中國社會(huì)保障試點(diǎn)政策的落地邏輯

戴衛(wèi)東

一、問題提出與文獻(xiàn)回顧

進(jìn)入21世紀(jì)以來，中國正經(jīng)歷“從經(jīng)濟(jì)政策向社會(huì)政策的歷史性轉(zhuǎn)變”，跨入“社會(huì)政策時(shí)代”。①王思斌：《社會(huì)政策時(shí)代：中國社會(huì)發(fā)展的選擇》，《中國社會(huì)科學(xué)報(bào)》，2010年3月23日第1版。尤其是在新時(shí)代全面建成小康社會(huì)的總體目標(biāo)和“以人民為中心”的執(zhí)政理念引導(dǎo)下，國家積極關(guān)注民生問題，追求人民福祉，致力于將經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果由人民共享，因而社會(huì)政策日益成為中央決策層關(guān)注的中心議題。社會(huì)保障政策作為社會(huì)政策的主要組成部分，從政策屬性來看，具有社會(huì)性和政治性雙重屬性。一方面，在我國利益格局多元化和社會(huì)階層分化加劇的背景下，社會(huì)保障政策涉及到每一個(gè)社會(huì)成員的切身利益和福利訴求，發(fā)揮著維護(hù)社會(huì)公平、緩解社會(huì)矛盾的作用；另一方面，它還表現(xiàn)出很強(qiáng)的政治性，對維護(hù)基本政治規(guī)范和政權(quán)合法性發(fā)揮著重要作用。不同于西方國家的提交草案、議會(huì)審核、議會(huì)表決、總統(tǒng)簽署法令實(shí)施的政策常態(tài)過程，我國社會(huì)政策制定過程的一個(gè)獨(dú)特現(xiàn)象就是試點(diǎn)先行，政策試點(diǎn)以“先行先試、主動(dòng)創(chuàng)新、復(fù)制推廣”的方式，實(shí)現(xiàn)制度創(chuàng)新和變遷，在一定程度上減少了決策失誤的現(xiàn)象。這種基于“試驗(yàn)”理念的政策制定方式，成為政策改革的創(chuàng)新源泉。社會(huì)保障政策因具有雙重屬性，所以政策制定過程需更加謹(jǐn)慎，盡可能減少?zèng)Q策失誤，避免損害人民群眾的福祉和可能產(chǎn)生的社會(huì)動(dòng)蕩。

關(guān)于政策試點(diǎn)的學(xué)術(shù)研究主要從以下幾個(gè)方面展開。一是政策試點(diǎn)的性質(zhì)與類型。政策試點(diǎn)是一種“試錯(cuò)”的決策機(jī)制，①韓博天：《通過試驗(yàn)制定政策：中國獨(dú)具特色的經(jīng)驗(yàn)》，《當(dāng)代中國史研究》2010年第3期。可分為中央政府主導(dǎo)的試點(diǎn)和地方政府自發(fā)的試點(diǎn)；根據(jù)復(fù)雜程度有綜合性和專項(xiàng)性兩種類型；②李壯：《中國政策試點(diǎn)的研究述評與展望——基于CSSCI數(shù)據(jù)庫的分析》，《社會(huì)主義研究》2018年第4期。按照“政策后果的不確定性”和“政策工具的不確切性”，可劃分為“試對”“試錯(cuò)”“示范”和“深化”四種不同試點(diǎn)類型。③劉然：《并非只為試驗(yàn)：重新審視試點(diǎn)的功能與價(jià)值》，《中國行政管理》2020年第12期。二是政策試點(diǎn)的原因及其方式。外部條件的變化是政策試點(diǎn)的根本原因，社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的改變是制度變革的重要前提。④Peter A. Hall, "Policy Paradigms, Social Learning, and the State: The Case of Economic Policymaking in Britain," Comparative Politics, 1993, 25 (3).中央政府預(yù)見緊迫性政策問題時(shí)都會(huì)通過試點(diǎn)方式尋找解決方案。⑤韓博天、石磊：《中國經(jīng)濟(jì)騰飛中的分級制政策試驗(yàn)》，《開放時(shí)代》2008年第5期。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，試點(diǎn)決策是由單一的政治權(quán)力精英群體做出的。⑥Wing Thye Woo, "The Real Reasons for China's Growth," The China Journal, 1999, (41); Hongbin Cai, Daniel Treisman, "Did Government Decentralization Cause China's Economic Miracle?" World Politics, 2006, 58(4).此外，在行政分權(quán)下自由裁量權(quán)擴(kuò)大的各行政部門或地方政府也介入政策創(chuàng)新。⑦Gabriella Montinola, et al., "Federalism, Chinese Style: The Political Basis for Economic Success in China," World Politics, 1995, 48(1).另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為，一項(xiàng)新政策的決策是多元主體在官僚體系和社會(huì)網(wǎng)絡(luò)雙層面互動(dòng)達(dá)成共識的結(jié)果，決策過程更加民主化。⑧陳玲等：《擇優(yōu)還是折衷?——轉(zhuǎn)型期中國政策過程的一個(gè)解釋框架和共識決策模型》，《管理世界》2010年第8期；王紹光、樊鵬：《中國式共識型決策：“開門”與“磨合”》，中國人民大學(xué)出版社，2013年，第273頁。當(dāng)然不排除地方政府為獲得財(cái)政激勵(lì)和晉升機(jī)會(huì)，會(huì)揣摩上級政府政策偏好，爭取成為試點(diǎn)的發(fā)起者或執(zhí)行者。⑨梅賜琪等：《政策試點(diǎn)的特征：基于〈人民日報(bào)〉1992—2003年試點(diǎn)報(bào)道的研究》，《公共行政評論》2015年第3期。總體來說，政策試點(diǎn)的過程歸納為“兩階段十環(huán)節(jié)”，即“先試先行”和“由點(diǎn)到面”兩個(gè)階段以及與之對應(yīng)的選點(diǎn)、組織、設(shè)計(jì)、督導(dǎo)、宣傳、評估、部署、擴(kuò)點(diǎn)、交流、總結(jié)十個(gè)環(huán)節(jié)。⑩周望：《政策試點(diǎn)是如何進(jìn)行的?——對于試點(diǎn)一般過程的描述性分析》，《當(dāng)代中國政治研究報(bào)告》2013年第1期。三是政策試點(diǎn)的功能。從微觀的治理技術(shù)層面看，政策試點(diǎn)可以提前識別政策執(zhí)行可能遇到的困難，避免盲目執(zhí)行；?Chenggang Xu, "The Fundamental Institutions of China's Reforms and Development," Journal of Economic Literature,2011, 49 (4).有利于減少政治分歧和阻力，減小政策沖擊；?Lawrence J. Lau, et al., "Reform without Losers: An Interpretation of China's Dual-Track Approach to Transition," Journal of Political Economy, 2000, 108(1).多地試點(diǎn)同時(shí)進(jìn)行，用空間置換時(shí)間，節(jié)約了機(jī)會(huì)成本。?鄭秉文：《中國社會(huì)保障40年：經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與改革取向》，《中國人口科學(xué)》2018年第4期。從宏觀的制度與改革層面來看，中國通過政策試驗(yàn)克服了制度結(jié)構(gòu)的不確定性和經(jīng)濟(jì)發(fā)展障礙，推動(dòng)了經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)增長。①Rawski G. Thomas, "Implications of China's Reform Experience," The China Quarterly, 1995, (144); Elizabeth J. Perry,"Studying Chinese Politics: Farewell to Revolution?" The China Journal, 2007, (57).我國改革開放以來政策大多以漸進(jìn)式“摸著石頭過河”推進(jìn)實(shí)施，為改革提供了理論和方法的指導(dǎo)，使得我國的改革避免了陷入混亂和癱瘓。②林毅夫等：《論中國經(jīng)濟(jì)改革的漸進(jìn)式道路》，《經(jīng)濟(jì)研究》1993年第9期。四是政策試點(diǎn)的局限。主要表現(xiàn)在：首先是試點(diǎn)政策本身的問題。有些試點(diǎn)目標(biāo)不合理、選點(diǎn)缺少代表性、試點(diǎn)方法無效；③吳幼喜：《改革試點(diǎn)方法分析》，《改革與戰(zhàn)略》1995年第4期。有的試點(diǎn)工作計(jì)劃太長、鋪開面過大、隨意性強(qiáng)；④黨國英：《改革“試點(diǎn)”要法制化》，《人民論壇》2011年第6期。由于地區(qū)之間差異大，試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)推廣的適應(yīng)性存在一定的局限，如醫(yī)保支付方式DRGs改革。⑤顧昕：《中國醫(yī)保支付改革的探索與反思：以按疾病診斷組（DRGs）支付為案例》，《社會(huì)保障評論》2019年第3期。其次是試點(diǎn)地區(qū)的問題。有地方政府只是為了完成上級對試點(diǎn)實(shí)踐的最低要求，造成試點(diǎn)成效不明顯；⑥Wen-Hsuan Tsai, Nicola Dean, "Experimentation under Hierarchy in Local Conditions: Cases of Political Reform in Guangdong and Sichuan, China," The China Quarterly, 2014, (218).有的地方政府為了獲取政策優(yōu)惠，偽造有利因素盡量成為試點(diǎn)或夸大試點(diǎn)成果。⑦Ciqi Mei, Zhilin Liu, "Experiment-based Policy Making or Conscious Policy Design? The Case of Urban Housing Reform in China," Policy Sciences, 2014, 47(3).最后是層級制存在的問題。若上級控制力不足，各地都自行設(shè)計(jì)方案，會(huì)造成制度的地方分割，⑧魯全：《從地方自行試點(diǎn)到中央主導(dǎo)下的央地分責(zé)——改革開放40年中國社會(huì)保障制度變革的一個(gè)解釋框架》，《教學(xué)與研究》2018年第11期。這種制度的碎片化又會(huì)引發(fā)利益格局失衡，進(jìn)而滋長社會(huì)沖突和矛盾。⑨鄭功成：《中國社會(huì)保障改革：機(jī)遇、挑戰(zhàn)與取向》，《國家行政學(xué)院學(xué)報(bào)》2014年第6期。如果上級對試點(diǎn)把控過于嚴(yán)格，又會(huì)導(dǎo)致試點(diǎn)不充分、難以推廣并趨于同質(zhì)化。⑩劉培偉：《基于中央選擇性控制的試驗(yàn)——中國改革“實(shí)踐”機(jī)制的一種新解釋》，《開放時(shí)代》2010年第4期。從文獻(xiàn)回顧可以看出，盡管我國政策試點(diǎn)存在一些過程缺陷，但對經(jīng)濟(jì)增長和制度建設(shè)的價(jià)值不容小覷。同時(shí)，既有文獻(xiàn)偏重于政策試點(diǎn)的原因及其政策實(shí)施效果的分析，疏于對試點(diǎn)政策從議題提出到政策落地的決策過程分析及其行動(dòng)邏輯的歸納。

