中國老年人安寧療護服務利用問題研究

李 曼

一、引言

生老病死是人類生命周期演進的自然過程，“生如夏花之絢爛，死如秋葉之靜美”是人們對生命的美好期待。隨著社會經濟的快速發展以及人們生活水平的不斷提高，“善終”既是養老服務人文關懷體系建設的題中之義，①鄭功成：《盡快補上養老服務中的人文關懷短板》，《中國老年報》，2018年11月22日第3版。也是人們對生命尊嚴和質量的必然追求，“善終權”被世界衛生組織（WHO）認為是人的一項基本權利。根據WHO的定義，“安寧療護服務（HPC）”由專業醫護人員、非正式照料者（家屬、親朋等）及志愿者等為患有不可治愈的威脅生命疾病的患者提供身體、心理、精神等多方面全方位的關懷和支持，使患者在有限的生存期間內，生命得到尊重、疼痛癥狀得到緩解、生命質量得到改善，直至他們平靜安詳和有尊嚴地、安寧地度過生命最后的旅程；同時，安寧療護服務也關注家屬的身心健康，為患者家屬提供照料及居喪期的支持。②Stephen R. Connor, et al., Global Atlas of Palliative Care at the End of Life, London, Worldwide Palliative Care Alliance, 2014, pp. 5-9.安寧療護服務的目標是改善患者及其家屬的生活質量和生命質量，以實現“患者善終、家人善別”的愿景。

當前我國已步入深度老齡化發展階段，高齡長壽老年人口數量的迅速增長將帶來一系列關于社會保障、醫療服務、長期照護等問題。①王杰秀、安超：《全球老齡化：事實、影響與政策因應》，《社會保障評論》2018年第4期。同時，患有慢性病、惡性腫瘤等不可治愈疾病的老年人口數量激增將大大激發社會對安寧療護服務的需求。②崔檬、王玉梅：《老年安寧療護準入標準的研究進展》，《實用老年醫學》2018年第1期。然而，根據“經濟學人智庫”2015年發布的《全球死亡質量報告》，我國死亡質量在被評估的80個國家和地區中排名第71位，③Economist Intelligence Unit, The 2015 Quality of Death Index: Ranking Palliative Care across the World, London, EIU,2015, pp. 1-8.該報告反映出我國安寧療護服務資源的可獲得性和服務質量整體偏低。國家衛生健康委員會表示：“2018年我國人均預期壽命為77.0歲，但人均健康預期壽命僅為68.7歲；患有一種以上慢性病的老年人比例高達75%，失能和部分失能老人超過4000萬”。④《國家衛生健康委員會2019年11月1日專題新聞發布會：介紹建立完善老年健康服務體系指導意見有關情況》，國家衛生健康委員會官網：http://www.nhc.gov.cn/xwzb/webcontroller.do?titleSeq=11200&gecstype=1，2019年11月15日。這表明我國老年人在生命終末期的安寧療護服務利用需求將大大增加。

安寧療護服務是健康老齡化的重要手段，是我國應對老齡化挑戰和養老服務建設與深化發展中的重要內容。⑤郭林：《中國養老服務70年（1949—2019）：演變脈絡、政策評估、未來思路》，《社會保障評論》2019年第3期。2017年，由國家衛生和計劃生育委員會牽頭，我國開始試點探索發展安寧療護服務。但目前我國對于安寧療護服務利用問題的理論和實證研究均相對不足。本文以“安寧療護服務利用”為研究切入點，基于“生命質量理論、馬斯洛需求層次理論和安德森健康衛生服務利用模型”構建研究分析框架，采用質性研究和定量研究相結合的混合研究設計，主要圍繞三個具體問題逐步展開：首先，梳理目前我國安寧療護服務發展的現狀及其特征；其次，探析老年人安寧療護服務利用的需求內容及其需求層次；最后，分析老年人安寧療護服務利用現狀，包括服務利用行為及其影響因素、不同服務利用行為產生的成本及服務利用效果。基于上述三個問題的深入研究，剖析目前我國安寧療護服務發展和服務利用存在的問題及成因；進而立足我國實際，借鑒發達國家有益經驗，提出促進安寧療護服務利用與發展的政策建議。

