單側雙通道內鏡與椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床分析

王 彬，何 鵬，劉曉偉，武振方，許 斌

0 引 言

椎間盤鏡下髓核摘除術(microendoscopic discectomy，MED)由Foley和Smith[1]于1997年提出，該手術自誕生以來，以其創傷小，恢復時間快等優點受到臨床醫師的青睞，但由于該方法不同于開放手術，手術需要在工作套管中進行，因此對操作有較大的制約。單側雙通道脊柱內鏡手術(unilateral biportal endoscopic discectomy，UBED)由Kambin和Brager[2]于1986年提出，近年在韓國學者的改良下重新進入人們的視野，該術式兼具開放手術與微創手術的優點，在秉承微創的思想上又不失操作的靈活性，同時因手術設備易獲取、適應證廣泛等優勢逐漸得到發展與普及。本文目的是通過回顧性分析我院開展的椎間盤鏡手術及單側雙通道脊柱內鏡手術的腰椎間盤突出癥患者資料，比較兩種術式的臨床療效、安全性及學習曲線，為進一步推廣單側雙通道脊柱內鏡提供初步依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年1月至9月在我院接受治療的腰椎間盤突出癥患者100例。納入標準：①體格及影像學檢查確診為腰椎間盤突出癥；②經保守治療至少3個月未好轉；③單節段腰椎間盤突出；④術前腰腿痛視覺模擬評分大于4分；⑤手術由同一醫師完成。排除標準：①病變節段有結核、炎癥、腫瘤等病史；②病變節段有外傷史(骨折)、手術史；③病變節段合并鈣化、嚴重粘連、腰椎不穩、黃韌帶肥大等退行性改變；④存在馬尾神經綜合征；⑤合并嚴重內科(心腦血管、神經精神)疾病。按手術方式不同分為MED組和UBED組各50例。2組均由納入研究時間節點起由同一主刀醫師初次操作。術前告知患者可能存在的風險，所有患者均接受手術并簽署手術知情同意書。2組患者的性別、年齡、BMI、手術節段、癥狀持續時間等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 入組腰椎間盤突出癥患者的基本資料比較

1.2 手術方法患者在全麻或局麻聯合硬膜外麻醉下俯臥于手術床上，腹部懸空，術前C臂機定位明確手術責任間隙。①MED組：于目標椎間隙一側椎旁作2 cm長縱行切口，逐級插入擴張套管及工作套管后置入內窺鏡，再次透視確認手術間隙無誤后用咬骨鉗咬除上位椎板下緣及部分黃韌帶，牽開硬膜囊及神經根后顯露突出的椎間盤，切開纖維環取出變性的髓核組織后用雙極射頻行椎間盤纖維環及髓核成形術。探查椎管確認神經根壓迫完全解除后沖洗切口，觀察無活動性出血，內置負壓引流一根，傷口縫合。②UBED組：以責任間隙上位椎體下終板體表投影處做一橫線，以術側上下位椎弓根體表投影內側緣作一縱線，于交點頭尾1.5 cm處各做一長約1 cm左右的八字切口切開皮膚，分別在切口處自多裂肌間隙置入逐級擴張套管并建立工作通道及觀察通道，保持操作通道處切口順利出水。再次透視確認手術間隙無誤后咬除上位椎板下緣及下位椎板上緣皮質骨，切除硬脊膜表面黃韌帶，將神經根及硬膜囊推向對側后使用髓核鉗取出突出的髓核組織使神經根徹底減壓，探查神經根活動度良好，走形通暢，觀察確認無活動性出血后于傷口內放置常壓引流管一根，然后關閉縫合切口。

1.3 術后處理術后第1天常規拔出引流管常規送細菌學培養，并開始下肢直腿抬高等下肢功能訓練。術后第2天可佩帶支具坐起或下床活動。

1.4 評價指標統計患者術前、術后1周、術后3個月、術后6個月及術后12個月的腰背部及下肢視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評分和Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)，改良的Macnab標準評價臨床療效；統計患者術前、術后1 d C反應蛋白、手術時間、術中出血量、術后引流量、術中轉為開放手術例數、并發癥發生率及住院時間，評價手術侵襲性、安全性和術后恢復情況。比較兩種術式學習曲線。

2 結 果

2.1 患者圍術期與隨訪結果2組患者均完成隨訪，UBED組術后1 d 的VAS腰背痛評分低于MED組(P<0.05)，其余隨訪時間差異無統計學意義(P>0.05)；UBED組手術時間長于MED組(P<0.05)，住院時間短于MED組(P<0.05)，術后引流量多于MED組(P<0.05)，手術前后C反應蛋白改變量高于MED組(P<0.05)，2組間術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，其中UBED組有1例硬脊膜撕裂、1例神經根損傷，MED組有2例硬脊膜撕裂、1例神經根損傷，硬脊膜撕裂患者術中及時縫補，術后給予神經營養藥物與甘露醇治療，神經根損傷致術后出現一過性下肢麻木癥狀者囑臥床休息及下肢功能鍛煉；MED組有5例術中轉為開放手術,UBED組有1例因硬脊膜撕裂轉為開放手術，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 入組腰椎間盤突出癥患者臨床療效比較

2.2 手術學習曲線的比較UBED組在手術例數為14例時達到該組手術時間中位數，MED組在手術例數為23例時達到該組手術時間中位數，UBED技術學習難度低于MED技術，見圖1。