本文從社會(huì)保障領(lǐng)域選取了較有代表性的政策，分別是社會(huì)救助領(lǐng)域的城市居民最低生活保障政策和醫(yī)療救助政策、社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域的新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)政策和新醫(yī)改公立醫(yī)院改革政策、社會(huì)福利與補(bǔ)充保障領(lǐng)域的適度普惠型兒童福利政策和住房公積金政策，以及我國目前重點(diǎn)推進(jìn)的養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策和長期護(hù)理保險(xiǎn)政策。本文寄希望達(dá)成兩個(gè)研究目標(biāo)：一是在學(xué)術(shù)上，通過對八項(xiàng)社會(huì)保障政策的決策過程進(jìn)行梳理和分析，嘗試建構(gòu)中國社會(huì)保障政策試點(diǎn)的落地邏輯理論；二是在價(jià)值傳播上，為全球的公共治理分享中國經(jīng)驗(yàn)。近年來，西方政界和學(xué)界對中國的“妖魔化”越來越嚴(yán)重，源于他們對中國共產(chǎn)黨的誤讀和錯(cuò)誤判斷越來越多。中國方案可以世界化。在全球化時(shí)代，我們需要“講好中國故事，傳播好中國聲音，展示真實(shí)、立體、全面的中國”。?《習(xí)近平主持中共中央政治局第三十次集體學(xué)習(xí)并講話》，中國政府網(wǎng)：http://www.gov.cn/xinwen/2021-06/01/content_5614684.htm，2021年6月1日。

二、理論基礎(chǔ)與分析框架

政策過程一般主要包括政策制定、政策執(zhí)行、政策評估、政策終結(jié)、政策監(jiān)督五個(gè)方面。其中，政策制定過程如果能夠做到民主化、科學(xué)化，那么政策方向的正確性才能得到保障，隨后，政策執(zhí)行才有動(dòng)力，政策評估才有效益，政策終結(jié)才有價(jià)值，政策監(jiān)督才有效率。所以，基于美國著名政策學(xué)家約翰·W.金登（John W. Kingdon）提出的“多源流理論模型”，①［美］約翰·W.金登：《議程、備選方案與公共政策》，中國人民大學(xué)出版社，2004年。以及羅納德·H.科斯（Ronald H. Coase）的制度變遷理論，②［英］羅納德·H.科斯等：《財(cái)產(chǎn)權(quán)利與制度變遷——產(chǎn)權(quán)學(xué)派與新制度學(xué)派譯文集》，格致出版社、上海三聯(lián)書店、上海人民出版社，2014年。本文重點(diǎn)分析中國社會(huì)保障試點(diǎn)政策的制定過程，歸納政策醞釀-推廣-落地的整個(gè)決策過程邏輯，寄希望有重要的學(xué)理價(jià)值和實(shí)踐價(jià)值。

多源流理論科學(xué)清晰地揭示了政策議題形成的條件和動(dòng)力，打開了政策決策的黑箱。在多源流理論模型中存在著三條溪流，包括問題流、政策流以及政治流，它們之間互相獨(dú)立并且沒有先后順序。該理論的核心觀點(diǎn)是一個(gè)項(xiàng)目之所以能夠被提上政策議程，是在某一時(shí)刻問題、政策和政治三大源流匯合共同產(chǎn)生影響的結(jié)果。這樣的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)被稱為“政策之窗”。所謂“政策之窗”，就是政策倡導(dǎo)者（政策企業(yè)家）推廣其解決方案或促進(jìn)其問題受到關(guān)注的機(jī)會(huì)。但“政策之窗”并不經(jīng)常打開，而且開啟的時(shí)間非常短暫，政策企業(yè)家需要迅速抓住機(jī)會(huì)，把問題與解決辦法相結(jié)合，并在政治上被接受。當(dāng)問題被清晰界定并識別，方案對策準(zhǔn)備完備，政治上得到?jīng)Q策者的重視，“政策之窗”打開之時(shí)，即發(fā)生政策創(chuàng)新或變遷。