二、理論分析框架構建

本文將臨終老年人的需求置于全生命周期之中，將臨終階段安寧療護服務利用的選擇視為個體基于自身需求的一種行為，行為的選擇基于內在需求并且受到復雜因素的影響，不同行為會產生不同的安寧療護服務利用結果。鑒于此，本文選擇“生命質量理論”⑥Patrick Donald L, et al., "Evaluating the Quality of Dying and Death," Journal of Pain and Symptom Management,2001, 22(3).為價值理論，“馬斯洛需求層次理論”⑦Len Doyal, Lan Gough, "A Theory of Human Needs," British Journal of Sociology, 1984, 4(4).和“安德森健康衛生服務利用模型”⑧Ronald Andersen, "Revisiting the Behavioral Model and Access to Medical Care: Does It Matter," Journal of Health and Social Behavior, 1995, 36(1); Lu Ann Aday, Ronald Andersen, "A Framework for the Study of Access to Medical Care,"Health Services Research, 1974, 9(3).作為工具理論，構建本文的理論分析框架。根據上述理論對于研究內容的解釋側重，“生命質量理論”主要用于勾勒本文的研究價值及服務利用結果變量選擇的依據。“馬斯洛需求層次理論”主要用于識別臨終老年人安寧療護服務利用需求的內容與層次，并分析個體需求在臨終階段呈現出的特殊性。“安德森健康衛生服務利用模型”用于分析老年人安寧療護服務利用行為的影響因素及其服務利用結果。本文理論分析框架如圖1所示。

圖1 理論分析框架

目前國內對安寧療護服務利用需求的實證研究較缺乏，因此本文首先采用質性研究設計，基于馬斯洛需求層次理論厘清老年人安寧療護服務利用的需求內容及需求層次。其次，以安德森衛生服務利用理論模型為指導，遵循安寧療護“服務利用影響因素-服務利用行為-服務利用結果”的邏輯分析主線，應用中國老年健康影響因素跟蹤調查（簡稱CLHLS）數據對我國老年人安寧療護服務利用的現狀進行實證分析。其中，影響因素的分析將在“前傾因素、使能因素和需求因素”的框架下從個體層面進行實證檢驗；“安寧療護服務利用行為”被分為“居家安寧療護服務利用”“社區安寧療護服務利用”和“機構安寧療護服務利用”，分析服務利用行為與前述三類影響因素的關系。根據生命質量理論和已有相關研究，“服務利用結果”的測量維度主要包括“臨終醫療成本”“臨終照料成本”①陳華帥等：《老年人臨終醫療與照料費用的地區差異研究》，《中國人口科學》2019年第2期。和“臨終生命質量”。

三、安寧療護服務利用的需求內容與層次

（一）研究對象與資料分析方法

本文主要采取“目的性抽樣”②陳向明：《質的研究方法與社會科學研究》，教育科學出版社，2016年，第1-67頁。的方法對研究對象進行抽樣。訪談對象的可交流性問題是本文質性研究的一大難點。由于研究對象的特殊性，很多老年人由于年齡和疾病等因素在臨終階段已喪失語言功能或者處于昏迷狀態無法進行直接交流和對話。已有研究在選擇臨終老年人作為訪談對象時，大都選擇意識清楚且能清晰用語言表達所思所想的受訪者，①吳斌等：《腫瘤安寧療護患者親屬照顧者照護體驗的質性研究》，《護理學報》2019年第6期。但是筆者通過實際調查認為，意識不清、語言表達障礙等問題是老年人臨終前的常態，若全部將這部分老年人排除在訪談和研究之外，不利于全面了解不同類型臨終老年人及其家屬的安寧療護服務利用需求及服務利用行為選擇的邏輯。因此，本文對無法自我表達的臨終老年人采取采訪其親近家屬的方式，重點了解老年人臨終前的健康狀況、照料服務選擇偏好及原因等問題。“訪談樣本選擇導圖”如圖2所示，共計訪談老年人和家屬31人次。

圖2 訪談樣本選擇導圖

參照已有相關研究，本文采用Colaizzi現象學研究七步法分析臨終老年人安寧療護服務利用需求的具體內容。具體而言，Colaizzi現象學七步法包括：一是熟悉訪談資料和研究對象，二是識別訪談資料中有意義的陳述，三是構建意義，四是聚類主題，五是對主題進行詳細描述，六是生產主題基本結構，七是驗證主題基本結構。②Morrow Rosie, et al., "Colaizzi's Descriptive Phenomenological Method," The Psychologist, 2015, 28(8); Ghada Abu Shosha, "Employment of Colaizzi's Strategy in Descriptive Phenomenology: A Ref lection of a Researcher," European Scientif ic Journal, 2012, 11(8); 劉明：《Colaizzi七個步驟在現象學研究資料分析中的應用》，《護理學雜志》2019年第11期。

