城鄉接合部醫藥市場特點及監督對策

毛正銀,齊廷俏,尹中艷,馮熹文（.北京市海淀區市場監督管理局綜合執法大隊,北京 00080;.解放軍總醫院京中醫療區旃壇寺門診部,北京 00034）

由于主城區醫藥市場的競爭更加激烈，更多的醫藥商業企業將目標市場轉向城鄉接合部及農村。隨著政策對農村的扶持，拆遷戶的增多，其用藥水平也在不斷提高，由此帶來的藥品監督問題與日俱增，亟待解決。本文對城鄉接合部及農村醫藥市場呈現的新特點加以分析，提出相應對策。

1 城鄉接合部醫藥市場的特點及問題

1.1 鄉鎮醫院、藥店、診所問題 城鄉接合部的醫藥機構網點多，門店小而分散，實時監督有難度。城鄉接合部地域范圍廣，外來打工人員多且多數無醫療保險，屬于鄉鎮所轄行政區域，醫藥市場容量及潛力都很大。有鄉鎮衛生院、私人開辦的醫療診所以及不同規模的零售藥店等醫療行業相關機構分布其中。據統計，2020年昌平區有藥店109家，回龍觀鎮13家、北七家鎮12家、東小口鎮12家、沙河鎮9家、南口鎮8家、十三陵鎮4家、陽坊鎮4家、小湯山鎮4家、馬池口鎮2家、南邵鎮2家，還有部分小分店等。順義區66家、通州區94家、大興區99家、房山區73家、門頭溝區29家、平谷區68家、懷柔區55家、延慶區35家、密云區34家，還有一些零散藥店未計入。

在流動人口集中居住地區、建筑工地周邊、農村，由于地方政府開辦的醫療機構數量少，掛號、各種檢查、檢驗、取藥等環節多，小病大病一個流程，總費用高，群眾的醫療與公共衛生需求不對稱，導致黑診所有了滋生的土壤。從人口分布圖上看，北京市有143個鎮，38個鄉，鄉鎮的流動人口占當地總人口數接近一半。民間黑診所經營方式靈活、可以欠費、價格低廉，甚至可以讓患者用物品抵扣醫藥費，且多數在民工晚上下班后開業，因此在低收入群體中有一定的醫療市場基礎。調查中，有42%的人明知黑診所使用的診療器械消毒有問題，卻仍舊選擇在此打針、輸液。這些藥店和黑診所的存在，給市場監管帶來了難度。