誘致性制度變遷和強(qiáng)制性制度變遷是制度變遷理論中最具代表性的兩個(gè)模型。誘致性制度變遷是指現(xiàn)行制度安排的變更或替代，或者是新制度安排的創(chuàng)造，它由個(gè)人或一群人在響應(yīng)獲利機(jī)會(huì)時(shí)自發(fā)倡導(dǎo)、組織和實(shí)行。強(qiáng)制性制度變遷屬于正式的制度變遷，它往往是在國家的主導(dǎo)下強(qiáng)制性地、先從立法的創(chuàng)新開始，因而具有整體性、突變性的特征。③王洪濤：《制度經(jīng)濟(jì)學(xué)——制度及制度變遷性質(zhì)解釋》，復(fù)旦大學(xué)出版社，2013年，第74頁。當(dāng)誘致性制度變遷因外部效應(yīng)和“搭便車”問題導(dǎo)致制度供給不足后，國家就會(huì)以強(qiáng)制性制度變遷方式增加制度供給，擴(kuò)大制度覆蓋面，這是因?yàn)閲以谑褂脧?qiáng)制力時(shí)既可以產(chǎn)生規(guī)模經(jīng)濟(jì)，還可以降低組織成本和實(shí)施成本。因此，誘致性制度變遷是制度變遷的基礎(chǔ)，它強(qiáng)調(diào)制度變遷的收益性；強(qiáng)制性制度變遷是對其進(jìn)一步補(bǔ)充，是在更大范圍上對制度進(jìn)行更為徹底的變遷。兩者之間是一種互補(bǔ)關(guān)系而非替代關(guān)系。

結(jié)合上述兩個(gè)理論，針對中國社會(huì)保障試點(diǎn)政策的決策過程，本文運(yùn)用約翰·W.金登的多源流理論揭示政策試點(diǎn)的醞釀過程，以羅納德·H.科斯的制度變遷理論來解釋政策試點(diǎn)由最初的地方自主試點(diǎn)轉(zhuǎn)換到中央政府主導(dǎo)下的全國范圍內(nèi)試點(diǎn)的推廣過程。由此，本文的理論分析框架建構(gòu)如圖1所示。

圖1 社會(huì)保障試點(diǎn)政策的決策過程分析框架

三、社會(huì)保障試點(diǎn)政策的醞釀過程

（一）問題源流

1.經(jīng)濟(jì)體制改革產(chǎn)生城市大量新貧困人口，“勞有所得”“病有所醫(yī)”方面的問題凸顯

20世紀(jì)90年代以來，隨著城市經(jīng)濟(jì)、社會(huì)體制的改革不斷深化，原有的單位保障功能弱化，特別是到90年代中后期，隨著城市新貧困人口的逐漸形成，城市貧困問題已經(jīng)演變成突出的社會(huì)問題。1993年起國有企業(yè)實(shí)施“減員增效”的改革,開始出現(xiàn)大批下崗職工,到1997年和1998年，每年下崗職工人數(shù)均在1000萬以上。①楊宜勇：《下崗失業(yè)群體的產(chǎn)生、演變和發(fā)展趨勢》，《經(jīng)濟(jì)與管理研究》2007年第8期。在離退休人員中,大多數(shù)人收入水平較低,平均每月的離退休費(fèi)只有300元左右,再加上物價(jià)上漲,使離退休人員的實(shí)際生活水平約下降20%。在停產(chǎn)、半停產(chǎn)企業(yè)中有150多萬人被減發(fā)和不發(fā)退休金。②朱慶芳：《城鎮(zhèn)貧困人口的特點(diǎn)、貧困原因和解困對策》，《社會(huì)科學(xué)研究》1998年第1期。下崗職工和離退休人員成為城鎮(zhèn)貧困人口的主體。據(jù)估算，1994年我國城鎮(zhèn)貧困人口約為3300萬人，1995年城市貧困人口達(dá)3080萬人。③李強(qiáng)：《中國城市貧困層問題》，《福州大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版）》2005年第1期。而傳統(tǒng)的社會(huì)救濟(jì)制度主要面向城鎮(zhèn)“三無”人員，如何保障城鎮(zhèn)貧困居民的最低生活需要成為一個(gè)關(guān)鍵的問題。由此，社會(huì)救助制度的創(chuàng)新便產(chǎn)生潛在的獲利機(jī)會(huì)。

貧困和疾病往往相伴而行。在我國貧困人口致貧因素中，因病致貧的因素占30%—60%，個(gè)別地區(qū)高達(dá)70%，據(jù)民政部提供的信息，城市中因病致貧、因病返貧的家庭要占城市低保家庭的58%。④陳佳貴、王延中主編：《中國社會(huì)保障發(fā)展報(bào)告（2007）》，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2007年，第125-137頁。2002年，民政部公布的“全國百城萬戶低保抽查”結(jié)果顯示，6成以上低保戶家庭中,有1個(gè)或1個(gè)以上的人患有大病或有需要長期治療的慢性病。⑤邱銳：《盡快建立和完善城鎮(zhèn)貧困人口醫(yī)療救助機(jī)制》，《新視野》2003年第2期。第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，城市居民平均兩周患病率為14.3%，離退休人群的這一指標(biāo)值為33.4%，無業(yè)、失業(yè)、半失業(yè)人群的該指標(biāo)值為19.5%；2003年城市低收入人群中無醫(yī)療保障的比例達(dá)76%。⑥衛(wèi)生部：《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒（2004）》，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004年，第371頁。1999年我國正式建立了城市居民最低生活保障制度，城市貧困人群最基本的生活有了保障。但《城市居民最低生活保障條例》中的基本生活保障沒有明確將貧困人口的醫(yī)療需求考慮在內(nèi)。這部分人一旦患病，只能從維持基本生活的低保補(bǔ)貼金中擠出一部分用來就醫(yī)買藥，或因無力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用而不能得到及時(shí)救治，導(dǎo)致進(jìn)一步貧困。因此，城市貧困人口的醫(yī)療救助制度建設(shè)提上了地方政府的議事日程。

