%～99.6%。將人工智能和機器學習技術整合到SCAF篩查中，是目前檢測SCAF新的發展方向。隨著技術的不斷進步，多種方法將用于早期SCAF的初步檢測，早期檢測有助于預防SCAF進展成為具有臨床癥狀的心臟疾病。

5 老年SCAF的抗凝治療現狀

已有多項研究表明，SCAF顯著增加卒中及栓塞風險，但臨床上SCAF抗凝治療率較低。Healey等[17]發現，SCAF患者使用抗凝藥物的比例低于25%，除非患者出現臨床房顫癥狀或既往有房顫病史，否則很少使用口服抗凝藥物。有研究[18]顯示SCAF患者進行抗凝治療的受益有限。加拿大心血管協會提出：建議對年齡≥65歲或心房顫動血栓危險度評分為1分，存在持續24 h以上的SCAF患者使用口服抗凝劑治療[19]。歐洲心臟病學會提出[4]：SCAF患者應進行心電圖監測，直至檢測出房顫典型心電圖才開始抗凝治療。而一些專家建議根據房顫血栓危險度評分來對SCAF患者進行個體化的抗凝治療，例如Camm等[20]認為SCAF持續時間>24 h、非瓣膜病房顫卒中風險評分男性≥2分或女性≥3分時給予抗凝治療。而中華醫學會心電生理和起搏分會提出[21]：高頻SCAF患者的卒中風險增加，但這類患者能否從口服抗凝藥中獲益尚不清楚。美國心臟協會提出[9]：SCAF持續時間的增加與卒中風險的增加相關，但需要給予抗凝治療的SCAF閾值持續時間尚不明確。目前是否啟動長期抗凝治療是依據SCAF的持續時間和患者的卒中風險、出血風險和醫師臨床用藥偏好來確定的。但常規抗凝治療的時機仍需要更高質量的臨床研究來進一步明確。此外，綜合考慮到抗凝藥物的風險，目前還沒有足夠的研究數據支持其可在SCAF患者中常規使用。

6 小結與展望

SCAF已經逐漸成為國內外心血管領域關注的熱點問題之一，不同學者對SCAF的定義認識有所差別。老年人群中的SCAF患病率不斷增加，逐漸成為不可忽視的健康隱患。由于房顫可增加卒中風險，SCAF與卒中風險的聯系也逐漸受到關注。大量研究報道SCAF與卒中事件具有密切相關性，因此臨床醫師應該加強對SCAF患者卒中危險因素的認識和管理。同時，研究發現SCAF進展和心力衰竭獨立相關，且年齡、體重、肥胖等因素與SCAF進展的關系不容忽視。隨著新型可穿戴設備的廣泛應用，預計在未來的臨床實踐中SCAF的檢出率將會大大提高。目前，針對SCAF的抗凝治療指征仍有待進一步研究，臨床中SCAF患者的抗凝治療使用率低，老年SCAF患者口服抗凝藥物治療是否能有效降低卒中的發生率仍不明確。老年SCAF患者抗凝治療的風險、收益和成本，以及連續或間歇性的抗凝治療方案如何選擇均有待研究。