圖1 腰椎間盤突出癥兩種手術方式學習曲線的比較

3 討 論

腰椎間盤突出癥是最常見的脊柱疾病之一，以40歲左右患者發病率最高[3]，常表現為腰背痛及下肢放射痛，嚴重時可引起馬尾神經癥狀[4]。臨床上對于腰椎間盤突出癥的治療方式經歷了由開放式手術到微創手術的過渡。自Caspm[5]于1977年報道微創內鏡手術以來，歷經40余年的發展，誕生了囊括以空氣或水為介質的多種手術方式，其中MED以術中出血少、創傷小、并發癥發生率低等優勢受到廣泛推廣，與此同時，MED也存在以下缺點：①適應證少，僅包括部分類型的腰椎間盤突出癥與腰椎管狹窄癥，對于有嚴重鈣化、粘連或椎間盤術后復發患者，手術難度較大，一般為相對禁忌證；②由于手術器械需要穿過工作套管，因而操作空間狹窄；③靜脈叢出血難以控制，破裂的小血管回縮后脫離視野，出血導致手術視野模糊影響操作[6-9]。

UBED通過在患者單側構建兩個工作通道，一個通道置入關節鏡提供視野，另一個通道置入常規脊柱外科手術器械進行操作，這種揚長避短的方式巧妙地解決了開放手術與MED面臨的窘境。UBED以微創的方式降低了開放手術對小關節、韌帶和肌肉等椎旁組織的創傷，減少了對脊柱生物力學穩定性的破壞；而相比于MED手術，UBED擁有如下優勢：①更廣闊的視野與操作空間；②連續的鹽水沖洗，維持了手術視野的清晰；③手術器械與關節鏡均為常規設備，節省了成本；④由于UBED的操作方式與開放手術類似，因此對于有開放手術經驗的醫師，學習難度低、周期短；⑤適應證廣泛，UBED不僅局限于腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄的治療，在鄰椎病、輕度腰椎滑脫癥(Ⅰ°～Ⅱ°)、硬膜外脂肪瘤、硬膜外膿腫等疾病的治療上也有不錯的療效[10-14]。

本研究顯示，與MED相比，UBED在治療腰椎間盤突出癥的術后1 d腰背痛VAS評分更低，住院時間更短，這說明UBED技術的短期療效優于MED。UBED手術前后C反應蛋白改變量更高，造成這種結果的原因可能是：①UBED技術雖然為微創手術，但由于構造了兩處工作通道，因此創傷更大；②UBED技術的手術時間比MED組更久，對組織的影響更大；③雖然UBED的操作不受限于套管從而擁有更大的操作空間和靈活性，但由于手術器械在多裂肌與腰最長肌間隙活動，因此對肌肉的侵襲程度更高，但從長期隨訪來看，兩者并未出現顯著差異。UBED術后引流量高于MED組，這與UBED技術采用連續的有壓鹽溶液沖洗相關，部分溶液可能進入肌間隙或筋膜間隙。UBED與MED在并發癥發生率方面無顯著差異，均有較高的安全性，但MED一旦出現硬脊膜撕裂、神經根損傷或較多出血，即需轉為開放式手術進行修補、止血，而UBED仍可繼續在鏡下操作[15-17]。此外，通過本研究顯示，對于有開放手術經驗的醫師來說，從初學到熟練掌握，UBED所需要的手術例數(12例)約為MED(20例)的一半，因而UBED具有更短的學習周期。

UBED技術能夠歷久彌新，源于其擁有的諸多優點，但由于單通道的迅猛發展后逐漸被人遺忘，后被韓國學者改進創新后在近年來才重新受到國內醫師的重視及推廣，我科自2019年底開始開展此項技術以來，發現術中仍有許多難點與不足值得注意和改進：①在建立工作通道時為避免定位錯誤，因此在術前使用C臂機定位之外，仍需使用定位器在椎板下緣進行透視確認。②由于椎體小關節突附近小動脈叢較為豐富，因此在鈍性分離的時候容易引起出血導致視野模糊，為保證手術過程中有較為清晰的視野和后續手術的安全性，術中出血時可采用等離子射頻刀頭、止血材料填塞等方法。③由于UBED需要連續沖洗以保障視野的清晰，因此所用鹽溶液的壓力必須控制在25～30 mmHg,壓力過低會導致視野模糊，壓力過高則會導致顱內壓升高，使得患者在麻醉蘇醒后出現頭痛等癥狀；此外，應盡量選擇重力引導下的鹽溶液沖洗而非輸液泵，這是因為在使用輸液泵時，若溶液流出受阻，持續輸注的鹽溶液會升高壓力，而重力引導下溶液流出受阻時水流會停止流動。④對于UBED在處理椎間盤時需切除上下位椎體的部分椎板，切除過多可能要成腰椎不穩及反復腰背部疼痛，為預防類似并發癥的發生，我們的手術經驗體會是盡可能減少對關節突關節的處理，我們基本僅處理上位的部分椎板，下位的椎板盡可能保留，以破黃的方式進入硬膜表面，這樣損傷更小。⑤硬脊膜撕裂是這一方法最容易發生的并發癥，在學習早期，主要原因是由于術者不適應內鏡呈現的二維平面，主要在于破黃及摘除黃韌帶時容易損傷，因而在這一過程中需要謹慎操作，仔細分離硬脊膜與黃韌帶，且盡量沿神經根的走行去除黃韌帶。此外應慎用磨鉆避免硬脊膜周圍纖維帶與血管束纏繞在磨鉆頸部發生撕裂。

綜上所述，在治療腰椎間盤突出癥時，對患者而言，UBED與MED有相似的手術療效有安全性，UBED的優點在于有更快的恢復速度，缺點在于手術侵襲性大于MED；對于臨床醫師而言，UBED的學習難度低，學習周期短，因此UBED可以作為MED技術的可行替代。