2.傳統(tǒng)住房福利制度導(dǎo)致財(cái)政壓力巨大，城市居民“住有所居”困難嚴(yán)重

1949—1978年間，我國在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下對城鎮(zhèn)職工實(shí)行的是“低房租、高補(bǔ)貼、福利制、實(shí)物分配”住房制度。①劉士余：《城鎮(zhèn)住房制度改革與居民消費(fèi)結(jié)構(gòu)的調(diào)整》，《財(cái)經(jīng)研究》1991年第9期。傳統(tǒng)住房體制下，住房投資建設(shè)完全由政府和單位直接統(tǒng)包統(tǒng)攬。長期實(shí)行無償分配和低租金的福利住房體制，導(dǎo)致資金只有投入沒有回收，給中央、地方財(cái)政和企事業(yè)單位帶來沉重的負(fù)擔(dān),也扭曲了住房的投融資機(jī)制。住房投資不足導(dǎo)致城鎮(zhèn)人均居住面積由1950年的4.5平方米下降到1978年的3.6平方米，缺房戶在1978年達(dá)到869萬，占當(dāng)時(shí)城鎮(zhèn)總戶數(shù)的47.5%，②于思遠(yuǎn)：《房地產(chǎn)住房改革運(yùn)作全書》，中國建材工業(yè)出版社，1998年，第297頁。城鎮(zhèn)居民住房面臨嚴(yán)重的短缺。1979—1990年，國家先后進(jìn)行了公房出售、提高租金和租售并舉的三次大規(guī)模的住房商品化政策改革。但由于長期的低工資制度，城市居民住房消費(fèi)能力極低，制約了人們對商品房的有效需求。住房投資和消費(fèi)的融資問題成為住房制度改革的主要障礙，中央政府急需地方政府能夠探索出一個(gè)新的房改方案。

3.農(nóng)村家庭保障與土地養(yǎng)老功能嚴(yán)重弱化，農(nóng)民“老有所養(yǎng)”無處著落

改革開放以來，農(nóng)村大量勞動(dòng)力進(jìn)入城市，農(nóng)村青壯年人口比例下降，空巢老人和失獨(dú)老人逐年增多，根據(jù)“五普”數(shù)據(jù)農(nóng)村的老齡化水平高于城鎮(zhèn)。隨著家庭結(jié)構(gòu)小型化導(dǎo)致家庭保障以及土地養(yǎng)老功能的弱化，1992年民政部印發(fā)《縣級農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)基本方案（試行）》，確定以縣為基本單位在全國開展農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)。“老農(nóng)保”制度正式建立。由于“老農(nóng)保”資金籌集基本靠個(gè)人繳費(fèi)，由商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作，政府財(cái)政支持嚴(yán)重不足，1998年起該制度走向完全衰落狀態(tài)。農(nóng)村呼喚新的社會(huì)養(yǎng)老保障制度。

4.新醫(yī)改財(cái)政投入逐漸增長，公立醫(yī)院改革成效不大，全民“病有所醫(yī)”如何實(shí)現(xiàn)

為減輕城鄉(xiāng)居民看病難、看病貴的壓力，2009年3月我國實(shí)施了新一輪醫(yī)改。政府不斷加大對醫(yī)療衛(wèi)生的投入，至2016年政府預(yù)算衛(wèi)生支出約1.4萬億元，比2008年提高了近3倍。盡管中央政府投入了有史以來最多的衛(wèi)生支出，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重有所下降，由2008年的40.42%減少到2015年的29.27%，但同期個(gè)人“掏腰包”衛(wèi)生支出卻從0.59萬億元上升至1.20萬億元，上漲了103.38%。③國家衛(wèi)健委：《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒（2019）》，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2019年，第97頁。2009—2015年公立醫(yī)院門診次均醫(yī)藥費(fèi)和住院人均醫(yī)藥費(fèi)呈逐年上漲趨勢，且以藥費(fèi)和檢查費(fèi)為主，其中門診次均醫(yī)藥費(fèi)占比高達(dá)50%左右。④國家衛(wèi)健委：《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒（2020）》，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2020年，第109-110頁。曾經(jīng)的明星模式，如2009年陜西“神木模式”、2010年廣東“高州模式”等基本是曇花一現(xiàn)。因利益集團(tuán)之間的博弈，醫(yī)改陷入困境。隨著經(jīng)濟(jì)增長速度放緩，且地方政府進(jìn)入債務(wù)償還的高峰期，公共財(cái)政對醫(yī)保投入難以為繼。如果不能及時(shí)抑制醫(yī)療費(fèi)用上漲，必將威脅醫(yī)保基金安全，不能使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)回歸公共性、普及性。隨著新醫(yī)改預(yù)設(shè)的2020年目標(biāo)期限漸漸接近，福建省三明市勇立潮頭成為公立醫(yī)院改革的先鋒。

5.困境兒童數(shù)量增長，社會(huì)生育率降低，“學(xué)有所教”“弱有所扶”和“幼有所育”面臨重要問題

長期以來，我國兒童福利對象主要是福利機(jī)構(gòu)中的孤兒、棄嬰和農(nóng)村納入“五保”供養(yǎng)的孤兒，社會(huì)邊緣兒童與普通兒童未被納入其中。兒童福利覆蓋范圍相對狹小，是一種典型的補(bǔ)缺型兒童社會(huì)政策。隨著社會(huì)的變遷，大量除孤兒之外的困境兒童和困境家庭兒童出現(xiàn)，兒童福利服務(wù)對象結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化。據(jù)估算，截至2012年，我國特殊困境兒童、困難家庭兒童以及問題兒童群體的數(shù)量在1億人以上。①成海軍、朱艷敏：《社會(huì)轉(zhuǎn)型視閾下的普惠型兒童福利制度構(gòu)建》，《學(xué)習(xí)與實(shí)踐》2012年第8期。同時(shí)，由于勞動(dòng)人口數(shù)量在2012年首次出現(xiàn)下降，我國開始出現(xiàn)人口紅利消失的拐點(diǎn)，年輕勞動(dòng)一代除了要撫育孩子還要照顧年老的父母，生活壓力變大，因此生育意愿降低，進(jìn)而導(dǎo)致生育率進(jìn)一步跌落。2006—2013年間，我國不論是總和生育率還是一孩生育率，總體上都呈下降趨勢。②陳衛(wèi)、段媛媛：《中國近10年來的生育水平與趨勢》，《人口研究》2019年第1期。一方面是困境兒童數(shù)量增長，另一方面是社會(huì)生育率不斷降低，如何實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)平衡下人口數(shù)量的高質(zhì)量增長成為國家考慮的重要問題。通過適度普惠型兒童福利制度建設(shè)，構(gòu)建家庭友好型支持政策，使困境兒童生活、教育得到改善和家庭育兒成本降低，應(yīng)該是解決這一問題的有效措施。

6.人口結(jié)構(gòu)快速老齡化，疾病結(jié)構(gòu)慢性病化，失能老人“老有所養(yǎng)”受到極大挑戰(zhàn)

