納絡酮及針灸聯合減重步行訓練對高血壓性腦出血患者康復的影響

陳撫平,吳六仔,張曉,謝竹林,楊玉鳳（江西省上栗縣人民醫院,江西 萍鄉 337009）

高血壓性腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）是非創傷性腦實質內血管破裂引起的顱內出血，是高血壓病最嚴重的并發癥之一，在情緒激動或活動過量時容易誘發，患有高血糖、高血脂、高膽固醇、肥胖等基礎疾病人群發病率較高，外界環境刺激如：煙、酒精、部分藥物等也會致其發病，該病起病急驟、病程進展迅速，在數個小時內即可達到最高峰，威脅程度極大，病死率和致殘率高。HICH發病前一般無明顯癥狀，急性期多有劇烈頭痛、頭暈、惡心嘔吐、乏力等臨床癥狀表現，且大多數患者會伴有一側肢體偏癱、感覺障礙、語言障礙等癥狀，嚴重者亦會出現昏迷、嗜睡，經治療后，患者雖能有效提高生存率，但致殘率卻超過80%，嚴重影響患者的生活質量。納絡酮是腦出血后用于催醒及神經功能恢復治療的常用藥物，但是單用納絡酮的遠期療效欠佳[1]。運動功能恢復也是HICH后康復治療方法之一，減重步行訓練（body weight support treadmill training，BWSTT）是一種通過減輕患者體重負荷以提高患者步行穩定性和速度的步態康復訓練，可以有效改善HICH患者步態對稱性，進而提高患者的步行能力[2]。針灸療法屬于我國傳統醫學特色療法，能對外周神經產生有效刺激作用，在臨床腦卒中患者康復中已得到廣泛接納和使用。臨床上對HICH關注和研究重點在于急性期的治療上，但對腦出血后遺癥的治療以及改善患者生活質量方面的研究較少，本試驗選取2020年1月-2021年5月間我院HICH康復期患者80例，使用納絡酮和針灸療法聯合減重步行訓練干預對HICH康復期患者進行治療，觀察其對患者神經動能、肢體運動功能等方面的影響，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2021年5月間我院HICH康復期患者80例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各40例。兩組患者的性別、年齡、出血部位、出血量、合并癥、并發癥、后遺癥等臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較[n或(±s)]

表1 兩組患者一般資料比較[n或(±s)]

后遺癥（肢體運動障礙/語言理解障礙/吞咽障礙/記憶障礙/情緒人格障礙）對照組 40 47.17±5.86 24/16 13/10/11/6 15/18/7 14/15/11 15/10/8/7 16/6/10/3/5觀察組 40 48.81±4.72 22/18 15/9/9/7 14/17/9 13/17/10 12/11/8/9 15/5/12/2/6 χ2/t 1.378 0.205 0.472 0.313 0.210 0.631 0.596 P 0.172 0.651 0.925 0.855 0.900 0.889 0.964組別 n 年齡（歲） 性別（男/女）出血部位（基底節/丘腦/腦葉/腦干）出血量(≤10ml/10-20ml/≥20ml）合并癥（高血糖/高血脂/心臟病）并發癥（頭痛/惡心嘔吐/嗜睡/昏迷）

1.2 納入排除標準 納入標準：①符合HICH臨床診斷標準[3]；②處于HICH康復期；③非創傷性腦出血；④患者及家屬自愿參與本試驗并簽署知情同意書。排除標準：①合并其他出血性疾病者；②有惡性腫瘤、自身免疫性疾病病史者；③凝血功能障礙者；④重度心、肝、腎等器官功能障礙且預后不良者。

