子宮動脈栓塞術治療難治性產后出血31例臨床分析

高建軍,奚正榮,時芮芮,陳小濰

0 引 言

難治性產后出血是指經過保守治療措施無法止血，需要外科手術、介入治療或切除子宮處理的嚴重產后出血，若出血量達到1500 mL以上，器官功能會出現損傷甚至衰竭，最終可導致患者死亡[1]，這嚴重危害著孕產婦的生命。難治性產后出血是產科常見的危重病，出血迅猛，進展快，危害大，經常需要多學科一起搶救治療。對于難治性產后出血患者，迅速控制出血是治療的關鍵，子宮動脈栓塞術(uterine artery embolization, UAE)和子宮切除術都可以有效止血，是目前臨床治療中常用的止血方法，但是子宮切除會對患者身心健康造成不良影響，手術醫師往往都會慎重選擇。子宮的大部分血供來源于子宮動脈，如果能夠有效阻斷該動脈供血，可以迅速起到有效的止血作用[2]，避免行子宮切除。UAE可以有效阻斷子宮的血供，在有效止血的同時還能保證子宮的完整性，保留生育功能，目前臨床上應用越來越廣泛。為了評價UAE的使用價值，本研究對我科收治的51例難治性產后出血患者進行回顧性分析，比較UAE和子宮切除術治療難治性產后出血患者的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2017年9月至2021年8月我科收治的51例難治性產后出血患者臨床資料。納入標準：①所有患者均明確診斷為難治性產后出血；②所有患者均簽署了手術知情同意書；③孕周>28周；④子宮切除術組患者經保守治療無效且出血量>2000 mL。排除標準：①腹股溝區困難置管的患者；②凝血功能明顯異常的患者；③心肺功能差的患者；④免疫功能低下的患者[3]；⑤對造影劑過敏的患者。入選患者根據止血方式不同分為栓塞組(UAE治療)31例和對照組(子宮切除術治療)20例，栓塞組患者年齡為25～48歲，平均年齡為(33.28±8.36)歲，孕周29～40周，平均孕周(35.16±2.48)周，陰道分娩4例，剖宮產27例；對照組患者年齡為25～41歲，平均年齡為(31.63± 7.63)歲，孕周31～39周，平均孕周(34.62±2.48)周，陰道分娩2例，剖宮產18例。2組患者平均年齡、平均孕周及分娩方式的差異無統計學意義(P>0.05)，2組患者治療前平均動脈壓、平均心率和平均血紅蛋白的差異亦無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法2組均采用積極輸血、輸液以及抗休克等治療，維持生命體征穩定，所有患者均給予心電監護。栓塞組采用UAE，消毒鋪巾，局麻成功后在患者右股動脈處置管，引入導管，通過顯影劑明確出血部位及子宮動脈走向，靶動脈內注入栓塞劑，觀察造影變化，造影顯示出血停止后將導管拔出，進行加壓包扎止血治療。對照組采用子宮切除術，根據患者出血的嚴重程度和出血部位不同，決定患者是采取全子宮切除術還是子宮次全切除術。20例患者中4例行子宮次全切除術，其余16例行全子宮切除術。

1.3 觀察指標①比較2組患者的平均手術時間、平均術后首次下床活動時間、平均住院時間及產后平均出血量；②比較2組患者的臨床療效：總有效率為顯效率與有效率之和，顯效：治療后患者陰道出血的情況明顯減少或停止；有效：治療后患者陰道出血的情況有所減少，但是仍有出血的癥狀；無效：治療后患者陰道出血的情況沒有停止[4]；③比較2組患者術后發熱、切口疼痛等并發癥的總發生率；④比較2組患者治療前后平均動脈壓、平均心率和平均血紅蛋白(3 d后)的變化。