自1999年底我國步入老齡化社會(huì)以來，人口老齡化加速發(fā)展，2000年、2010年、2016年65歲及以上老年人占總?cè)丝诘谋壤謩e為7.0%、8.9%、10.8%。③國家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站：《中國統(tǒng)計(jì)年鑒（2001—2018）》，http://www.stats.gov.cn/tjsj/。2016年，全國失能、半失能老年人數(shù)突破4000萬大關(guān)，占老年人口的18.3%。④全國老齡辦：《第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果》，人民網(wǎng)：http://world.people.com.cn/n1/2016/1010/c57506-28764803.html，2016年10月10日。目前全國有近1.5億老年人患有慢性疾病。與現(xiàn)在相比，2030年患有一種及以上慢性病的人數(shù)將增加3倍以上，占比40%，大約80%的60歲及以上老年人將死于慢性疾病。據(jù)估算到2050年，在我國失能老年人加上殘疾后轉(zhuǎn)為失能的老年人當(dāng)中，需要日常照護(hù)和幫助的老年人總數(shù)達(dá)6600萬，將近占需要照護(hù)總?cè)藬?shù)（1.11億）的60%。⑤世界衛(wèi)生組織：《中國老齡化與健康國家評估報(bào)告》，世界衛(wèi)生組織網(wǎng)站：https://apps.who.int/iris/bitstream/han dle/10665/194271/9789245509318-chi.pdf?sequence=5，2016年12月25日。然而，家庭小型化下的傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老已難以為繼，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)二者之間相互獨(dú)立、自成系統(tǒng)，形成了“醫(yī)院不能養(yǎng)，養(yǎng)老院不能醫(yī)”的局面，老年人的養(yǎng)老照料和醫(yī)療保健康復(fù)等長期護(hù)理服務(wù)需求不能得到滿足。如何滿足老年人對于養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)的雙重需求，成為社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)面臨的巨大挑戰(zhàn)。同時(shí)，傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)依靠財(cái)政投入和劃撥福彩基金的二元籌資體制不能適應(yīng)新形勢下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需要，⑥戴衛(wèi)東：《中國養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的轉(zhuǎn)型、定位與發(fā)展》，《安徽師范大學(xué)學(xué)報(bào)（人文社會(huì)科學(xué)版）》2020年第3期。建立社會(huì)化籌資的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度成為愈加迫切的社會(huì)需求。

（二）政策源流

約翰·W.金登“多源流理論”的政策源流，是指由專家學(xué)者等構(gòu)成的政策共同體為解決問題而提出的方案、對策和建議。這些意見主張經(jīng)過多種方式的試驗(yàn)和檢驗(yàn)，最終會(huì)形成被政策共同體普遍接受的方案，這本質(zhì)上是針對存在的問題來確認(rèn)備選方案的過程。其中，承擔(dān)公共管理職能的地方政府試驗(yàn)起到很大的推動(dòng)作用。

1.地方政府的試驗(yàn)

關(guān)于城市最低生活保障制度建設(shè)的地方試驗(yàn)如下論述。1993年5月，經(jīng)多方調(diào)研論證，上海市民政局、財(cái)政局、勞動(dòng)局、人事局、社會(huì)保險(xiǎn)局、總工會(huì)聯(lián)合發(fā)布了關(guān)于《建立本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障線的通知》，宣布自1993年6月1日起在全市范圍內(nèi)實(shí)施最低生活保障制度，標(biāo)準(zhǔn)為月人均120元，并根據(jù)物價(jià)指數(shù)適時(shí)調(diào)整，所需資金由政府和企業(yè)共擔(dān)。1993年10月，廈門也探索建立了城市低保制度。到1995年底，我國已有12個(gè)城市實(shí)施了低保制度。

關(guān)于城市居民醫(yī)療救助制度建設(shè)的地方試驗(yàn)如下論述。從2001年到2005年，地方政府開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助政策，可分以下五種方式。一是醫(yī)療減免。對醫(yī)療救助對象在掛號費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等費(fèi)用實(shí)行一定比例的減收或全部免收，如北京市、遼寧省、廣東省、江蘇省、安徽省和新疆維吾爾自治區(qū)采用這種方式。二是專項(xiàng)補(bǔ)助。財(cái)政每年根據(jù)救助對象的治病需求，撥付一定的經(jīng)費(fèi)，專款專用，小病包干，大病補(bǔ)助，如上海市和大連市即實(shí)施了這項(xiàng)政策。三是建立醫(yī)療救助基金。在職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，每人每月按照一定余額一次性繳納一年的醫(yī)療救助基金，如北京市、合肥市、杭州市、廣東省就推行了這項(xiàng)政策。四是團(tuán)體醫(yī)療互助。各行業(yè)、單位及工會(huì)內(nèi)部從單位福利費(fèi)、工會(huì)經(jīng)費(fèi)、個(gè)人繳費(fèi)等渠道籌資，設(shè)立單位內(nèi)部的互助型醫(yī)療基金，對參加互濟(jì)的職工住院自付醫(yī)療費(fèi)給予一定比例的補(bǔ)償，如上海市。五是慈善救助。社會(huì)或慈善組織為貧困人員組織開展資金捐贈(zèng)和提供無償義務(wù)醫(yī)療服務(wù)，如北京、上海、廣州、杭州等市。

關(guān)于新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度建設(shè)的地方試驗(yàn)如下論述。2002年黨的十六大明確提出，在有條件的地方探索建立農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。截至2008年底，全國自行開展新農(nóng)保試點(diǎn)的縣（市、區(qū)）達(dá)到約500個(gè)。從賬戶模式來看可劃分為三種。一是基礎(chǔ)養(yǎng)老金+個(gè)人賬戶。基礎(chǔ)養(yǎng)老金由政府提供的非繳費(fèi)型補(bǔ)貼構(gòu)成，體現(xiàn)社會(huì)公平和互惠原則；個(gè)人賬戶資金來源以個(gè)人繳費(fèi)為主，逐年積累。北京市、寶雞市即采用了這種方式。二是社會(huì)統(tǒng)籌+個(gè)人賬戶。與城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)類似，領(lǐng)取統(tǒng)籌賬戶養(yǎng)老金需要以繳費(fèi)為前提，但采取了低繳費(fèi)和低保障水平的“雙低”做法。財(cái)政和集體補(bǔ)助進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶，個(gè)人繳費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶。實(shí)行該模式的主要是江蘇省。到2008年底，江蘇省36個(gè)試點(diǎn)縣中有29個(gè)縣選擇了這種模式。三是個(gè)人賬戶模式。沿襲了老農(nóng)保的個(gè)人賬戶形式，但是將財(cái)政補(bǔ)助、集體補(bǔ)助、個(gè)人繳費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶。山東煙臺市、安徽馬鞍山市實(shí)施了該種機(jī)制。比較有特色的地方模式是新疆呼圖壁模式和陜西寶雞模式。前者采取養(yǎng)老保險(xiǎn)證質(zhì)押貸款方式，農(nóng)戶以保險(xiǎn)證作為質(zhì)押到指定的銀行辦理委托貸款急需資金，將個(gè)人賬戶養(yǎng)老金與農(nóng)戶發(fā)展經(jīng)濟(jì)相結(jié)合，通過這種方式解決基金保值增值問題。后來該經(jīng)驗(yàn)被欠發(fā)達(dá)的四川通江縣、江西、內(nèi)蒙古、安徽等地區(qū)吸收采納。后者采取進(jìn)出口財(cái)政雙補(bǔ)模式，即農(nóng)民參保時(shí)政府提供保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)貼，在達(dá)到領(lǐng)取條件后再提供部分養(yǎng)老金補(bǔ)貼。而煙臺市采取進(jìn)口補(bǔ)模式，北京市采取出口補(bǔ)模式。