（二）安寧療護服務利用需求的內容與層次

1.安寧療護服務利用需求的內容分析

第一，“身體”層面的安寧療護服務利用需求。“身體”層面的安寧療護服務利用需求主要是指臨終老年人因疾病、衰老等產生的軀體上的不適與疼痛，也包括因軀體疼痛或者功能喪失而造成臨終老年人獨立生活的能力部分或者完全喪失。由于上述原因而產生的支持需要被認為是基于“身體”層面的安寧療護服務利用需求。本文認為，對于臨終老年人而言，“身體”層面的安寧療護服務利用需求主要包括老年人在生命終末期的“生理需求”和“安全需要”。

第二，“心理”層面的安寧療護服務利用需求。“心理”層面的安寧療護服務利用需求主要是指老年人在生命終末期需要獲得的情緒疏導、消除死亡恐懼、克服無力感和無用感等情緒和心理支持需要。具體而言，臨終老年人的心理支持需求可以細分為情緒支持、心理疏導、消除無用感、不成為家人的負擔、減輕負罪感等方面。另外，直面死亡與死亡準備是臨終老年人必須經歷的心理過程，也是顯著區別于其他老年群體的需求內容。研究發現不同個體特征的臨終老年人對死亡本身的態度體現出積極與消極兩種，前者更希望在有限的時間內完成遺愿與安排身后事，或者積極尋求無痛苦死亡；后者則呈現出逃避死亡或者畏懼死亡，這種消極的態度往往導致臨終老年人希望加速死亡以達到解脫，或者拒絕承認將死亡的事實，給老年人自身和家屬都造成極大的心理負擔與痛苦。本文認為，重視臨終老年人心理層面的安寧療護服務利用需求，在實踐中加強安寧療護服務的人文關懷，是提升臨終生命質量與安寧療護服務質量的重中之重。

第三，“社會”層面的安寧療護服務利用需求。“社會”層面的安寧療護服務利用需求是指老年人在生命終末期希望維持正常的社會交往關系，包括與伴侶的親密關系、與家屬的親情關系、與朋友及同事間的社交關系等，通過這些社會關系的保持與互動，滿足了老年人自我認可和獲得他人尊重的需要。尊重與尊嚴需求主要基于兩個方面：一是臨終老年人自我尊嚴的保持，即在生命終末期老年人是否能夠處理好自身與疾病、與年老衰弱的關系，不出現因疾病和年老而產生的自我厭棄等消極情緒；二是來自他人對于臨終老年人的態度與行為，如家屬、醫護人員、志愿者等在態度上是否有厭惡或者輕賤臨終老年人、在行為上是否存在拋棄或者虐待臨終老年人等。本文通過實證研究發現形象管理、被尊重、隱私空間、自主選擇接受服務的地點、輔助工具的獲得與使用等方面直接影響著臨終老年人尊重與尊嚴的需求滿足與否。從馬斯洛需求層次理論理解臨終老年人“社會”層面的安寧療護服務利用需求，與之相對應的主要是“愛和歸屬”需要層次的體現。

第四，“靈性”層面的安寧療護服務利用需求。臨終老年人“靈性”層面的安寧療護服務利用需求是人在生命終末期與生命其他階段不同的一大特殊需求。所謂“靈性”安寧療護服務利用需求是指對生命超時空的期待和理解。在安寧療護服務實踐中，靈性需要通過一些內在和外在的形式而達成，比如有佛教信仰的老年人或家屬需要在臨終前的幾小時或者死后進行誦經超度，以幫助死者的靈魂去到“極樂世界”；佛教信徒在死亡前，通常會明確告知家人和親朋避免悲傷和哭泣，因為人世間的牽掛會“阻礙”他們去往極樂世界。因此，“靈性”需求本質上是人們對于生命消逝和面對死亡的一種精神寄托。本文認為，臨終老年人“靈性層面”的安寧療護服務利用需求，是個體在臨終階段產生的個性化的特殊需求。馬斯洛需求層次理論中沒有包含“靈性”層面的需求，本文認為可以將人的靈性需求納入分析框架，從全生命周期的視角理解人類需求，擴展該理論的解釋范圍。

