改良產科危重癥評分和早期動脈血乳酸清除率在評估產科危重癥患者預后中的應用價值▲

楊 燕 李夢霞 李巧麗 方建紅 李秀娟

(山東省青島市城陽區人民醫院產科，青島市 266000，電子郵箱：yangyan2081@163.com)

妊娠和分娩過程中，產后出血、羊水栓塞、重度子癇前期、子癇[1-2]、合并嚴重內外科疾病，均可使產婦出現多器官功能障礙綜合征[3]，此類患者起病迅速，病情危重，診治不及時時病死率較高[4]。產科危重癥的預后與并發癥密切相關，其中部分并發癥的發生屬于疾病發展的組成部分，故動態評估患者的病情變化，盡早發現并發癥的先兆或早期并發癥，可有效地預防并發癥的發生和發展，改善疾病的轉歸[5]。目前急性生理學與慢性健康狀況評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE)為臨床上使用最廣泛的危重癥患者評價系統，其能夠有效地評價產科危重癥患者病情的嚴重程度，但亦存在缺陷，例如無法預測病死率或者過高預測病死率等。改良產科危重癥評分在APACHE基礎上綜合分析多個系統的指標，避免了APACHE判斷的局限性和片面性。另一方面，乳酸水平與臟器功能和氧代謝密切相關，也能夠反映危重癥的病情。目前同時分析兩者的研究仍較少，因此本研究分析改良產科危重癥評分與早期動脈血乳酸清除率對產科危重癥患者預后的評估價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2018年1月至2020年1月我院ICU收治的90例產科危重癥患者作為研究對象。納入標準：(1)單胎妊娠；(2)孕周≤20周時開始在我院按時接受產檢，按規定在我院完成產檢，并計劃在我院完成分娩；(3)所有產婦孕期在我院產檢的次數達5次及以上；(4)產檢及住院信息完整；(5)可配合完成抽血、留尿液；(5)患者對本研究知情同意。排除標準：(1)合并其他妊娠情況，如臀位、橫位等胎位不正，瘢痕子宮，社會因素要求剖宮產；(2)雙胎、多胎妊娠；(3)患有風濕免疫性疾病，如系統性紅斑狼瘡或其他結締組織病等；(4)患有內分泌性疾病，如糖尿病、甲狀腺功能亢進等；(5)患有腫瘤性疾病；(6)合并腎病；(7)孕13周前使用過激素，以及濫用藥物、嗜酒、吸煙者。患者年齡19～40(28.57±3.85)歲，經產婦32例、初產婦58例，入院時孕周32～42(37.81±2.15)周；所患危重癥疾病包括重度子癇前期/子癇42例(46.7%)，產后大出血/彌散性血管內凝血23例(25.6%)，妊娠合并心臟病15例(16.7%)，神經系統疾病6例(6.7%)，妊娠合并腎病4例(4.3%)。本研究已獲得我院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 改良產科危重癥評分：采用陳麗紅等[6]提出的改良產科危重癥評分，于入院6 h內對所有產婦進行評估。該評分系統涵蓋了體溫、平均動脈壓、呼吸頻率、血清總膽紅素、白蛋白、血細胞計數、神經系統評分等15項內容，每項按照相應的數值評分為0～4分，得分越高說明癥狀越嚴重。

1.2.2 動脈血乳酸清除率：患者入院時和入院后6 h采集動脈血，使用血氣生化分析儀[深圳市理邦精密儀器股份有限公司，粵食藥監械(準)字2013第2401030號]檢測血乳酸水平。早期(6 h)動脈血乳酸清除率=(入院時動脈血乳酸值-入院后6 h動脈血乳酸值)/入院時動脈血乳酸值×100%。

1.2.3 預后評估： 觀察住院期間患者的生存預后情況，根據產婦生存預后情況分為死亡組、存活組。死亡組15例，患者年齡20～40(29.9±1.2)歲，包括經產婦5例、初產婦10例，入院時孕周(37.6±2.1)周；存活組75例，患者年齡19～40(28.6±1.8)歲，包括經產婦27例、初產婦48例，入院時孕周(38.0±2.8)周。兩組一般資料差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.3 統計學分析 使用SPSS 26.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評價相關指標評估患者預后的效能，采用Origin 8.0軟件比較曲線下面積的差異。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 產科危重癥患者的改良產科危重癥評分和早期動脈血乳酸清除率及二者相關性 90例產科危重癥患者的改良產科危重癥評分為5～13(8.51±0.83)分，早期動脈血乳酸清除率為4.84%～5.96%[(5.24±0.63)%]，二者呈負相關(r=-0.618，P<0.001)。

2.2 不同預后的產科危重癥患者的改良產科危重癥評分和早期動脈血乳酸清除率的比較 死亡組改良產科危重癥評分高于存活組，而早期動脈血乳酸清除率低于存活組(均P<0.05)。見表1。

表1 不同預后患者的改良產科危重癥評分和早期動脈血乳酸清除率的比較(x±s)