關(guān)于新醫(yī)改公立醫(yī)院改革的地方試驗(yàn)如下論述。2009年我國開始新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。2009年陜西“神木模式”、2010年廣東“高州模式”的公立醫(yī)院改革先后陷入困境后，2010年2月衛(wèi)生部公布了上海市、福建省廈門市、安徽省蕪湖市、云南省昆明市等16個(gè)城市為第一批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市。2014年5月，國家衛(wèi)生計(jì)生委公布了天津市、浙江省紹興市、福建省三明市、重慶市、內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市等17個(gè)城市為第二批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市。2015年5月，國家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部、國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室公布了66個(gè)城市為第三批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市。2016年5月確定了湖南省湘潭市、四川省成都市等100個(gè)城市為第四批公立醫(yī)院醫(yī)藥改革試點(diǎn)城市。四批試點(diǎn)城市共計(jì)199個(gè)，遍布東中西地區(qū)。公立醫(yī)院改革要求在公益性位居首位、取消藥品加成收入、公立醫(yī)院統(tǒng)一管理、非公醫(yī)院一視同仁、引入商業(yè)保險(xiǎn)解決醫(yī)患糾紛五個(gè)方面有所突破。

關(guān)于適度普惠型兒童福利制度建設(shè)的地方試驗(yàn)如下論述。2006年安徽省池州市進(jìn)行了“普惠型”兒童福利試點(diǎn)，將所有孤兒都納入了服務(wù)范圍。遼寧省在2007年出臺了《關(guān)于加強(qiáng)全省孤兒救助工作的意見》。2008年底，山東省在文登市進(jìn)行孤兒保障試點(diǎn)，建立散居孤兒福利津貼，此后擴(kuò)大到威海、煙臺、濟(jì)寧、東營、濟(jì)南等地市，形成了孤兒生活保障城鄉(xiāng)一體、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、財(cái)政投入、動(dòng)態(tài)增長的福利制度。針對其他困境兒童的福利，2008年8月山東省出臺了《關(guān)于為城鄉(xiāng)低保家庭先天性心臟病兒童免費(fèi)實(shí)施手術(shù)的意見》，正式建立起低保家庭兒童專項(xiàng)救助制度。河南省在艾滋病疫情相對集中的地區(qū)建立兒童“陽光家園”。浙江省的探索更進(jìn)一步，2013年3月印發(fā)了《探索建立普惠型兒童福利制度“先行先試”試點(diǎn)實(shí)施方案》，按照“分層次、分類型、分標(biāo)準(zhǔn)、分區(qū)域”的方法，加大對兒童及其家庭的保障力度。

關(guān)于城鎮(zhèn)住房公積金制度建設(shè)的地方試驗(yàn)如下論述。1991年5月1日，上海市人大常委會(huì)通過《上海市住房制度改革實(shí)施方案》，確立了“建立公積金、提租發(fā)補(bǔ)貼、配房買債券、買房給優(yōu)惠和建立房委會(huì)”五位一體的房改方案，在全國率先啟動(dòng)城鎮(zhèn)住房制度改革。11月23日，《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院住房制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于全面推進(jìn)城鎮(zhèn)住房制度改革的通知》，明確提出建立住房公積金制度。此后，北京、天津、江蘇、遼寧、黑龍江和湖北等地紛紛效仿上海探索建立符合本地實(shí)際的住房公積金制度。到1993年底，全國已有104個(gè)地級以上城市建立了公積金制度，占全國城市總數(shù)的53%；119個(gè)城市建立了住房資金管理中心，占比61%。①叢誠：《中國住房和公積金制度發(fā)展大綱》，上海辭書出版社，2008年，第9頁。

關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)政策推動(dòng)的地方試驗(yàn)如下論述。2016年以來，在地方醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)實(shí)踐中，養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營模式有四種，即公辦公營（如北京市）、公建民營（如杭州市、齊齊哈爾市）、民建民辦（如寶雞市、北京市）和民建公營（如山東萊西市）。養(yǎng)老服務(wù)也有四種模式：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)（如北京市、天津市、鄭州市、長沙市）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)（如長沙市、合肥市、菏澤市以及黑龍江省）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立合作機(jī)制（如北京市、上海市、廈門市以及海南省）和社區(qū)居家養(yǎng)老（如北京市、長沙市）。在地方政府醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)踐探索中，青島市的工作開展較早、政策發(fā)展比較成熟，形成了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的典型模式。在整個(gè)政策探索過程中，青島市形成了養(yǎng)中有醫(yī)、醫(yī)中有養(yǎng)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、醫(yī)養(yǎng)簽約、兩院一體和居家巡診六種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，在全國率先實(shí)現(xiàn)了醫(yī)、養(yǎng)、康、護(hù)一體化服務(wù)。

關(guān)于長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)的地方試驗(yàn)如下論述。2012年6月19日，青島市人民政府辦公廳通過了人社局等九部門聯(lián)合起草的《關(guān)于建立長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見（試行）》，7月1日起開始實(shí)行，標(biāo)志著我國長期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)制度的誕生。2014年，山東省將試點(diǎn)地區(qū)擴(kuò)增為東營市、濰坊市、日照市與聊城市，2015年青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)制度城鄉(xiāng)全覆蓋，把護(hù)理保險(xiǎn)延伸到農(nóng)村。2015年2月，長春市人民政府辦公廳頒布了《關(guān)于建立失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見》，自5月1日起正式實(shí)施。同年10月，南通市政府印發(fā)《關(guān)于建立基本照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見（試行）》，12月南通市人社局印發(fā)了《南通市基本照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）》，于2016年1月1日起正式推行。2016年6月北京市海淀區(qū)啟動(dòng)居家養(yǎng)老失能護(hù)理互助保險(xiǎn)。2017年12月上海市開始試點(diǎn)長期護(hù)理保險(xiǎn)。

2.專家學(xué)者等多主體推動(dòng)

結(jié)合本文選取的社會(huì)保障八項(xiàng)試點(diǎn)政策，由專家學(xué)者等構(gòu)成的政策共同體大致包括“學(xué)者研究”“媒體報(bào)道”“兩會(huì)建言”“官方態(tài)度”等相關(guān)主體。雖然專家學(xué)者在政策出臺的影響力上可能存在“專家-決策者非協(xié)同行動(dòng)”的低度決策現(xiàn)象，①肖濱、費(fèi)久浩：《專家-決策者非協(xié)同行動(dòng)：一個(gè)新的解釋框架——以A市政府決策咨詢專家的政策參與為例》，《公共管理學(xué)報(bào)》2020年第3期。但他們的研究成果在喚醒社會(huì)問題的公眾意識方面的作用不容忽視。多主體共同推動(dòng)試點(diǎn)政策發(fā)展的具體情況如表1所示。

表1 社會(huì)保障政策試點(diǎn)推進(jìn)的多主體參與

① 李玲：《公立醫(yī)院改革的“三明模式”》，《時(shí)事報(bào)告》2013年第9期。

資料來源：作者整理。注：在中國知網(wǎng)文獻(xiàn)數(shù)量的搜集時(shí)間截至2021年10月26日。“-”表示未搜集到相關(guān)資料。

（三）政治源流

多源流理論認(rèn)為政治源流主要囊括三個(gè)因素：第一個(gè)是公眾反應(yīng)，即國民情緒；第二個(gè)是利益群體的壓力運(yùn)動(dòng)；第三個(gè)是政府內(nèi)部事件，即領(lǐng)導(dǎo)人的換屆、執(zhí)政黨的理念等。中國共產(chǎn)黨始終遵循“一切為了人民，為了人民的一切”的執(zhí)政理念。即使在最困難時(shí)期，人民群眾都給予理解，所以很少有“壓力運(yùn)動(dòng)”。結(jié)合本文中國社會(huì)保障改革試點(diǎn)政策分析，每項(xiàng)試點(diǎn)政策的政治因素與“政策之窗”開啟的具體表現(xiàn)如表2所示。