2.安寧療護服務利用需求的層次分析

在需求產生和需求層次滿足上，本文研究發現老年人在臨終階段的安寧療護服務利用需求并不完全遵循從低到高的需求產生和需求滿足順序，這主要受個體需求的誘因和需求滿足的目的兩個方面影響。一是需求產生的誘因，研究發現，老年人對安寧療護服務利用需求的產生很大程度上由臨終前的身體健康狀況決定。例如，相較于自然衰老的臨終老人，末期癌癥的老年人對緩解疼痛、控制癥狀等較為專業的醫療護理類安寧療護服務利用需求更為迫切。相應地，這些老年人在安寧療護服務利用行為上更容易選擇去社區或者機構等專業安寧療護服務中心。二是需求滿足的目的，本文研究發現不同個體特征的臨終老年人因需求目的不同而呈現出對于需求內容、需求層次及相應的服務利用行為的差異。以上分析表明未來我國高質量的、需求導向的安寧療護服務既要滿足臨終老年人多層次安寧療護服務利用的需要，又要充分兼顧臨終階段老年人服務利用需求層次滿足的特殊性。

四、安寧療護服務利用的行為與臨終生命質量

（一）安寧療護服務利用行為的影響因素分析

1.數據來源

本文定量分析使用的數據來源于中國老年健康影響因素跟蹤調查（CLHLS）”。在1998—2018年期間，通過對每兩期調查期間死亡老年人家屬的回顧性調查，共收集了28515位65歲及以上已故被訪老年人的死亡年月、死因、死亡前健康狀況、醫療和照料成本與生活質量等信息。由于CLHLS數據在2008前后死亡問卷的關鍵信息有差別，因此本文選擇使用CLHLS數據2011—2018年的3期數據。樣本數據篩選流程如表1所示 ，最終納入研究分析的樣本量合計為8981位65歲及以上已故老年人。

2.變量描述

本文的被解釋變量是“安寧療護服務利用行為”。根據CLHLS死亡問卷中“臨終前一年主要居住方式”以及“臨終前日常生活第一位主要照料者”，同時根據目前我國安寧療護服務的政策導向與試點實踐的實際情況，將安寧療護服務利用行為主要分為居家、社區和機構三類。其中“居家安寧療護服務利用行為”是指臨終前一年主要選擇在家中居住且主要由家屬或朋友等非正式照料者提供服務。“社區安寧療護服務利用行為”是指臨終前一年主要選擇在社區或者家中居住且主要由社工、護士、保姆等正式照料者提供服務。“機構安寧療護服務利用行為”是指臨終前一年主要選擇在養老院等機構居住且主要由機構工作人員提供服務。本文將被解釋變量“安寧療護服務利用行為”作為分類虛擬變量，居家安寧療護服務利用行為賦值為1，社區安寧療護服務利用行為賦值為2，機構安寧療護服務利用行為賦值為3。

本文解釋變量的選擇以安德森健康衛生服務利用模型為指導，主要包括前傾因素、使能因素和需求因素三類。其中前傾因素包括年齡、性別、教育、民族、職業、婚姻狀況等個體特征。使能因素包括居住地、有無個人養老保險、有無個人醫療保險、上一年家庭總收入、生育子女數量。需求因素包括是否存在失能、是否患有高血壓、是否患有糖尿病、是否患有中風、是否患有心臟病、是否患有老年癡呆癥、是否罹患重病和臨終前是否需要完全依賴他人提供照料。

3.分析方法

由于臨終老年人選擇“居家”“社區”和“機構”三種可能的安寧療護服務利用行為屬于多元無序選擇的離散選擇模式。因此，本文參照周曉蒙、劉琦①周曉蒙、劉琦：《失能老年人的居住意愿及其影響因素分析》，《人口與發展》2018年第2期。等人的做法，選擇多項Logit模型分析臨終老年人安寧療護服務利用行為的影響因素。多項logit模型基于隨機效用法，假設個體i選擇方案j所能帶來的隨機效用為：