1.2 對藥品隱患了解缺乏 由于文化水平低，很多人對藥品一知半解，輕信廣告。抗生素濫用較嚴重，88.2%的人認為感冒了就可以吃消炎藥（抗生素等）；激素濫用，群眾多數認為用了效果好，不關注副作用問題，另外還有降壓藥、止痛藥、壯陽藥和胃藥等錯用問題。有資料顯示，某村調查403例，確診為高血壓143例，占全部村民的35.5%，服藥治療者人數為83例，服藥率58.0%，血壓控制率為43.2%[1]。降壓藥物使用頻率最高的是鈣通道阻滯劑和利血平，群眾多認為血壓控制最好的藥物是復方利血平氨苯蝶啶片（北京降壓零號）。因此患者一旦血壓升高就自購此藥，而對其適應證并不了解，藥品濫用也比較普遍。曾在全國范圍內開展的“百姓安全用藥”調查顯示，全國每年5000多萬住院病人中，至少有250萬人與藥物不良反應的發生相關，因此引起的死亡人數多達19萬余，平均每天死亡約520人[2]。探討醫療實踐中的負性事件在二十世紀五六十年代報道過，但并未受到人們的高度重視。美國等發達國家醫療過失導致損傷的發生率占住院患者的17.7%。在醫院受到負性事件的傷害者占患者的4%；導致短期傷殘的負性事件約占70%，其中14%導致死亡事件發生。據美國醫學院報告估計每年醫院由于“醫療失誤”而導致死亡的大約有4.4萬-9.8萬人，明顯多于交通事故、乳腺癌、艾滋病引起的死亡人數。英國衛生部2000年度報告中估計英國住院患者中負性事件達10%，每年發生負性事件大約850000例。Andrew發現17.7%的患者在住院期間經歷了≥1次的嚴重不良事件。醫療傷害發生頻率與疾病嚴重程度和醫院居留時間相關，每住院一天，醫療傷害的可能性增加6%。50%的患者有≥1個醫療傷害原因[3]。而在農村地區，由于知識水平和經濟能力等原因所致，亂服藥的情況則更加嚴重。有人針對部分農村家庭為主要調查對象進行了感冒類藥物用藥習慣的調查，調查形式采用問卷、走訪藥店等。調查結果顯示：農村家庭認為感冒時會出現的癥狀中比例最高的癥狀是咽痛，其次是流涕和咳嗽。42.6%的家庭認為感冒是由病毒感染導致，認為是由細菌感染引起占41.9%；55.7%的人自己得了感冒會選擇多喝水和歇息，選擇口服藥的人占34.6%，選擇打針、掛點滴的人在8%以下；32%的人去藥店自行購買，選擇上醫院治療的只有19.6%。農村家庭對感冒藥物的認識統計調查顯示：不能區分流感和普通感冒的家庭占55.4%，他們對藥品的價格比較關心，對所購藥品是否是OTC（非處方藥）藥品并不了解，其中中西結合藥物和膠囊類藥物普遍受青睞。選擇新型感冒藥物占15.3%、老藥占78%、進口藥占13%、國產藥占46.2%。15.3%為價格較高的藥，OTC藥占比為40.3%，西藥占比為28.5%，中西結合藥物占比為56.2%，中藥占比為15.3%。51.2%的家庭比較關注藥品效果和療效快慢，38.8%的家庭比較關注藥品的毒副作用，認為還需要關注藥品中是否含有PPA成分的只有17.3%的家庭[4]。

鄉鎮居民中90.8%的家庭依據醫生的推薦或以往服藥的經驗來選購感冒藥[4]。

1.3 藥品儲存不規范 霉變、蟲蛀、鼠咬等問題也很普遍。

1.4 鄉鎮醫院及診所醫療技術力量滯后 正規培訓過的醫生不足，社會招聘的醫務人員占多數，其醫療知識欠缺且更新緩慢。藥品廣告泛濫，由于用藥者（廣大農民、鄉鎮居民及外來務工者）對藥品及醫學知識知之甚少，當他們選擇藥品時，廣告、醫生及零售藥店營業員的勸告就越發顯得重要了。因此，提高醫生及藥品經營人員的藥品質量意識和法制觀念對凈化農村醫藥市場有積極的作用。

1.5 舉報困難 患者懷疑有假劣藥品而得不到及時處理。因農村用藥者醫藥知識缺乏，對藥品（特別是西藥）的鑒定能力差，因此很少有機會發現假劣藥品。既使發現了假劣藥品，由于防范假劣藥品的觀念淡薄、交通及通訊條件差，不知到什么機構、以何種方式舉報。農村群眾一旦用上了假劣藥，只要沒出大事故就聽之任之；出了事故，在得到了地方醫療機構的及時急救，沒有造成死亡事故后就不了了之；即使因使用假劣藥品而出了人命案，也大多視為天災人禍，草草了結后事，就此作罷；這對于藥品監督部門而言，則無法及時發現農村假劣藥品的苗頭，無法對假劣藥品及時打擊。