表2 社會(huì)保障政策試點(diǎn)推動(dòng)的政治源流與政策之窗

資料來源：作者整理。① 李基鉉：《中國住房雙軌制改革及其不平等性》，《社會(huì)主義研究》2006年第3期。② 《老齡化的問題主要還是要解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和醫(yī)療照顧的問題》，中國政府網(wǎng)：http://www.gov.cn/xinwen/2016-12/23/content_5152067.htm，2016年12月23日。③ 參見李歡：《調(diào)查：86.1%受訪者支持將長期護(hù)理保險(xiǎn)納入社保》，《中國青年報(bào)》，2014年11月25日。

四、社會(huì)保障試點(diǎn)政策的推廣過程

按照制度變遷理論，在地方政府自行試點(diǎn)的誘致性制度變遷后，經(jīng)過經(jīng)驗(yàn)交流總結(jié)和制度優(yōu)化，再上升到國家統(tǒng)一決策實(shí)施的強(qiáng)制性制度變遷，這樣就完成了制度創(chuàng)新。但是，中國社會(huì)保障制度政策創(chuàng)新與西方國家有所不同。我國社會(huì)保障政策在問題源流的引發(fā)和黨的執(zhí)政理念指引下開展的地方試點(diǎn)實(shí)現(xiàn)了誘致性制度變遷，繼而問題流、政策流和政治流三大源流匯集開啟了“政策之窗”，隨著各個(gè)時(shí)期相關(guān)社會(huì)保障政策實(shí)施的指導(dǎo)意見（或通知）出臺，強(qiáng)制性制度變遷產(chǎn)生。于是，在相關(guān)意見/通知的部署下，全國各地繼續(xù)擴(kuò)大試點(diǎn)，地方政府結(jié)合本地實(shí)際發(fā)揮一定的決策自主權(quán)，新一輪的誘致性制度變遷開始，各地相互學(xué)習(xí)和交流，等時(shí)機(jī)成熟后，代表強(qiáng)制性變遷的國家統(tǒng)一文件正式頒布。所以，我國社會(huì)保障政策試點(diǎn)的過程經(jīng)歷了醞釀過程（誘致性制度變遷）-政策之窗（強(qiáng)制性制度變遷）-擴(kuò)大試點(diǎn)（誘致性制度變遷）-政策統(tǒng)一（強(qiáng)制性制度變遷）四個(gè)階段。結(jié)合本文的八項(xiàng)社會(huì)保障試點(diǎn)政策，具體做如下分析（表3）。

五、中國社會(huì)保障試點(diǎn)政策的落地邏輯分析

結(jié)合前文社會(huì)保障政策八個(gè)案例的試點(diǎn)醞釀過程和推廣過程的結(jié)構(gòu)分析，我們可以總結(jié)出各個(gè)試點(diǎn)政策從問題共識到政策落地的全過程決策邏輯鏈。

（一）八項(xiàng)社會(huì)保障試點(diǎn)政策的落地邏輯

城市最低生活保障政策的落地邏輯為，城市新貧困問題→地方政府自發(fā)政策試驗(yàn)→學(xué)者研究→兩會(huì)建言→民政部推動(dòng)→公眾反應(yīng)→政策推廣→總結(jié)經(jīng)驗(yàn)→政策出臺。城市醫(yī)療救助政策的落地邏輯是，城市貧困人口醫(yī)療問題→地方政府試驗(yàn)→學(xué)者研究→媒體報(bào)道→兩會(huì)建言→中英政府合作推動(dòng)→全國政策試點(diǎn)→公眾反應(yīng)→試點(diǎn)擴(kuò)面→積累經(jīng)驗(yàn)→制度走向成熟定型。城市住房公積金制度在經(jīng)過福利住房制度導(dǎo)致財(cái)政壓力巨大和“住有所居”面臨問題→學(xué)術(shù)研究→地方政府政策試驗(yàn)→媒體報(bào)道→領(lǐng)導(dǎo)講話推進(jìn)→公眾反應(yīng)→制度大面積鋪開→總結(jié)經(jīng)驗(yàn)后，實(shí)現(xiàn)了制度的基本定型。

新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)試點(diǎn)政策的落地邏輯為，農(nóng)民養(yǎng)老問題凸顯→地方政府自行政策試驗(yàn)（產(chǎn)生國家政策藍(lán)本“寶雞模式”）→學(xué)者研究→媒體報(bào)道→人社部等部門研究推廣→兩會(huì)建言→中央政府主導(dǎo)試點(diǎn)先行先試→公眾反應(yīng)→擴(kuò)大試點(diǎn)范圍→經(jīng)驗(yàn)總結(jié)→新農(nóng)保制度全覆蓋。傳統(tǒng)兒童福利制度滯后于社會(huì)發(fā)展→地方政府自發(fā)政策試驗(yàn)→學(xué)者研究→媒體報(bào)道→兩會(huì)建言→民政部推動(dòng)→公眾反應(yīng)→擴(kuò)大試點(diǎn)→總結(jié)經(jīng)驗(yàn)→政策統(tǒng)一后發(fā)布，這一過程體現(xiàn)了適度普惠型兒童福利試點(diǎn)政策的落地邏輯。

2009年新醫(yī)改“三明模式”由點(diǎn)到面的落地邏輯為，公立醫(yī)院改革陷入困境→三明市自發(fā)進(jìn)行醫(yī)改→學(xué)者研究→媒體報(bào)道→國家領(lǐng)導(dǎo)人視察肯定→兩會(huì)建言→公眾反應(yīng)→中央政府在全國推廣三明經(jīng)驗(yàn)→三明模式更新后被再次推廣。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)政策落地邏輯為，傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)供需失衡和“老有所養(yǎng)”國家要求→地方政府自發(fā)政策創(chuàng)新→學(xué)者研究→媒體報(bào)道→國家頒布政策推進(jìn)→兩會(huì)建言→多部門聯(lián)合發(fā)布諸多文件→國家級試點(diǎn)單位先行先試→公眾反應(yīng)→擴(kuò)大試點(diǎn)→經(jīng)驗(yàn)總結(jié)→政策逐步走向成熟。長期護(hù)理保險(xiǎn)制度正處于大力試點(diǎn)推進(jìn)的“準(zhǔn)落地”過程中。雖然這項(xiàng)制度還未正式獨(dú)立建制，但其政策過程也經(jīng)過了由點(diǎn)到面的進(jìn)程，即失能成為一個(gè)新的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)→地方政府自發(fā)試驗(yàn)→學(xué)者研究→兩會(huì)建言→官員講話→首批國家試點(diǎn)城市的確立→公眾支持→經(jīng)驗(yàn)總結(jié)→試點(diǎn)擴(kuò)面→政策繼續(xù)發(fā)展。