其中，i為本文樣本中臨終老年人（i=1，2，……，n），j為臨終老人做出的安寧療護服務利用行為選擇，j=1，2，3分別對應居家、社區和機構三種安寧療護服務利用行為；Xi為解釋變量，包括安德森模型中的前傾因素、使能因素和需求因素，影響因素只隨個體i而變，不隨安寧療護服務利用方案j而變；系數βj表明個體Xi對隨機效用Uij的作用取決于方案j。由于三大因素對于臨終老年人安寧療護服務利用行為的影響程度和方向可能存在差異，本文參考彭希哲②彭希哲等：《中國失能老人長期照護服務使用的影響因素分析——基于安德森健康行為模型的實證研究》，《人口研究》2017年第4期。等人的做法，構建了3個模型，模型1只納入了前傾因素，模型2同時納入了前傾因素和使能因素，模型3則同時納入了前傾因素、使能因素和需求因素。

4.安寧療護服務利用行為影響因素的結果分析

表2匯報了基于安德森模型的安寧療護服務利用行為影響因素分析。前傾因素對老年人安寧療護服務利用行為的研究結果發現：社區相對于居家而言，去世時年齡越大、受教育年數越多、漢族、未婚、從事非農林牧漁業的老年人選擇社區而非居家安寧療護服務利用的可能性更高。機構相對于居家而言，去世時受教育年數越多、未婚、從事非農林牧漁業的老年人選擇機構而非居家安寧療護服務利用的可能性更高。當居家安寧療護服務利用為參照組時，前傾因素并不顯著影響老年人機構安寧療護服務利用行為的選擇。

表2 前傾、使能、需求因素對安寧療護服務利用行為的多項Logit 模型回歸結果（對照組：居家安寧療護服務利用行為）

注：控制了調查期數虛擬變量，系數未在表中列出；括號內數據為mlogit 模型回歸系數標準誤；*p＜0.1，**p＜0.05，***p＜0.01。

使能因素對老年人安寧療護服務利用行為影響的研究結果發現：社區相對于居家而言，城鄉、所在地區、醫療保險、生育子女數顯著影響老年人選擇社區而非居家安寧療護服務利用。居住在城鎮、東部地區、生育子女數少的老年人選擇社區而非居家安寧療護服務利用的可能性更高。機構相對于居家而言，居住在城鎮、東部地區、家庭經濟狀況越差、生育子女數少的老年人選擇機構而非居家安寧療護的可能性更高。

需求因素對老年人安寧療護服務利用行為影響的研究結果發現：社區相對于居家而言，罹患高血壓及重大疾病的老年人選擇社區而非居家安寧療護服務的可能性更高。機構相對于居家而言，罹患高血壓、老年癡呆癥及重大疾病的老年人選擇機構而非居家安寧療護服務的可能性更高。

（二）安寧療護服務利用行為對臨終生命質量的影響

1.變量描述

“臨終生命質量”為被解釋變量。CLHLS并沒有直接問項收集老年人臨終生命質量的數據，根據生命質量理論中關于生命質量的論述，本文臨終生命質量主要由臨終生存質量和臨終死亡痛苦兩部分構成。借鑒顧大男等①顧大男等：《中國老年人虛弱指數及其與痛苦死亡的關系研究》，《人口研究》2007年第5期。學者的做法，本文結合CLHLS數據將死亡前是否失能、是否臥床不起超過90天及是否預言死亡和夢到死亡作為衡量“臨終生存質量”的變量；“臨終死亡痛苦”變量由老年人臨終表情痛苦程度來衡量。其中死亡前是否失能、是否臥床不起超過90天、是否預言死亡以及是否夢到死亡是二分變量，是記為1，否記為0。根據老年人去世時表情痛苦程度，將“非常痛苦、比較痛苦”記為1，“一般”記為2、“比較安詳、很安詳”記為3。主要解釋變量包括“安寧療護服務利用行為”和“臨終醫療照料成本”兩組。基于安德森模型，選擇前傾、使能和需求三類因素作為控制變量，同時控制死亡問卷調查年份。

表3是老年人臨終生命質量，即臨終生存質量與死亡痛苦在不同安寧療護服務利用行為和醫療照料成本下的分布。按照三種安寧療護服務利用行為對死亡樣本進行分類時，選擇居家安寧療護服務利用的老年人臨終前存在至少一項失能的比例為77.3%，高于社區的72.4%和機構的65.1%。選擇社區安寧療護服務利用的老年人臨終前臥床不起超過90天、預言死亡、夢見死亡、臨終表情安詳的比例分別為32.4%、20.0%、11.9%、62.2%，均高于選擇居家或者機構的老人。按照醫療照料費用進行分類時，隨著臨終前一年總醫療費用和總照料費用的增高，存在至少一項失能、臨終表情安詳的比例隨之下降，而臥床不起超過90天、臨終表情痛苦的比例隨之上升。