2 結 果

2.1 平均手術時間等觀察指標比較栓塞組的平均手術時間、平均術后首次下床活動時間、平均住院時間均短于對照組(P<0.05)，栓塞組的平均出血量少于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 臨床療效比較2組患者均全部有效止血，總有效率均為100%，但栓塞組顯效率[30例(96.8%)]高于對照組[15例(75.0%)]，差異有統計學意義(P<0.05)。栓塞組有效1例(3.2%)，對照組有效5例(25.0%)，差異無統計學意義(P>0.05)；2組術后未即刻顯效的6例患者經止血輸血等對癥治療后均明顯好轉。

表1 入組難治性產后出血患者平均手術時間等觀察指標比較

2.3 并發癥總發生率比較2組術后有患者出現發熱和切口疼痛的并發癥，均無其他嚴重并發癥發生。栓塞組出現3例(4.8%)并發癥，其中發熱2例，切口疼痛1例；對照組出現4例(20.0%)并發癥，其中發熱2例，切口疼痛2例。栓塞組并發癥總發生率低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 治療前后平均動脈壓、平均心率和平均血紅蛋白的比較2組患者治療后平均動脈壓、平均心率和平均血紅蛋白較治療前均有好轉(P<0.05)；治療后栓塞組的平均動脈壓、平均心率和平均血紅蛋白均好于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 入組難治性產后出血患者治療前后平均動脈壓、平均心率和平均血紅蛋白的比較

3 討 論

隨著國家生育政策的逐步放開，產后出血(postpartum hemorrhage, PPH )的發生有上升趨勢。患者若PPH不能得到有效控制，出現難治性產后岀血則會致死率更高，危害性更大。本研究中所有難治性產后岀血患者經過UAE和子宮切除治療處理后，出血明顯好轉，未有死亡，病情恢復順利。

由于UAE具有創傷小、術后恢復快及對器官損傷小等眾多優點，被認定為治療難治性產后出血的眾多措施中的首選。美國婦產科學會在指南中推薦，應在患者血流動力學穩定、有持續性緩慢出血且于較小侵入性治療失敗時，及時采用UAE治療[5]。多項研究表明，各種因素引起的PPH均可采用UAE治療，可以取得很好的止血效果[6-10]。與子宮切除術相比，UAE還可以使手術時間更短、出血更少、術后首次下床活動及住院時間更短。雖然本研究中栓塞組與對照組總并發癥發生率無明顯差異，但是栓塞組的總并發癥發生率低于對照組，因此UAE治療應該可以降低并發癥的發生。

目前許多醫院都能開展UAE治療，但是UAE治療的水平參次不齊，治療效果也不一樣。在行UAE治療過程中，操作人員必須嚴格把握好栓塞的時機，正確評估病情，熟練操作，精準插管及合理選擇栓塞劑，這都可以有效減少栓塞并發癥的發生，取得更好的治療效果。有研究發現合理規范化的操作可顯著降低栓塞對患者月經和受孕率的影響[11];選擇可吸收的栓塞劑對生育力能起到更好的保護作用[12];對于再發出血的患者,可考慮選用長效栓塞劑進行栓塞,這樣可以達到更好的止血效果[13]。由于本院開展UAE治療時間較早，技術人員操作嫻熟，栓塞時機把握恰當，因此本研究中栓塞組的31例患者行UAE治療后均成功止血，治療效果滿意，無一例再行子宮切除，成功保留了子宮。

本研究存在一定的不足：雖然國家出臺政策鼓勵生育，PPH的發病率有上升趨勢，但是隨著醫療技術的不斷提高及對PPH認識的不斷深入，難治性產后出血患者的數量增多不明顯，尤其需要行子宮切除的患者更加有限，導致本次研究各組樣本量偏少，尤其對照組的樣本量更少。

本研究發現栓塞組的手術時間、術后首次下床活動時間及住院時間均短于對照組，出血量少于對照組，止血顯效率明顯高于對照組，2組患者治療后平均動脈壓、平均心率和平均血紅蛋白(3 d后)較治療前均有好轉，治療后栓塞組的平均動脈壓、平均心率和平均血紅蛋白(3 d后)均好于對照組。由此可見UAE治療難治性產后出血患者，可縮短手術時間、術后首次下床活動時間及住院時間，出血量少，可以有效止血，顯效快，治療效果好，值得推廣。