1.6 無證行醫現象間斷復出 2018年人民網報道了北京37家醫療診所因違規被查。北京市公安局環食藥總隊聯合衛生監督、食藥稽查、消防等部門對昌平沙河、天通苑、霍營、回龍觀等地區的醫藥場所120家進行了聯合執法檢查，40家醫療美容場所及藥店，其中從業人員254人，160間出租房，有消防隱患52處。37家診所存在超出登記診療科目，未按照規定開展醫療服務活動，醫療器械消毒問題不達標、醫師護士注冊不規范等較多問題，還存在違規開展抗菌藥物靜脈輸液、助理醫師執業不規范、醫療廢物處置不合規、開具處方不規范等多種違規行為。

1.7 藥品流通問題 因藥品來源不正規，偽造藥品采購來源，虛構藥品銷售流向，篡改計算機系統溫濕度監測數據，隱瞞真實藥品購銷存記錄、票據、憑證、數據等，藥品購銷存記錄不完整、不真實，經營行為無法追溯；購銷藥品時，證（許可證書）、票（發票、隨貨同行票據）、賬（實物賬、財務賬）、貨（藥品實物）、款（貨款）不能相互對應一致；藥品未入庫，設立賬外賬，藥品未納入企業質量體系管理，使用銀行個人賬戶進行業務往來等情形。

1.8 監管力量不足 專業管理人員不足、交通通訊不完善給藥品監督部門行使監督職能帶來了很大的困難。銷售的假劣藥品價格普遍偏低給假劣藥品創造了市場。部分小販從城里收購的藥品也賣到了這里，藥品流通環節多。一些大醫藥企業因微利或無利可圖而放棄這些市場，此時“三無”藥品乘虛而入，這里便成為假劣藥品的生存之地。

2 城區邊緣醫藥市場的監督對策

2.1 科普醫學知識 廣泛傳播《藥品食品管理法》，利用宣傳圖片在墻面、玻璃櫥窗、人口相對集中的地域及零售藥店門口等地大力宣傳。從假劣藥品的簡單鑒別、假劣藥品舉報、藥品的正確使用以及法律責任方面下狠手，還可以做路邊現場展示、指導。

2.2 加強管理 加強對醫藥網點、鄉鎮醫院及個人診所的管理。管理包括以下幾個方面：小醫院的管理、醫務人員管理、醫務人員的培訓。①定期拉網式檢查。②網絡教育，實行積分制考核。③對藥品從業人員進行考核網絡測考。④建立醫療從業人員檔案并定期抽查。

2.3 擴大監督服務隊伍 聘用志愿者。安排各層級人員加入，積極對他們進行培訓，層層把關，分組實施。匯總搜集到的問題線索集中研究，加大力度解決，也可以設舉報點等。

2.4 采用藥品集中管理 嚴格檢查流通渠道。最好能夠分片統一集中采購，政府在各處設監督員。分工到人，責任到具體事物上，細化量化，簽訂責任書。定期對責任進行考核，對于優秀者，年終予以獎勵等。

2.5 加強藥品管理 對企業采取“雙隨機”方式檢查，對存在日常管理水平低、購銷渠道混亂、案件多發等問題，自查應付，只列舉無關緊要的問題，整改措施不力的企業，將其作為重點檢查對象，責任到人，追查不力實行問責制。

2.6 掛靠問題 私立醫院醫師流動性高，存在“掛靠”人員和臨時聘用醫務人員，藥店也存在掛靠不在位現象，非藥師人員頂替，向顧客亂推薦藥品，到店即誘導患者或顧客大額消費，只開貴重藥，不顧患者利益，把收益最大化，出了問題就走人，又換另一家醫療點繼續坑害患者。

2.7 強化醫療安全源頭管理 提示廣大市民就醫時一定要前往正規醫療機構就診，就診時注意查看是否懸掛《醫療機構執業許可證》，是否公開執業人員的照片、《醫師資格證書》和工作崗位。發現有疑問的可通過北京市衛生健康委員會官方網站“便民服務”欄目進行真偽查詢。如發現相關機構及人員未取得許可證、資格證書而開展行醫診療活動，特別是冒充“專家義診”、冠名“祖傳秘方”等名義推銷保健品和藥品的，及時向衛生監督部門舉報。