表3 老年人臨終生命質量在不同服務利用行為和醫療照料成本下的分布（%）

2.分析方法

采用logit模型，在控制前傾因素、使能因素和需求因素變量下用比值比（OR值）來考察不同安寧療護服務利用行為和醫療照料成本的老年人臨終生存質量差異。基于多項logit模型，在控制前傾因素、使能因素和需求因素變量下用相對風險比率（RRR值）來考察不同安寧療護服務利用行為和醫療照料成本的老年人臨終死亡痛苦的差異。

3.不同服務利用行為與醫療照料成本對臨終生存質量的影響結果

表4顯示了不同安寧療護服務利用行為以及醫療照料成本對老年人臨終生存質量影響的logit回歸結果。在控制前傾因素、使能因素、需求因素等變量的情況下，選擇機構安寧療護服務利用的老年人臨終前失能的可能性顯著低于選擇居家的老年人，僅為居家安寧療護服務利用老年人的0.61倍（P<0.01）。選擇社區和機構安寧療護服務利用的老年人臨終前存在臥床不起90天以上情況的可能性顯著高于居家安寧療護的老年人，分別是居家安寧療護服務利用老年人的1.35倍（P<0.05）和1.38倍（P<0.05）。代表死亡恐懼的預言死亡和夢見死亡方面，安寧療護服務利用行為對死亡恐懼沒有顯著影響，但總醫療費用支出對其有顯著影響：醫療費用每增長1%，預言死亡和夢見死亡的可能性分別提高5%和7%。

表4 安寧療護服務利用行為和醫療照料成本對老年人臨終生存質量影響的logit回歸結果（參照組：居家安寧療護服務利用行為）

4.不同服務利用行為與醫療照料成本對臨終死亡痛苦的影響結果

表5顯示了不同安寧療護服務利用行為以及醫療照料成本對老年人死亡時表情痛苦程度影響的多項logit回歸結果。在控制前傾因素、使能因素、需求因素等變量的情況下，選擇社區安寧療護服務利用的老年人死亡表情安詳的可能性是表情一般的1.46倍。臨終前總醫療費用越高，老年人死亡表情痛苦的可能性越高，表情安詳的可能性越低。臨終前總醫療費用每提高1%，死亡表情痛苦的可能性提高5%，表情安詳的可能性降低5%。

注：*p＜0.1，**p＜0.05，***p＜0.01。

五、主要結論與討論

2017年，由國家衛生健康委員會牽頭，我國開始試點探索安寧療護服務的發展。然而，目前我國鮮有相關研究，尤其是缺少從社會保障的視角系統分析有關安寧療護服務的問題。因此，本文以“安寧療護服務利用”為研究的切入點，采用質性研究與定量分析相結合的混合研究設計，以生命質量理論、馬斯洛需求層次理論和安德森健康衛生服務利用模型為指導，圍繞安寧療護“服務供給現狀-服務利用需求-服務利用行為-服務利用結果”的研究脈絡，對我國老年人的安寧療護服務利用問題進行了深入研究。通過研究，本文得出如下結論和相關政策建議：

第一，目前我國安寧療護服務缺乏完整的政策支持體系、實踐發展不均衡。首先是安寧療護服務政策發展缺乏系統性，具體表現為：政策基礎研究不足影響政策與實際的相結合；政策支持重在強調“供給側”，一定程度上忽略了“需求側”對安寧療護服務的影響，造成供需匹配失衡。其次是安寧療護服務實踐發展不均衡，具體表現為安寧療護服務存在明顯的“經濟社會發展水平優勢先行”趨勢，即安寧療護服務實踐受當地經濟社會發展水平、資源稟賦、老齡化程度等因素影響明顯，落后地區先天不足、后天支持乏力，導致安寧療護服務在地域和地區之間極為不平衡，不利于我國安寧療護服務公平、均衡發展。