2.3 改良產科危重癥評分和早期動脈血乳酸清除率用于評估產科危重癥患者預后的效能 最大約登指數對應的改良產科危重癥評分為24.08分，早期動脈血乳酸清除率為8.06%，二者用于評估產科危重癥患者住院期間存活情況的ROC曲線下面積分別為0.842、0.914，即二者對產科危重癥患者的病情評估均具有較好的效能。采用Logistic回歸模型建立兩個指標聯合評估的預測因子，聯合預測因子模型表達式為LogitP=-3.489+1.306X1+2.154X2(X1為改良產科危重癥評分，X2為早期動脈血乳酸清除率)，其評估產科危重癥患者住院期間存活情況的曲線下面積為0.930，大于改良產科危重癥評分(z=6.300,P<0.001)，但與早期動脈血乳酸清除率差異無統計學意義(z=1.150,P=0.056)。見表2、圖1。

表2 改良產科危重癥評分與早期動脈血乳酸清除率單獨或聯合評估產科危重癥患者預后的效能

圖1 早期動脈血乳酸清除率和改良產科危重癥評分評估產科危重癥患者預后的ROC曲線

3 討 論

既往，由于我國計劃生育政策的落實，優生優育、孕期母嬰管理水平的提高，分級診療、逐級管理圍產期保健的推廣[7]，妊娠并發癥得以盡早發現和及時干預，因此我國產科危重癥患者數量顯著減少[6,8]。但近年來，隨著國家二孩、三孩政策的放開，高齡孕產婦數量和通過輔助生殖技術助孕人數的增加[9-10]，危重癥孕產婦的數量顯著增加，產科危重癥得到了臨床普遍重視。

既往評價產科危重癥病情嚴重程度常用的指標為APACHE[1]、血液生化檢查指標等。APACHE受評價者主觀意識的影響較大，靈敏度、特異度均不佳[11]。研究顯示，導致產婦病情危重的原因包括羊水栓塞、產后大出血、妊娠合并重度乙型肝炎、糖尿病酮癥酸中毒等[12]。上述誘因涵蓋各系統的多種生理變化，故選擇合適的指標評價產婦的全部生理變化，以在短時間內判斷病情并盡早實施臨床搶救工作，成為臨床亟待解決的問題。與APACHE相比，改良產科危重癥評分的項目更全面，考慮了產婦所有的生理變化，且選擇的指標多為急診2 h內即可獲得的評估指標[13]，利于臨床在短時間內準確、快速、全面評估疾病的嚴重程度，最大限度防止病情延誤，可在第一時間搶救產婦，從而降低產婦/新生兒的病危率。徐晶[14]使用改良產科危重癥評分對產科危重癥患者的病情嚴重程度進行量化，并將其與APACHEⅡ的評價結果進行比較，結果表明，隨著改良產科危重癥評分增加，患者的器官功能障礙發生率增加，病死率也逐漸升高，且該評分用于評估患者預后時的ROC曲線下面積較APACHEⅡ大(分別為0.902、0.859)。這說明改良產科危重癥評分可更好地評估危重癥孕產婦預后。因此，本研究選擇改良產科危重癥評分對產科危重癥患者進行預后評估。結果顯示，產科危重癥患者中死亡產婦的改良產科危重癥評分高于存活產婦(P<0.05)，與其他文獻報告的結果[15]相似，這提示該評分有助于反映產科危重癥患者病情的嚴重程度。改良產科危重癥評分用于評估產科危重癥患者生存情況的ROC曲線下面積大于0.8，敏感度和特異度均大于80%，提示其在此類患者的預后評估中具有較好的效能。

動脈血乳酸清除率可較好地反映患者治療后組織灌注、氧合情況，并與預后直接相關。近年來有國內外學者報告，動態監測血乳酸值可用于膿毒血癥、感染性休克、心肝腎功能障礙等患者病情及預后的輔助評估[16-17]。目前，多項研究表明，早期(6 h)動脈血乳酸清除率對膿毒癥等危重癥患者的病情或預后評估具有較好的效能[16,18-19]，因此，本研究亦選擇入院后6 h動脈血乳酸清除率作為早期乳酸清除率。結果顯示，在產科危重癥患者中，死亡組的早期動脈血乳酸清除率低于存活組，且早期動脈血乳酸清除率與改良產科危重癥評分呈負相關(P<0.05)；早期動脈血乳酸清除率用于評估產科危重癥患者生存情況的ROC曲線下面積大于0.9(P<0.05)。這表明早期動脈血乳酸清除率對產科危重癥患者的預后評估也有較好的價值。此外，早期動脈血乳酸清除率與改良產科危重癥評分聯合評估產科危重癥患者生存情況的ROC曲線下面積達0.930，大于改良產科危重癥評分的ROC曲線下面積，且敏感度接近90%，特異度超過95%。這提示在臨床上，在改良產科危重癥評分的基礎上早期動態檢測動脈血乳酸清除率可更準確地評估產科危重癥患者的病情，從而及時干預，以改善患者預后。

綜上所述，改良產科危重癥評分與早期動脈血乳酸清除率在產科危重癥患者的預后評估中均具有較好的應用價值，但二者聯合可獲得更好的預測效能。