1.3 治療方法 對照組接受氧療和降壓等常規治療，給予納絡酮聯合BWSTT干預，納絡酮（規格：1mL:0.4mg）8mg/d劑量溶于生理鹽水或葡萄糖液體中持續靜脈滴注，連續治療14d；BWSTT：結合患者病情和體質量情況（一般為體質量的30%-40%），使用減重訓練系統（青島海藍康復器械有限公司）設置合適的起始減重量，并在此基礎上逐漸降低減重量，在0.1m/s的起始速度基礎上結合患者適應能力逐步提高平板活動速度，訓練強度為30min/d，5d為1個療程，訓練結束后休息2d再進行下一個療程的訓練，共持續訓練10個療程，訓練期間時刻保持患者步態正確，患者按照一定的節奏進行鍛煉，并嚴格確保訓練安全性。觀察組在對照組的基礎上聯合針灸治療：選取內關穴、人中穴、委中穴和三陰交穴，其中內關穴、委中穴和三陰交穴均選取雙側穴位，經常規穴位消毒后使用2寸針灸針（規格：0.30mm，蘇州醫療用品廠有限公司，蘇械注準20162270970）進針，內關穴直刺0.5-1寸，人中穴向上斜刺0.3-0.5寸，委中穴和三陰交穴直刺1-1.5寸，待患者得氣后提插捻轉瀉法行針，每個穴位針灸間隔1min，1次/d，以12d為1個療程，間隔2d再進行下一個療程的治療，共持續針灸治療5個療程。

1.4 觀察指標 ①觀察兩組治療前后腦血管血液動力學參數：使用美國MedEng公司CBAcv-300型腦血管功能分析儀測定患者腦血管平均血流量（Qmean）、臨界壓力（CP）及外周阻力（Rv）。②神經功能評價：使用美國國立衛生研究院卒中量表[4]（National Institutes of Health Stroke Scale scores，NIHSS）對兩組患者治療后神經功能進行評分，該量表包含上下肢活動、末端運動功能、軀體感覺等15個方面，評分范圍0-42分，分值越高表示神經功能障礙越重。③運動功能評價：采用Fugl-Meyer運動功能評分量表[5]（Fugl-Meyer Assessment，FMA）評價兩組患者治療前后肢體運動功能，該量表共50條評分項目，分值為0-100分，分值越低表示運動功能越差。④觀察兩組患者不良反應發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS24.0統計分析軟件處理數據，計數資料用例（%）表示，使用χ2檢驗，計量資料用(±s)描述，使用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后腦血管血液動力學參數比較 治療后兩組左右兩側Qmean指數均顯著上升，CP和Rv指數均顯著下降（P＜0.05）；治療后觀察組左右兩側Qmean指數均明顯高于對照組，CP和Rv指數均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后腦血管血液動力學參數比較(±s)

表2 兩組患者治療前后腦血管血液動力學參數比較(±s)

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

（n=40） 時間 Qmean（cm3） CP（KPa） Rv（Pa·s/m）左側 右側 左側 右側 左側 右側組別對照組 治療前 6.51±1.89 6.48±1.59 11.28±2.28 12.10±2.81 85.54±15.78 89.36±15.12治療后 10.16±2.13* 9.81±1.88* 9.98±2.79* 10.28±2.28* 76.40±12.41* 80.94±14.14*觀察組 治療前 6.37±1.62 6.55±1.87 11.38±2.23 12.48±2.83 85.10±14.19 89.80±14.81治療后 12.59±1.83*△ 11.32±2.37*△ 7.20±1.61*△ 7.98±2.23*△ 65.66±13.74*△ 71.84±15.52*△

2.2 兩組患者治療前后NIHSS評分和FMA評分比較 治療后兩組NIHSS評分均明顯降低，FMA評分均顯著上升（P＜0.05）；治療后觀察組NIHSS評分顯著低于對照組，FMA評分顯著高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后NIHSS評分和FMA評分比較

2.3 兩組患者不良反應比較 對照組不良反應發生率為45.00%，觀察組不良反應發生率為22.50%，觀察組不良反應發生率顯著低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應比較[n(%)]