第二，老年人安寧療護服務利用的需求內容包括“身、心、社、靈”四個方面，但需求層次及其滿足存在個體差異。身體層面的安寧療護服務利用需求主要基于生理需要，包括疼痛控制和癥狀管理等方面。心理層面涵蓋臨終老年人安全需要和愛與歸屬的需求，包括不希望自己因病被嫌棄，甚至被拋棄，也包括保持和家人的親密關系等。社會層面主要與臨終老年人的尊重和自我實現需求相關，即老年人期望通過諸如器官捐獻、財物捐贈等行為獲得尊重、并實現內心對生命價值更高層次的追求和理解。“靈性需求”層面主要包括老年人對于精神寄托和宗教服務的需要，這是臨終老年人的特殊需求且獨立于馬斯洛需求層次之外，表明臨終老年人與一般群體的需求、臨終階段與生命周期其他階段的需求之間的差異性。研究還發現，雖然臨終老年人的安寧療護服務利用需求在內容和層次劃分上與馬斯洛需求層次理論具有內在的一致性，但是在需求層次的生產和滿足順序上存在一定的差異，主要表現為臨終老年人安寧療護服務利用需求的產生和滿足并不完全遵循馬斯洛需求層次“由低到高”的順序，可能同時產生多層次的需求。因此，在實踐中應當準確識別老年人安寧療護服務利用的需求及其特征，并就老人的身心狀態、預計生存時間等對需求進行動態評估，為老人提供與其需求和偏好一致的服務、提升安寧療護服務質量。

第三，目前我國臨終老年人生存狀況堪憂，個體層面的前傾因素、使能因素和需求因素均對安寧療護服務利用行為產生顯著的影響。生存狀況方面，超過七成的老年人臨終前患有慢性病和重大疾病、且普遍存在臥床不起和意識不清等極端虛弱情況；超過八成的老年人臨終前主要選擇居家安寧療護，機構和社區較少；超過九成老年人的死亡點在家中。這表明，我國老年人臨終階段的照料負擔較為沉重，且臨終期的照料主要依賴于家庭內部。影響因素方面，前傾因素中，年齡越大、受教育程度越高、未婚及非農職業的老年人臨終前更容易選擇社區或者機構安寧療護服務；使能因素中，家庭經濟狀況越差的老年人臨終前更容易選擇機構安寧療護服務而不是居家，這與在農村地區“三無老人”或者鰥寡孤獨者更可能去機構有關，這類型的機構通常提供福利性或救助性服務；需求因素方面，與選擇居家相比，臨終前患有高血壓等慢性病或者重大疾病的老年人更容易選擇社區或者機構安寧療護服務。影響因素的分析結果表明，老年人安寧療護服務利用行為受到家庭照料資源、地區和身體狀況等因素的影響和制約。因此，在安寧療護服務發展過程中應當注重消除個體層面影響服務利用的不利因素，保障老年人根據自己的需求和偏好自由選擇和使用包括居家、社區和機構等在內的各類服務，提升安寧療護服務利用的可獲得性。

第四，安寧療護服務利用行為和醫療照料成本顯著影響臨終生命質量。從成本角度，社區安寧療護服務利用產生的醫療照料總費用均顯著高于居家，機構的自付醫療費用顯著低于居家。從安寧療護服務利用行為及成本對臨終生命質量的影響來看，選擇社區安寧療護服務的老年人臨終死亡痛苦最低，這表明，社區安寧療護比較有利于提高臨終生命質量，但是需要降低成本；臨終前總醫療費用越高則死亡時越痛苦，表明過度醫療或者無效搶救可能會降低臨終生命質量。因此，應當以提升臨終生命質量為核心，充分考慮安寧療護服務的可負擔性，出臺支持措施構建居家、社區和機構相結合的安寧療護服務利用網絡。

第五，目前我國老年人安寧療護服務利用仍面臨一些困境，在服務發展的初級階段，可以借鑒相關國際經驗，多管齊下提升安寧療護服務利用的水平。本文基于安德森模型的“衛生服務利用可及性評價”框架提出：在政策層面，應當完善政策支持體系保障安寧療護服務利用的可及性；在服務供給層面，應當規范服務供給提升安寧療護服務利用的可獲得性；在社會文化層面，應當創造良好的社會氛圍提升安寧療護服務利用的可接受性；在個體參與層面，應當積極鼓勵個體參與提升安寧療護服務利用的有效性。