（二）中國社會(huì)保障試點(diǎn)政策落地的總體邏輯

從涉及領(lǐng)域來看，八個(gè)社會(huì)保障試點(diǎn)政策案例來源于社會(huì)保障制度的救助、保險(xiǎn)、福利和補(bǔ)充保障四大領(lǐng)域；從試點(diǎn)時(shí)間來看，其跨越了自20世紀(jì)80年代中國改革開放初期一直至以人民為中心的新時(shí)代的維度；從政策場域來看，既有20世紀(jì)90年代就進(jìn)行改革的福利住房制度，又有當(dāng)下積極應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策和長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)。因此，八個(gè)案例具有代表性，各個(gè)試點(diǎn)政策的落地邏輯的共同特征基本上能反映出中國社會(huì)保障政策試點(diǎn)落地的總體邏輯。

可以將社會(huì)保障制度試點(diǎn)政策的落地邏輯歸納為：社會(huì)問題產(chǎn)生→地方政府自發(fā)政策試驗(yàn)（Experimentation）→學(xué)術(shù)研究（Research）→媒體報(bào)道（Reports from the media）→兩會(huì)建言（Advice）→相關(guān)部門推動(dòng)和官方支持態(tài)度（Official）→社會(huì)公眾反應(yīng)（Social demands）→中央政府主導(dǎo)全國試點(diǎn)（Pilot）→擴(kuò)大試點(diǎn)（Expanded pilot）→總結(jié)交流經(jīng)驗(yàn)（Experience）→政策落地（Down）。為便于簡潔歸納，取每個(gè)英文單詞的首字母形成“E-2Rao Speed”。其中，“2Rao”音似漢語“繞”，“Speed”的英文含義為“速度”，連在一起解讀為“試驗(yàn)-繞速度”。因此，可以嘗試將我國社會(huì)保障制度的政策落地邏輯概括為“試驗(yàn)-繞速理論”（Theory of E-2Rao Speed），體現(xiàn)了我國社會(huì)保障政策的決策形成要經(jīng)過多地試點(diǎn)、多個(gè)環(huán)節(jié)、多元共同體參與、多途徑反復(fù)論證才能實(shí)現(xiàn)，是一種漸進(jìn)式、民主化和科學(xué)化的決策方案制定過程。

六、進(jìn)一步討論

由于中國人口眾多和各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平參差不齊，自20世紀(jì)80年代開始中央政府不再“包辦”地方一切事務(wù)，允許地方政府先行先試。①Gabriella Montinola, et al., "Federalism, Chinese Style: The Political Basis for Economic Success in China," World Politics, 1995, 48(1).其中蘊(yùn)含著豐富的治理經(jīng)驗(yàn)。在社會(huì)問題源流達(dá)成共識的前提下，地方政府作為初級行動(dòng)集團(tuán)，只有在制度變遷產(chǎn)生的預(yù)期效益高于投入時(shí)，才會(huì)自發(fā)試驗(yàn)新的政策，以保障相關(guān)群體權(quán)益并滿足其需求，從而形成了一種“沖擊-回應(yīng)”型政策創(chuàng)新和供給模式。他們作為制度變遷的第一行動(dòng)者，從新制度中獲取收益的動(dòng)機(jī)更加明確，推動(dòng)著制度的誘致性變遷，其實(shí)踐也為中央政府進(jìn)行頂層制度設(shè)計(jì)提供了新的決策思路。

政策共同體在推動(dòng)政策源流前行的過程中，參與社會(huì)保障政策制定的政策企業(yè)家呈現(xiàn)多元狀態(tài)，既有政治體制內(nèi)的政府官員，又有專家學(xué)者、人大代表和政協(xié)委員以及非政府組織等，他們是推進(jìn)政策進(jìn)程的關(guān)鍵人物。其中，信息化時(shí)代的新聞媒體報(bào)道產(chǎn)生了巨大的推動(dòng)作用，政治系統(tǒng)內(nèi)的行政官員態(tài)度有著不可替代的影響，黨和國家領(lǐng)導(dǎo)人的考察和公開講話代表著執(zhí)政黨的理念，成為試點(diǎn)加速推進(jìn)的動(dòng)力。②宋云鵬：《試點(diǎn)引致政策創(chuàng)新機(jī)制研究——以醫(yī)保和衛(wèi)生政策為例》，《社會(huì)保障評論》2020年第3期。

在社會(huì)保障政策試點(diǎn)的推廣過程中，地方政府探索出的政策方案和中央政府的宏觀政策框架共同組成了一個(gè)“政策集合”。在不斷協(xié)調(diào)、細(xì)化、擴(kuò)充、完善的過程中，通過運(yùn)用“積小變?yōu)榇笞儭薄胺€(wěn)中求變”的漸進(jìn)的政策制定方式，國家意志下社會(huì)保障政策最終得以在全國統(tǒng)一確立。這完全不同于西方國家的決策權(quán)相互牽制、資源浪費(fèi)以及效率低下的決策無效常態(tài)。我國社會(huì)保障試點(diǎn)政策的高效落地集中反映了中央和地方政府在高度不確定性和利益格局高度復(fù)雜性約束下，正確判斷形勢、認(rèn)知環(huán)境、充分動(dòng)員各方資源，通過時(shí)空嵌套、內(nèi)容嵌套和過程嵌套的方式推進(jìn)政策試點(diǎn)改革，③和經(jīng)緯、蘇芮：《試驗(yàn)性治理與試點(diǎn)嵌套——中國公立醫(yī)院改革的政策邏輯》，《社會(huì)保障評論》2021年第4期。不斷選擇最優(yōu)行動(dòng)方案實(shí)現(xiàn)民生保障的目標(biāo)。

總體上，我國社會(huì)保障政策試點(diǎn)沒有遵循西方公共政策制定的問題界定、政策擬定、政策合法化的“嚴(yán)格”程序，而是待地方先嘗試、先試驗(yàn)，從試點(diǎn)中總結(jié)出對出臺全國性政策有指導(dǎo)價(jià)值的治理經(jīng)驗(yàn)，再由點(diǎn)到面鋪展開來。可見，我國社會(huì)保障政策試點(diǎn)囊括了政策創(chuàng)新與政策擴(kuò)散的兩大階段，實(shí)現(xiàn)了中央倡導(dǎo)和地方自主選擇的結(jié)合，體現(xiàn)了“央地互動(dòng)”“反復(fù)試錯(cuò)”“相互學(xué)習(xí)”式的決策特色，實(shí)際上是決策權(quán)既相互制約又相互協(xié)調(diào)的功能性分權(quán)形式之一。換而言之，中國特色社會(huì)主義政治制度在決策行動(dòng)能力方面具有天然的優(yōu)勢，為試點(diǎn)政策的落地提供了風(fēng)險(xiǎn)兜底與制度保障。未來治理政策試點(diǎn)還可以進(jìn)一步優(yōu)化決策路徑，不僅需建立起政策創(chuàng)新官員的“容錯(cuò)”“糾錯(cuò)”機(jī)制，①胡春艷、張蓮明：《“好”政策的執(zhí)行效果也好嗎?——基于容錯(cuò)糾錯(cuò)政策的實(shí)證檢驗(yàn)》，《公共行政評論》2021年第3期。而且要發(fā)揮多元參與、智庫卓識的功能以縮減政策供給“時(shí)滯”。此外，對欠發(fā)達(dá)地區(qū)的政策“洼地”必須增加制度建設(shè)的投入成本，只有這樣才能加快推進(jìn)政策全面成熟落地。