3 討論

HICH是腦出血病例中最高發疾病之一，由于長期血壓偏高使血管內膜下脂質沉淀，腦內血流動力學改變，血管脆性增加，血管壁失去張力，微血管結構發生慢性病變，因此當血壓驟然升高時，血管壁極容易破裂出血，根據出血部位和出血量的多少表現出不同程度的頭痛、惡心嘔吐甚至昏迷等急性損害癥狀。西醫對HICH的治療主要在于控制急性期出血癥狀、降低血壓、控制腦水腫和顱內壓，當出血量較大且藥物控制效果不理想時，則需外科手術介入清除血腫以盡可能減少對周圍腦組織的損傷，這種方法雖然能極大提高患者生存幾率，但無法改善后遺癥發生情況，多數患者會出現肢體偏癱、運動功能受限、語言欠流利、吞咽障礙等并發癥狀，導致患者喪失生活自理能力，生活質量大幅度降低，使患者產生消極抵抗情緒，不僅增加患者心理負擔，也增加了患者家庭以及社會負擔。因此，HICH后的康復重心應在于改善神經功能受損癥狀，恢復患者基本生活自理能力。

納絡酮是單純阿片受體拮抗劑，具有迅速興奮神經和催醒作用，可以改善HICH患者昏迷狀態下的呼吸抑制。據相關研究[6]報道，納絡酮能抑制由組織缺血缺氧所致的氧自由基異常高表達，臨床上將納絡酮用于HICH昏迷后治療，能促進患者細胞代謝、保護細胞功能，在一定程度上能減輕腦水腫。BWSTT能減少HICH患者異常姿勢發生率，更快幫助患者進行步行訓練，掌握正常步態，提高運動機能，使患者恢復獨立生活能力[7]。本試驗兩組患者均接受了納絡酮和BWSTT治療，治療后，兩組患者Qmean水平明顯升高，CP和Rv水平明顯降低，NIHSS評分顯著降低，FMA評分顯著升高，說明納絡酮和BWSTT能有效改善HICH患者神經功能和肢體運動功能受損情況。Qmean能反映側頸動脈系統血管床供血情況，指標上升表示經過治療，患者的腦供血情況得到一定的改善，CP反映的是毛細血管開放壓力，Rv反映小動脈和毛細血管床通暢程度，其指標下降表示微血管通暢性提高、血管壁壓力下降，說明經治療后，患者腦出血情況得到了改善，并降低了復發的危險。

針灸療法是神經康復和運動功能康復的重要治療手段之一，通過刺激肌肉和神經使患者運動動能恢復。在中醫理論中，高血壓性腦出血屬于“出血性中風”、“出血性腦卒中”，因其發病急驟、病情多變，有風邪致病特點，故為中風。其病因病機包括：內傷積損、情志過極、飲食不潔以及體態肥盛，《素問·調經論》中提到“寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通”指出寒邪入侵是導致中風發病的因素，現代臨床認為“風、火、痰、瘀、虛”五端乃是導致中風的主要原因，此五端互相影響、互相轉化，引起內風旋動，氣血逆亂，橫竄經脈，直沖犯腦，進而導致血瘀腦脈或血溢脈外。針灸治療刺激神經產生針感，通過提插捻轉補瀉手法刺激經脈對人體機能進行調控。本試驗給予觀察組在使用納絡酮和BWSTT的基礎上聯合針灸治療，結果顯示觀察組Qmean、CP、Rv指標和NIHSS、FMA評分均明顯優于對照組，且不良反應發生率顯著低于對照組，其原因可能與針灸刺激促進血腫吸收、保護神經元、抗自由基等作用相關，進而改善患者神經功能，降低腦損傷風險。現代神經生物學研究[8]證實，針刺作用的實質為神經感受，通過不同針法刺激不同類型和數量的外周神經，進而產生自愈性的機能調節。由此可見，針灸治療能激活患者機體自我調節機制，進而改善患者神經功能和運動功能。

綜上所述，納絡酮及針灸聯合BWSTT能有效改善HICH患者神經功能和肢體運動功能，對患者康復治療具有顯著效果。